复印病历委托书
××医院:
现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名: 委托人身份证号: 代理人身份证号: 年 月 日
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复印病历委托书
××医院:
现全权委托 (系我的 )前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号 ,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名: 委托人身份证号: 代理人身份证号: 年 月 日