毕节市2011年新型农村合作医疗工作实施方案
建立新型农村合作医疗制度是党中央、国务院为解决“三农”问题作出的一项重要决策，是深入贯彻落实科学发展观、构建社会主义和谐社会，促进城乡和谐发展的重要举措。为了全面推进新型农村合作医疗制度建设，卓有成效地做好我市新型农村合作医疗工作，根据卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药管理局等部门《关于巩固和完善新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）及省、地有关文件精神，制定本方案。
一、指导思想及目标
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，全面推进新型农村合作医疗制度建设，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不断探索创新，逐步完善实施方案，形成组织协调机制、资金筹措机制、监督约束机制，规范系统的运行管理机制，以建立大病统筹为主的互助共济制度。重点解决农民因患大病致贫返贫问题，帮助农民抵御疾病带来的医疗费用风险，使全市农民逐步享有与我市社会经济发展水平相适应的基本医疗保障。
二、参合对象
（一）农村户口常住农民。
（二）城镇因城市建设需要，土地被征用后的村改社区城镇居民。
（三）长期居住在农村的城镇居民，可自愿选择参加新型农村合作医疗或城镇居民医疗保险。
（四）外地到我市务工半年以上的农民，可自愿选择参加新农合或城镇居民医疗保险。（长期外出务工的农民可参加务工所在地的新农合及其他医疗保险，按当地的政策方案执行。）
（五）符合以上条件即将分娩或预产期在2011年的孕妇在筹资期间可为未出生的婴儿缴纳2011年参合金。
三、实施原则
（一）坚持政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体、政府和社会多方面筹资的原则。
（二）坚持以收定支、收支平衡、略有结余、保障适度、科学管理、定期审计和适时监督的原则。
（三）坚持以住院大额医疗费用补助为主，门诊统筹为辅，兼顾受益面的原则。
（四）坚持市办市管，全市统筹的原则。
四、组织管理及职责
（一）市级新型农村合作医疗管理组织职责
1.市新型农村合作医疗管理委员会负责全市新型农村合作医疗的组织、协调、管理和督促实施工作。
主要职责：
（1）负责新型农村合作医疗实施方案、管理办法、年度计划等的审定、修改、组织实施和检查督促；
（2）负责新型农村合作医疗资金的筹集、管理和预决算的审定；
（3）定期召开会议听取新型农村合作医疗工作情况汇报，研究解决新型农村合作医疗运行中存在的问题；
（4）组织经验交流、工作研讨、考核奖惩等。 2.市新型农村合作医疗管理中心（以下简称市合管中心），在市合管委及市卫生和食品药品监督管理局的领导下开展工作，其主要职责：
（1）制定（修定）本市合作医疗实施细则、管理章程、发展规划与实施计划；
（2）在市合管委的领导下组织收取农民缴纳的合作医疗资金; （3）发放和管理合作医疗证；
（4）收集和整理合作医疗信息，填写和上报统计报表； （5）编制资金预结算材料，审核报销医药费用，定期公布合作医疗资金收取、使用情况；
（6）开展宣传、动员、人员培训、督促检查以及选定合作医疗定点服务机构；
（7）定期向市合管委汇报工作；
（8）按照《定点医疗机构管理办法》审批定点医疗机构。
（二）乡级新型农村合作医疗管理组织职责
1.镇乡办事处新型农村合作医疗管理委员会（以下简称镇乡办事处合管委）。负责本镇乡办事处的政策宣传、动员及筹集新型农村合作医疗资金等，确保按上级精神完成农民参合的任务。
主要职责：
（1）认真组织辖区有关单位及各村委会向群众宣传新型农村合作医疗的政策和有关制度等；
（2）严格按照规定指标完成新型农村合作医疗参合金收缴；
（3）向市合管委汇报新型农村合作医疗工作情况； （4）监督、指导和管理辖区新型农村合作医疗工作；完成市合管委安排的其他工作。 2.镇乡办事处新型农村合作医疗管理办公室（以下简称镇乡办事处合医办），全面负责本镇乡办事处的新型农村合作医疗工作。
主要职责：
（1）负责镇乡办事处新型农村合作医疗宣传工作，动员农户积极参加合作医疗；
