原发性高血压
高血压
一、血压分类和定义：原发性高血压：又称高血压病，以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。长期高血压成为多种心血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器，如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官功能衰竭。
二、诊断标准：
1、高血压：收缩压>140mmHg和/或舒张压>90mmHg即诊断为高血压。
2、单纯收缩期高血压：收缩压>140mmHg，而舒张压
三、流行病学：
1、与年龄呈正比
2、女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性
3、地理分布差异
4、季节差异，冬季患病率高于夏季
5、与饮食习惯有关
6、与经济文化发展水平呈正相关
7、与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关
8、有一定的遗传基础
四、病因：
(一)遗传因素
(二)环境因素
(三)其他因素
五、发病机制】遗传与环境因素： (一)交感神经系统活性亢进， (二)肾性水钠潴留，
(三)肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAs)激活， (四)细胞膜离子转运异常， (五)胰岛素抵抗。
六、病理：
1、心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。
2、脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。短暂性脑缺血发作。
3、肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。
4、视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。
七、临床表现及并发症：
（一）临床表现：
1、症状：大多起病缓慢、渐进，缺乏特殊临床表现。约1／5无症状，仅在测 血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。
（1）常见症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性，多数 症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重。 （2）少见症状：视力模糊、鼻出血等。
（3）累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。
2、体征：心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音。周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目。
（二）并发症：
1、心脏：左心室肥厚、扩大，可导致心衰；并发冠心病、心绞痛、心梗及猝死。
2、脑：可并发脑出血、脑血栓及短暂脑缺血发作等。
3、肾：并发肾动脉硬化，可出现蛋白尿、肾功能损害、肾衰竭。
4、血管：主动脉夹层、周围血管病变等。
八、辅助检查：
1、常规检查：血，尿常规，血糖，血脂，肾功能，血尿酸、血电解质和心电图。
2、超声心动图
3、24小时动态血压监测：动态血压曲线呈现双峰一谷， 24小时平均值
4、颈动脉内膜中层厚度(IMT)。
5、血浆肾素活性(PRA)。
6、眼底检查：Ⅰ级，视网膜动脉变细、反光增强；
Ⅱ级，视网膜动脉狭窄，动、静脉交叉压迫； Ⅲ级，眼底出血、渗出； Ⅳ级，视神经乳头水肿。
九、诊断和鉴别诊断：
1、高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。
2、左、右上臂的血压相差左侧。如果左、右上臂血压相差较大，提示一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变，例如大动脉炎、粥样斑块。
3、怀疑直立性低血压者：测量平卧位和站立位(1秒和5秒后)血压。
4、鉴别是原发性还是继发性
5、评估靶器官损害和相关危险因素
6、危险度分层：结合心血管疾病危险因素、靶器官损害及并发症作出危险分层。 危险度分层：分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级及低危、中危、高危、极高危。
（一）心血管疾病危险因素
1、男性>55岁，女性>65岁
2、吸烟
3、糖尿病
4、血TC>5.72mmol/L，或LDLC>3.3mmol/L，或HDLC 5、早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄 6、腹型肥胖(腹围：男性≥85cm，女性≥80cm)，或体重指数(BMI)>28kg/m2
7、高敏C反应蛋白(hCRP)≥1mg/dl
8、缺乏体力活动
（二）用于分层的靶器官损害：
1、左心室肥厚(心电图或超声心动图)
2、颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度(IMT)≥O．9mm
