武侯区社会保险事业管理局
异地就医报销所需资料
一、基本资料
1、收原件类：□住院发票、□出院证明、□医疗费用清单、□医院资质证明 （由当地社保局或医保局出具的社保定点证明及医院等级证明）。
2、收复印件类：住院病历一套（□病案首页、□入院记录、□出院记录、□手术记录单、□长期医嘱单、□临时医嘱单、□辅助检查报告单、□体温单、□病理报告单、□医院提供的其他病历资料）、□身份证复印件、□社保卡复印件、□成都市建设银行卡（或活期存折）复印件、□代办人身份证复印件。
二、补充资料（按申办的类别不同须另外提供的报销资料）
1、已办理异地就医备案的：□《异地就医申请表》复印件；
2、已办理市外转诊备案的：□《市外转诊申请表》原件；
3、大学生、中小学生寒暑假：□户口本或原户籍证明复印件如原户籍已注销的，请当地公安机关出具证明并提供在校集体户口复印件、□学校放假期间的时间证明；
4、大学生休学、实习的：□休学或实习证明原件；
5、“八市互认”：□户口本或居住证；
6、异地生育产妇产假期间：□出生医学证明复印件
7、新生儿：□出生医学证明复印件；
8、未办理异地就医备案的：□请按工作人员要求提供补充资料；
9、有急救的：□提供120出诊记录和急救病历；
10、外伤报销补充资料：□本人签名的外伤承诺书。
11、异地非生育并发症：□结婚证复印件
温馨提示：
1、由医院及相关机构出具的资料及证明均应加盖其公章；
2、报销资料收取后概不退还与外借复印，如有其他用途请在交件前提前复印；
3、若报销人死亡则提供其死亡证明复印件；
4、具体事宜请及时咨询窗口工作人员，以文件规定为准；
5、根据相关文件规定，出院三个月内报销，逾期不予受理。
申请人（签字）： 受理人： 年 月 日
《异地就医报销所需资料.doc》
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