（2）负责协助收缴辖区内新型农村合作医疗参合金； （3）负责登记、收集参合人员信息并录入新农合信息系统、发放《新型农村合作医疗证》、组织实施新型农村合作医疗信息网络建设、参合人员的住院审核、转诊审批、医药费用补偿及到市合管中心报销等工作；
（4）定期向镇乡办事处合管委和市合管中心汇报工作情况，并公布新型农村合作医疗资金筹集和使用情况；
（5）负责对镇乡办事处卫生院和村级定点卫生室新农合工作的监督和指导；
（6）完成镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会和市新型农村合作医疗管理中心安排的其他工作。
（三）村级新型农村合作医疗管理组织职责
村合管小组在镇乡办事处合管委的领导下，负责本村新型农村合作医疗的宣传、动员、人员登记、收取参合金等工作；负责本村新型农村合作医疗工作的具体实施，监督本村参合人员的就医行为，在村务公开中定期公布新型农村合作医疗资金补助情况。
（四）新型农村合作医疗监督组织职责
市、乡两级新型农村合作医疗工作监督领导小组，负责对新型农村合作医疗管理机构进行经常性监督。
五、参合者的权利和义务
（一）参合者的权利
1.享有获得规定范围内的医药费用补偿的权利； 2.享有对合作医疗的知情、建议、选择和监督等权利；
（二）参合者的义务
1.遵守合作医疗管理机构和定点服务机构的有关规章制度；
2.履行规定标准的缴费义务；
3.协助宣传和动员家庭成员及村民参加合作医疗； 4.协助选举农民代表参加合作医疗监督委员会。
六、资金的筹集与管理
（一）资金筹集
1.新型农村合作医疗制度实行政府资助和个人缴费相结合的筹资原则。2011年度中央、省、地、市四级财政对参加新型农村合作医疗的农民每人配套120元，其中，中央财政60元，省级财政47元、地、市财政13元。农民以户为单位参加新型农村合作医疗，家庭成员每人每年缴纳30元的参合金。农民个人缴纳和专项补助合计每人150元，列入专户统筹。市财政补助资金纳入财政预算，每年按农民实际参合人数由财政局负责按时足额划拨。
2.参合金的收缴程序。各镇乡办事处合管委按照市合管委要求，全面负责农民参合金的筹集工作。农民要以户为单位按家庭实有人数将次年的参合金按规定时限自愿交到村合管小组，村合管小组统一上交到镇乡办事处合管办，可采取开办新农合农民筹资征收服务厅、服务点定时定点交纳或逐户上门收取，也可委托镇乡财政所等机构代收，经村民代表大会同意由村民委员会代收，或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄账户或结算账户进行收缴等方式。逐步将上门收缴变为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。不论采取何种方式都必须出具省财政厅统一印制的专用票据，并及时足额将筹集资金（含利息）上缴到新农合专户。农村“五保户”，二女结扎户、独生子女户为特殊群体，由镇乡办事处组织社事办、计生办、合医办进行统计，核实无误后，提供名单给市民政局、市计生局，由市民政局和市计生局代缴参合金，市民政局和市计生局复核后，将代缴的参合金拨付给各镇乡办事处，再由各镇乡办事处存入新农合专户。各镇乡办事处必须于2010年12月20日前将所有参合金及时汇付到市合管中心资金收入专户。
（二）资金管理
1.新型农村合作医疗资金必须全部收缴到市新型农村合作医疗资金专户，实行收支专户管理、专人负责、专款专用；任何单位或个人不得扣留、截留和挪用，严禁擅自借支、预支。
2.市合管中心保证资金收支日清月结，做到收有凭、支有据，帐、表、凭证齐全，按时装订成册归档。
3.市、乡两级新农合管理经办机构的工作经费纳入市财政预算，确保工作开展的需要，严禁从新农合基金中列支工作经费。
4.市合管中心定期向市合管委提交资金使用报告。新型农村合作医疗专项资金接受市、乡两级新型农村合作医疗监督委员会的监督和审计部门的定期审计，并公布审计结果。
七、资金的分配与使用
新型农村合作医疗资金分为三个部分：
（一）门诊统筹资金（占筹资总额的25%）：主要用于参合农民普通门诊费用、慢性病、重大疾病门诊费用的补助。
（二）大病统筹补助资金：主要用于参合人员住院医药费用的补助。
（三）风险资金：占总基金的10%，交省卫生厅代管。
