委托书
本人 特委托 前往 办理本人病历复印手续,作为 用。 住院号: ; 住院次数:第 次; 出院科别: ; 出院日期: 年 月 日 复印份数: 份
委托人签名:
《医院复印病历委托书.doc》
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本人 特委托 前往 办理本人病历复印手续,作为 用。 住院号: ; 住院次数:第 次; 出院科别: ; 出院日期: 年 月 日 复印份数: 份
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