2017年第三季度运行病历检查分析
我院质控组成员，随机抽查全院每位医师的病历进行评估，标准仍参照《山东省住院病历质量评分标准》。我们共抽查近120份病历，现分析如下： 医疗质控发现问题：
一、病程记录 1.首次病程记录 缺上级医师签名 79 鉴别诊断少于三个,或内容有缺陷 18 诊断依据与病例特点完全雷同，未归纳提炼 11 鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性或考虑不全面 7 对病例特点（主要症状、体征和辅助检查等）的描述有缺陷，包括重点不突出，或照搬入院记录内容而未归纳提炼 1 2.日常病程记录
病程不打印或不及时写日常病程记录 或记录流水账形式74， 对重要、异常的检查结果未记录，或缺乏分析及相应的处理意见 9.5 未对更改重要医嘱（如药物、治疗方式）的理由进行说明 6.5 未及时记录病情变化，观察记录无针对性或对新的阳性发现无分析及处理 2.5 3.上级医师首次查房记录
首次上级医师查房内容与首次病程记录内容雷同 未记录上级医师对病史和体征有无补充，12 无分析讨论、无鉴别诊断、无诊疗意见 10 无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 1 4.日常上级医师查房记录
24 记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 查房无内容，无分析、无诊疗意见 3.5 未按规定次数书写上级医师常规查房记录
二、入院记录 1.婚育月经史
婚育月经史中对结婚年龄记录不全，女性患者对月经史详细情况记录不全。16 2.患方签名
缺患方签名或填写日期 15 3.医师签名
缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师） 4.现病史
现病史与主诉不符合， 8.5 缺乏伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状描述 发病后诊治情况记录不全， 6 发病以来饮食、睡眠、食欲、大小便、体重等一般情况记录不全 6 发病情况描述不全（发病时间、诱因、缓急、前驱症状等） 3 主要症状特点及其发展变化情况描述不清或不准确 2 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录，记录内容不符合要求 1 5.主诉
主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等） 4 主诉超过20个字，且不能导出第一诊断 3.5 6.体格检查
8 13 2 与主诉、现病史描述相反，或遗漏重要阳性体征 8.5 体格检查项目不全（头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等）4.5 漏写专科情况或 专科查体不全面，1 7.家族史
过于简单。家族史中对父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向疾病等情况记录不全，或家族中有死亡者未描述死因。 8.既往史
记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等，缺内容 6 9.初步诊断
缺同时患有的其他疾病的诊断，或诊断有缺陷。
7.5 诊断不合理、不规范、排序有缺陷；或仅以症状或体征代替诊断 2 主要诊断疾病名称不规范 1
三、手术病程记录 1.术后首次病程记录
术后首次病程记录未及时完成 8 2.术后日常病程记录
无术后上级医师查房记录 6 无术后连续3天病程记录 1 术前讨论 术前讨论格式或内容（手术方式、可能的问题或对策）有缺陷 3.手术安全核查记录 手术安全核查记录签名不全 1 4.手术风险评估表 手术风险评估表签名不全 1.5
四、其他
2 1.会诊记录 未在当天病程记录中记录会诊记录 6 2.辅助检查报告单
缺病理报告单，或病程记录中未记录病理结果 7 有医嘱或病程记录中已记录某项辅助检查结果但缺报告单 1.5 辅助检查报告格式不规范，项目不全，或无报告人及核对者签名 2 手术病例缺术前相关检查结果（血尿粪常规、出凝血时间、病毒项目、肝功肾功、心电图、胸片、B超等）和术前四项（肝炎项目、梅毒抗体、HIV抗体） 0.5 3.知情同意书
缺项或内容不全面、医患方签名不符合规定。 1.6 医患沟通记录单内容有缺陷，或签名不符合规定 授权委托书格式或内容有缺陷 0.2 4.输血记录
输血当天病程记录中未记录输血记录（包括输血适应症、输血种类及量，有无输血反应等）或记录内容有缺陷 1 5.有创诊疗操作记录
有创诊疗操作记录格式或内容（操作名称、时间、步骤、结果和患者一般情况，过程、有无不良反应，术后注意事项）有缺陷 1
1.1
五、单项否决
1.上级医师首次查房记录
无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 141 2.首次病程记录
缺首程或未在入院8小时内完成 140 3.手术记录中无手术者签名（特殊情况下可由第一助手书写，但手术者须签名） 120 4.手术记录 无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成 20
六、存在问题及分析:
1、此次检查发现多科室病程不及时完成和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。
2、病史描述过于简单， 病程记录前后矛盾， 主要是本次发病相关的病史描述过于简单。 其原因还是对病程记录的重要性认识不够， 对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。
3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征， 诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式， 过于简单， 或者过于繁琐没有重点， 未体现上级医师真实水平; 有的还有复制病历现象; 此现象是对工作、对患者不负责任的表现， 没有从根本上认识三级查房的重要性。
4、术前准备情况的记录不完善; 术后首次病程记录缺少项;手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录; 观察项目记录不够细致。 其原因是工作不严谨， 缺乏细致， 是引起不必要医疗纠纷的隐患。