八、新型农村合作医疗参合人员的就医和补助 以住院医疗费用补助为主，实行住院统筹+门诊统筹+慢性病门诊统筹模式。
（一）参合人员就医
1.参合人员必须持《新型农村合作医疗证》在全市合作医疗定点医疗机构就医。
2.参合人员门诊就诊的费用实行门诊统筹，依照《毕节市2011年门诊统筹补偿实施方案》执行。
3.参合人员确因病情需要住院治疗，可持《毕节市新型农村合作医疗证》、户口薄或身份证直接到市所辖区域内定点医疗机构住院治疗，需在省级及省外医院治疗的应先到市合管中心登记备案或电话告知。
4.外出打工的参合家庭成员生病需住院的，必须在当地县级以上卫生行政部门批准注册的医疗机构住院治疗，并在入院后电话及时告知市合管中心进行登记。
（二）定点医疗机构的确定
1.市合管中心在市合管委及市卫生和食品药品监督管理局的领导下，按照《毕节市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，对定点医疗机构实行动态管理，一年一审核、一评估。
2.市合管中心应本着科学规划、合理布局的原则，根据《毕节市新农合定点医疗机构管理办法》规定，在市（县）级及以上卫生行政部门取得《医疗机构执业许可证》注册的医疗机构中，通过自愿申请，遴选定点医疗机构，以满足参合患者就医的需要。
3.鼓励开展中医中药治疗。定点医疗机构的中医科室在收治参合住院患者过程中使用的中药饮片和中医适宜技术的诊疗项目，全部纳入报销范围，并在原有报销比例的基础上提高5%进行报销。
（三）补助范围
1.符合2009年《国家基本药物目录》（基层部分）的规定。定点医疗机构使用目录外用药费用比例，镇乡及以下的定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过15%，省市级协议医疗机构（或三级医院）不得超过25%。
2.符合《毕节市新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》（修订）的规定。
（四）补助比例及相关规定
1.门诊补助费用：按《毕节市2011年新型农村合作医疗门诊统筹方案》的规定予以补偿。
2.住院医药费用补助比例。
（1）在乡级定点医疗机构住院医疗费用补助：每人每次设起付线为30元，超过起付线符合补助范围的费用，按70%的比例予以补助。
（2）在市级定点医疗机构住院医药费用补助：每人每次设起付线为100元，超过起付线符合补助范围的费用，按60%的比例予以补助。
（3）在地级定点医疗机构住院医药费用补助：每人每次设起付线为300元，超过起付线符合补助范围的费用，按50%的比例予以补助。
（4）省级及省外县级以上卫生行政部门批准注册的医疗机构住院医药费用补助：每人每次设起付线为400元，超过起付线符合补助范围的费用，按40%的比例予以补助。
（5）在毕节地区范围内其他县的县、乡两级定点医疗机构住院产生的医药费用参照在毕节市的市、乡两级定点医疗机构补偿比例执行。
（6）大病补偿：为提高参合患者的受益程度，对参合人员患大病的实施大病补偿（大病是指医治花费较大且在一段时间内影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，是造成“因病致贫”、“因病返贫”主要原因）。该类患者单次住院发生的医药费用，经住院补偿后，其自付部份医药费用超过5000元（含5000元）的实行大病补偿，大病补偿按其发生医药费用总金额减去已报销金额的余额，剔出不可报销范围后的20%予以补偿，一年内参合患者的医药费用补偿封顶线为50000元（其中住院封顶线为20000元，大病补偿封顶线为30000元，即参合患者在本参合年度内，住院补偿、大病补偿、慢性病的门诊统筹补偿，累计不得超过50000元），住院补偿达20000元封顶后，继续发生的医疗费用按20%的比例予以大病补偿，直至达到封顶线30000元为止。
（7）保底补偿：在县（市、区、特区）外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，应实行保底补偿。实际补偿比例应不低于20%。即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。
3.确因贫困无力支付自付费用的参合患者，可向民政部门申请按我市医疗救助制度的有关规定执行。
4.住院分娩补偿：凡在市级医疗保健机构或镇乡卫生院住院平产分娩的，在实施“降消”项目补助后，新农合给予一次性补助300元。对病理性的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后42天（含第42天）内因疾病住院（含出院时间超过42天）而发生的医药费用按住院补偿的规定给予补偿。
5.为了积极配合计生部门做好卫计整合的相关工作，充分发挥利益导向作用，推动我市人口计生工作的深入开展，对农村办理了《独生子女父母光荣证》的家庭和只生育两个女孩后办理了绝育手术的家庭成员，门诊就诊和起付线的设置与普通群众同等对待。独生子女家庭成员、二女绝育户家庭成员生病住院所产生的医药费用及计划生育手术并发症（由计生部门出具相关证明）住院产生的医药费用的补助在普通群众补偿比例的基础上提高10%的比例予以报销（在乡级的80%，在县（市）级的70%，在地级的60%、省级及省外的50%）。
6.农村五保供养人员生病需住院的，由镇乡办事处合管办具体代其办理入院手续，原则上首选乡级定点医院，必要时需经批准方可选县（市）级定点医院，其在定点医疗机构住院产生的医疗费不设起付线，报销比例为80%，其余部分原则上由本人自己负担，确有实际困难无力负担的，由镇乡办事处社会事务办专题向同级政府报告，协调相关部门酌情予以解决。
7.癌症病人、精神病人住院费用在同级补偿比例的基础上提高5%予以补偿。
8.以下慢性病种及大病的门诊治疗费用按《毕节市新型农村合作医疗门诊统筹方案》执行：（1）慢性病：高血压Ⅱ期、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效型糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮；（2）大病：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、器官移植抗排治疗等。资金从门诊统筹基金中支出。具体补偿程序详见《毕节市新农合门诊统筹方案》。县、乡两级医疗机构必须利用新农合网络系统开展慢性病门诊统筹补偿工作，实行现场垫付。
9.儿童重大疾病（儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄）按《毕节市提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》执行。血友病的门诊费用，按同级住院报销比例执行。
10.意外伤害补偿：参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害而发生的医药费用，明确有他方责任的，不纳入报销。若无他方责任，则应纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。对于发生意外伤害的医药费用，参合农民能够提供可靠证据证明无他方责任的，原则上比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害，其医药费用比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上，公示后无异议、无举报、或调查确认后，方可拨付补偿金。
11.参合农民患肺结核，在结核病定点医疗机构住院治疗的，其住院费用按新农合的有关规定进行支付。在非结核病定点医疗机构住院治疗肺结核病产生的住院费用（除危重病人抢救费用），新农合基金不予报销（注 结核病定点医疗机构为：市人民医院、地区医院、地区中医院、市疾控中心结防科）。
12.对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新型农村合作医疗规定给予补偿。
（五）补助程序
1.为方便群众，新型农村合作医疗资金的补助部分在本市辖区内的地、市、乡三级定点医疗机构住院实行垫付制补偿，定点医疗机构通过新农合网络系统与合管中心结报。慢性病、重大疾病在定点医疗机构就诊的，由定点医疗机构垫付补偿，然后由垫付医疗机构到合管中心核报，在未实行垫付的地级以上医疗机构就诊的由市合管中心服务大厅核报。
2.参合人员在镇乡办事处（乡、村）两级定点医疗机构门诊就诊，按门诊统筹方案执行。
3.参合人员入院后，定点医疗机构对患者治疗费用如实录入新农合信息网络系统，出院后完善有关手续确定无误后，按照新型农村合作医疗住院补助比例对患者进行现场补助，经双方签字后按要求完成有关表、证的填写和登记。定点医疗机构垫付的补助部分由报帐员在规定的时限内到市合管中心办理报销手续，并提交每例患者的住院病历、发票、处方、医疗证复印件、户口复印件等材料（乡级定点医疗机构须到乡级合医办初审后再报合管中心）。村级定点医疗机构拟报的门诊统筹补偿资金，由镇乡办事处合医办、卫生院对报账资料进行初审并归档保存报账资料，然后统一按月到合管中心核报。
4.对经批准到省级医院或省外住院的参合人员，必须在出院返回后15日内凭住院有效发票、费用清单、病历复印件和《新型农村合作医疗证》到市合管中心审核报销。外出务工的参合农民在上年度参合有效时限内产生的医药费用结报原则上不得超过次年的3月份，若因特殊原因超过时限的，须经当地村委会、合医办核实后，出具证明，方可办理。
九、保障措施
（一）提高思想认识。建立新型农村合作医疗制度是促进农村卫生改革与发展的重要举措，是促进农村经济发展和社会稳定的大事。各镇乡办事处和有关部门要从实践“三个代表”重要思想、落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的高度，充分认识建立新型农村合作医疗制度的重要性和必要性，精心组织，全力以赴，认真抓好落实。市委、市政府将把这项工作纳入各镇乡办事处和有关部门年度考核的重要内容。
（二）建全管理组织。在市合管委的统一领导下，各镇乡办事处必须健全合医办的功能，加强合医办的组织管理，并督促所辖各村成立合管小组，切实加强对新型农村合作医疗的组织领导和管理工作；市合管委成员单位要严格履行部门职责，积极参与实施，确保全市新型农村合作医疗宣传动员、资金筹集等工作有序开展。新型农村合作医疗工作实行一把手负总责，分管领导具体抓，市、乡、村层层签订目标责任书，一级抓一级，层层抓落实。
（三）落实工作经费。市合管中心及镇乡办事处合医工作经费纳入市财政预算，根据毕节地区新型农村合作医疗工作领导小组下发的《关于做好2009年新型农村合作医疗工作的通知》（毕地新农合〔2009〕1号）文件精神,按照实际参合人数每人不低于1元安排工作经费，保证按需投入，确保新型农村合作医疗日常工作的顺利开展。
（四）制定和完善管理办法。市合管中心要按照市实施方案的原则要求，结合实际建立和完善新型农村合作医疗各项管理办法、操作程序及实施细则，并制定一套完整、有效的管理制度（包括注册登记、就诊转诊、资金管理、审计监督等），确保新型农村合作医疗工作的有序开展。
（五）加强各级各类医疗机构的管理。工商、公安、物价等部门积极配合卫生部门，全面整顿市内医药市场秩序，打击非法行医，规范服务价格、净化医药市场。市卫生和食品药品监督管理局要加强对市、乡、村医疗机构的管理，制定各种医疗和服务规范。同时，进一步深化卫生人事制度改革，引入市场竞争机制，提高医疗技术水平和服务质量，为全市新型农村合作医疗参合人员提供有效的医疗服务和健康保障。
（六）全方位开展宣传动员。宣传动员是新型农村合作医疗实施得好与坏的关键。宣传、文广、团委、妇联、卫生等相关部门要充分发挥各自的优势，以通俗、易懂、直观的方式向群众宣传新型农村合作医疗的相关知识。各镇乡办事处、各级医疗卫生单位、各村委会要采取进村入户宣传、组织上街咨询、召开村民大会等形式，深入开展新型农村合作医疗的动员活动，使新型农村合作医疗制度的重要意义和具体做法家喻户晓、人人皆知。市、乡、村三级新型农村合作医疗管理组织，要逐级加强对有关工作人员新型农村合作医疗知识的培训，确保工作按规定和要求顺利开展。
（七）逐级筹集资金。各镇乡办事处合管委要严格按照规定，采取有力措施，多种方式，确保农民参合金收缴任务的完成，并在规定的时限内上交市合管中心专户；市财政局要保证市级新型农村合作医疗补助资金足额划拨，确保新型农村合作医疗按期运行。鼓励企事业单位、社会各界为特困群众筹资或捐赠。
（八）加强合作医疗资金及定点医疗机构的管理。市合管中心严格按新型农村合作医疗资金补助的审核和报销程序，在保证参合农民能及时得到救治的基础上，坚决杜绝弄虚作假、搭车开药、擅自提高药品和服务价格、虚列帐目等违纪违规损害农民利益的行为发生。要定期向市合管委和市新型农村合作医疗工作监督领导小组汇报资金使用情况，定期向社会公布资金收支情况。审计部门要加强对新型农村合作医疗资金使用情况进行审计，并公布审计结果。
（九）加强社会民主监督。市、乡两级应及时调整新型农村合作医疗工作监督领导小组，要对农村新型合作医疗运行过程中的各个环节进行经常性监督，各级新型农村合作医疗管理组织要建立村民代表大会制，定期召开村民代表大会，听取村民代表对新型农村合作医疗工作的意见和建议。市合管中心对定点医疗机构要进行定期考核评价，定时向社会公布医疗基金的收支情况及农村居民受益情况。
（十）开展工作督导与效果评价。市合管中心对各镇乡办事处新型农村合作医疗实施情况进行经常性监督指导，配合新型农村合作医疗工作监督领导小组及时查处和解决存在的问题。在新型农村合作医疗实施过程中组织进行效果评价，及时科学地完善新型农村合作医疗有关管理办法。
毕节市2011年新型农村合作医疗筹资方案
根据毕节地区新农合领导小组《关于做好2011年度新型农村合作医疗筹资工作的通知》【毕地新农合（2010）2号】文件及全区2011年新农合筹资视频会议的安排部署，结合我市新型农村合作医疗工作（以下简称“新农合”）实际，制定本方案。
一、目的意义
筹集新农合资金的目的是建立可持续发展的以住院疾病统筹为主，兼顾门诊统筹的互助共救济的合作医疗保障制度，使广大农民群众就医能按规定得到补偿，从而减轻农民医疗费用负担，缓解农民因病致贫，因病返贫问题，切实保障农民的健康权益，提高农民的健康水平。
二、筹资原则与标准
（一）筹资原则：以市为单位统筹，由市人民政府组织、引导和支持，农民自愿参加，多方筹资，专款专用。实行农民个人缴费，集体经济组织扶持，政府补助和社会资助相结合的筹资办法，农民以户为单位，全员参加合作医疗。农民个人缴纳的资金和各级财政匹配补助的资金全部存入市财政的新农合专户。
（二）筹资标准：2011年新农合农民个人筹资标准为每人缴纳30元，以户为单位全员参加。农村“五保户”、独生子女户、二女结扎户为特殊群体，在核实无误后，由民政部门和计生部门代缴参合金。2011年各级政府专项补助资金共计每人120元，其中，中央财政补助60元/人/年，省级财政补助47元/人/年，地、市两级财政补助13元/人/年，个人缴纳和专项补助共计150元/人/年。
三、筹资对象
（一）农村常住户口的农民。
（二）城镇因城市建设需要，土地被征用后的村改社区居民。
长期居住在农村的居民可自愿选择参加新农合或城镇居民医保。
（三）外地到我市务工半年以上的农民，可自愿选择参加新农合或城镇居民医保。
（四）孕妇在筹资期内可为未出生的婴儿缴纳参合金。
四、筹资目标
2011年参合率纳入政府目标考核主要内容，各镇乡办事处要高度重视，加强宣传，制定切实可行的措施确保2011年全市参合人数在2010年基础上稳中有升，参合率稳定达95%以上。
五、筹资方式
（一）农民个人缴费：遵循农民自愿选择的原则。可采取农民定时定点交纳，委托镇乡财政所等机构代收，经村民代表大会同意由村民委员会代收，或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步将上门收缴变为引导农民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。不论采取何种方式都必须出具由省财政厅统一印制的专用票据，并及时足额将筹集资金（含利息）上缴到新农合专户。
（二）农村“五保户”、独生子女户、二女结扎户由各镇乡办事处组织社事办、计生办、合医办进行统计，核实无误后上报市民政局、市计生局。由市民政局、计生局复核后将参合金拨付给各镇乡办事处，再由各镇乡办事处存入新农合专户。
（三）集体经济组织、社会团体等所筹集的资金由各镇(乡)人民政府统一组织收取并登记造册，存入新农合专户。
（四）各级财政专项补助资金按各自承担的比例直接划入新农合专户。
六、实施步骤
第一阶段：安排部署（2010年9月1日至9月30日） 组织召开全市新农合筹资工作会议及各镇乡办事处到市合管中心领取参合金专用票据及宣传资料。
第二阶段：收取参合金（2010年10月1日至11月30日）
各镇乡办事处组织人员进村入户，发放宣传资料，鼓励农民群众参加合作医疗。边收款开票，边登记造册，填证建档，录入信息，并在医疗证上加盖2011年度审验章。
第三阶段：信息上报（2010年12月1日至12月20日）
各镇乡完成参合农民缴费，登记造册，核对无误后，将基础信息录入新农合系统，确保2011年1月1日启动，参合农民就医报销。外出务工农民缴费时间可放宽到2011年2月20日（春节前后），3月5日前上报资金申请表。
七、工作要求
筹资工作事关农民切身利益，政策性强，任务艰巨，各级各部门要从执政为民，情系民生的高度出发，进一步提高认识、将筹资工作纳入“双评双考双挂钩”考核内容，强化责任、扎实工作、狠抓落实、确保完成预期目标。一是镇乡办事处党政“一把手”作为筹资工作的第一责任人，要负责本辖区筹资工作的组织领导，明确一名分管领导具体抓落实，制定切实可行的措施，确保筹资工作按期完成。二是市卫生和食品药品监督管理局、市新农合管理中心要及时深入基层了解筹资工作开展情况。向市合管委领导汇报，采取有效措施解决筹资中的具体问题。三是新闻媒体要加大宣传报道力度，深入宣传报道，营造良好的舆论氛围。四是市委督查室，市政府督查室要将筹资落实情况纳入重点督查范围，对督查中发现的问题要督促有关单位限期整改并落实到位。五是实行筹资进度按周通报制度。从10月10日起,各镇乡办事处每周星期一将筹资进度通过政府通信网上报市卫生和食品药品监督管理局，再由市卫生和食品药品监督管理局统计后上报市委、市政府和地区合医办。
毕节市2011年新型农村合作医疗门诊统筹方案
根据卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药管理局等部门《关于巩固和完善新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号），结合我市实际，制定本方案。
一、基本原则
（一）实行市级封闭管理基金，镇乡办事处合医办具体实施的管理方式。
（二）门诊统筹补偿原则上在乡、村两级定点医疗机构开展，引导病人就近就医。
（三）按镇乡办事处实行“总额控制，超支不补”的原则，门诊统筹基金以年为单位结算。参合人员看门诊实行在个人缴费范围内全额补偿，超出个人缴费标准的按“比例补偿，封顶结算”的办法，逐级审核回补资金。
二、门诊统筹基金组成
新农合门诊统筹基金按年度筹资总额25%的比例提取（2011年个人可用于门诊统筹的资金为150*25%=37.5元），用于当年参合农民门诊费用的统筹补偿。当年结余的门诊统筹基金，转入住院统筹基金使用。
三、门诊统筹基金的用途及补偿范围
(一)用途：门诊统筹基金用于参合农民一般门诊费用补偿和慢性病、重大疾病门诊费用补偿。
（二）补偿范围：
1.药品费（限于新农合用药目录内的药品费用）； 2.治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸、拔罐等；
3.医技检查费用（限在镇乡卫生院）、B超、心电图、X线、化验等常规检查费用；
4.材料费（普通医用材料）。
5.指定的慢性病、特殊疾病门诊费用。
四、补偿待遇
（一）门诊统筹补偿不设起付线。
（二）门诊统筹补偿工作由定点的镇乡卫生院、村卫生室实施，实行垫付制补偿，镇乡卫生院、村卫生室以月为单位按规定到镇乡办事处合医办申请回补资金，镇乡办事处合医办以月为单位将乡村两级定点机构的门诊统筹补偿资料报市合管中心审核拨付。
（三）参合农民在年度内到定点的镇乡卫生院、村卫生室看普通门诊时，门诊医药费用在30元(含30元)范围内的，自己不支付费用，由定点的镇乡卫生院、村卫生室实行直接垫付补偿；若门诊费用累计超过30元时，超过部分在定点的村卫生室按50%比例补偿，单次补偿封顶为5元；在镇乡级定点医疗机构按40%的比例进行补偿，单次补偿封顶为8元。一年内每户参合农民的门诊补偿封顶累计不得超过家庭参合人员数×37.5元（如：5人参合，该户年度门诊统筹资金封顶线为5×37.5=187.5元）。
五、慢性病种和重大疾病的门诊统筹补偿
（一）慢性病种和重大疾病的确认：由参合患者到市合管中心服务大厅登记申请，再到指定的市级及以上医院进行慢性病种或重大疾病鉴定后，鉴定医院开据鉴定证明并附相关阳性指征的辅查报告单，患者持指定医院的鉴定证明到市合管中心服务大厅审核，审核合格后，办理核发门诊特殊疾病诊疗证。
（二）慢性病、重大疾病参合患者的门诊治疗费用在市、乡两级定点医疗机构实行垫付制，由定点医疗机构统一在新农合网络管理平台上结报，每季度到合管中心结报一次。结报时定点医疗机构须提供慢性病、重大疾病患者的门诊发票、门诊病历、慢性病资金划拨申报表，乡级定点医院须经镇乡办事处合医办初审。慢性病、重大疾病的门诊治疗费用报销不设起付线，统一按50%的比例执行报销，一年内报销封顶线为：慢性病1500元，重大疾病3000元（门诊封顶线与住院封顶线两项相加不能超过新农合实施方案规定的全年的封顶线）。 可列为新农合门诊统筹补偿的慢性病种包括：高血压Ⅱ期、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮。
（三）可列为新农合门诊统筹补偿的重大疾病病种包括：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、器官移植抗排治疗。
六、补偿办法及程序
（一）参合患者在本镇乡或本村定点医疗机构门诊就医发生的医药费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即予以补偿，定点医疗机构经办人员认真填写《门诊统筹补偿登记表》、合医证、经患者本人签字确认。镇乡办事处合医办必须按地区合医办的要求建立新农合计算机信息网络平台。
（二）乡、村两级定点医疗机构每月5日前将《门诊统筹补偿登记表》、门诊复式处方、审核联上报镇乡办事处合医办审核，镇乡合医办按照审核制度认真审核，并将各村每位参合人员的门诊补偿录入新农合信息系统，以村为单位建立村级台帐，遵循“总量控制”的原则，严格控制本镇乡办事处的门诊统筹补偿资金不透支。镇乡办事处合医办每月10日前将各村的台帐，补偿情况汇总上报市合管中心复审，通过复审后，市合管中心将按审核金额拨付到各镇乡办事处合医办，款到后镇乡办事处合医办须在一周内拨付到各定点医疗机构。
七、不属门诊统筹补偿范围
（一）在户籍所在地之外的定点医疗机构或本镇（乡）村内非定点医疗机构就诊所发生的门诊费用，乡（村）两级规定使用的药品之外的费用；
（二）《贵州省新农合基本药物目录》之外的药品费用；
（三）与疾病无关的检查费用和药品费用；
（四）经调查属舞弊行为的医疗费用；
（五）《毕节市新型农村合作医疗诊疗项目范围》规定的不予报销的范围。
八、监督管理
（一）严格实行定点医疗机构准入制度，市合管中心在市合管委、市卫生和食品药品监督管理局的领导下，指导镇乡办事处合医办对乡、村两级医疗机构进行资格认证的申报工作，实行合管中心审核备案制度。符合条件的确定为新农合定点医疗机构，村级卫生室原则上条件成熟一个确定一个，先试点后推行，鼓励所有定点医疗机构运用新农合网络技术为参合患者服务，并将此作为定点医疗机构准入的优先条件。
（二）定点医疗机构应按照医疗服务规范的要求，为患者提供服务，做到补偿登记、处方、新农合证记录和补偿台帐相符合，参合患者门诊就诊时应为其开据新农合复式处方，一联存档备查，一联上报镇乡办事处合医办审核，一联交病人。认真填写《门诊统筹补偿登记表》（一式贰份）及参合证由患者本人签字并按手印，一联存档，一联报镇乡办事处合医办留存。
（三）定点医疗机构要坚持“合理检查、合理用药、合理施治”的原则，引导参合农民合理就医，严禁开“大处方”，实行门诊处方平均费用管理制度，村级门诊处方平均不超过16元，乡级门诊处方平均不超过30元，严禁做“套餐式”检查，抗生素联合使用不得超过两个品种，严禁滥用激素。
（四）村级定点医疗机构接诊患者，经门诊治疗3天仍不能明确诊断，或无好转的，应转上级医疗机构治疗。
（五）镇乡办事处合医办每月对本辖区合作医疗门诊统筹补偿情况进行公示，各村级定点医疗机构对本村的门诊统筹补偿情况进行公示，接受群众和社会的监督，并建立举报投诉制度，镇乡办事处合医办要对外公布投诉电话，并设立举报箱，对投诉事项要及时调查并予以回复。
九、风险防范
（一）门诊统筹基金以各镇乡办事处参合人数为准，实行镇乡办事处统筹管理，总额控制，出现透支时由各镇乡办事处合医办及乡村级定点医疗机构共同承担。
（二）乡、村两级定点医疗机构在为参合农民报销门诊费用时，必须坚持“先验证，再查帐，后补偿”的原则，在合医证上做好登记，防止错报和重复报销，否则，一切责任由该定点医疗机构承担。
十、实施时间
本方案从2011年元月1日起执行。具体条款由市合管中心负责解释。