3、血肌酐轻度升高：男性115-133／umol/L，女性107～124umol/L
4、微量白蛋白尿30-300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g，女性≥31mg/g。
（三）用于分层的并发症：
1、心脏疾病：心绞痛，心肌梗死，冠状动脉血运重建，心力衰竭
2、脑血管疾病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作
3、肾脏疾病：糖尿病肾病，血肌酐升高：男性>133umol/L或女性>124umol/L， 临床蛋白尿>300mg/24h
4、血管疾病：主动脉夹层，外周血管病)
5、高血压性视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿
十、治疗：治疗原则：个体化用药，联合用药，按病情选药
（一）非药物治疗：
1、合理膳食：低盐、低脂、低糖。
2、适量运动：适当的有氧运动。
3、戒烟限酒。
4、情绪调节。
（二）药物治疗：
1、利尿剂：氢氧噻嗪 氯噻嗪 小剂量应用。
注意水、电解质紊乱及对血脂、血糖、血尿酸代谢的影响。
2、β受体阻滞剂：适合于心率快、心绞痛、心肌梗死后合并高血压者。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。支气管哮喘、重症心衰、心室率过缓外周血管病等慎用。
3、钙拮抗剂：二氢吡啶类、维拉帕米、地尔硫卓，用长效制剂。
4、ACEI：对伴有心衰、心梗、心绞痛、糖尿病、肾脏病等合并症者尤为适宜。 高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄禁用。常引起干咳。
5、ARB：对ACEI不能耐受者，适宜心梗后、并发心衰、肾病、糖尿病者。
6、α-受体阻滞剂：易出现体位性低血压，适宜于其它药物无效者。 高血压急症的救治
一、常见高血压急症
1、恶性或急进型高血压：病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。
2、高血压危象 因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛(椎基动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等)累及相应的靶器官缺血症状。
3、高血压脑病：由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。
4、脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。
二、高血压急症的治疗
（一）治疗原则：
（1）迅速降低血压；选择有效降压药，静脉给药，尽早口服降压药。
（2）开始24小时，血压降低20％～25％，48小时内血压不低于160／100mmHg。在随后的1～2周内，再将血压逐步降到正常水平。
（二）降压药选择与应用
1、硝普钠：起始剂量25ug/min,根据血压调节滴速，停止滴注后，作用仅维持3～5min。不良反应：恶心、呕吐、肌肉颤动。长期或大剂量使用应注意可能发生硫氰酸中毒，尤其是肾功能损害者。
2、硝酸甘油：起始剂量10ug/min，降压起效迅速，停药后数分钟作用消失。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症。不良反应有心动过速、面部潮红，头痛和呕吐等。
常见继发性高血压的诊断要点：
一、肾动脉狭窄临床表现特点：
1、多见于青年人和老年人，起病急，病情重。
2、血压异常增高，舒张压多在120mmHg以上
3、50%以上患者，上腹部有粗糙的收缩期杂音。
4、眼底血管病变明显，并伴有心、脑和肾脏并发症。
5、肾静脉血浆肾素活性测定结果为病测高于分健测1.5倍以上。
6、静脉法数字减影造影和选择性肾动脉造影可确定狭窄部位。
二、肾实质性高血压：急、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎和肾结核等。
1、患者分别有链球菌感染史、尿路感染史禾结核感染史
2、高血压出现之前，已有浮肿和尿液改变（蛋白尿、血尿、管型）。
3、辅助检查：慢性肾盂肾炎尿细菌培养阳性和（或）尿中有脓球、管型。 肾结核尿中可查到结核杆菌等。
三、原发性醒固酮增多症：为肾上腺皮质病变
1、高血压一般不呈恶性演进，但对降压药反应差。
2、低血钾伴有四肢软弱无力，严重都现出现麻痹。
3、高血钠，代谢性碱中毒。
4、血浆醛固酮明显增高。
5、血浆肾素活性明显减低。
6、腹后壁充气造影、放射性核素肾上腺扫描和CT检查，对定位诊断有意义。
四、嗜铬细胞瘤：主要为肾上腺髓质肿瘤
1、多数有阵发性高血压，注射组织胺可诱发。
2、具有出汗、心率快、低热和烦躁等交感神经表现。
3、可伴有糖耐量减退，血糖增高。
4、尿中儿茶酚胺及其代谢产物（VMA）增高。
5、酚妥拉明试验阳性
6、B型超声检查和CT检查可肿瘤部位。
五、皮质醇增多症：为肾上腺皮质增生成皮质肿瘤，分泌过量皮质激素所致。
1、高血压伴有向心性肥胖和皮肤紫纹。
2、尿中17羟皮质类固醇增高，往往伴有低血钾症和类固醇性糖尿病。
3、地塞米桦抵制试验阳性。
4、化验皮质醇增加。
5、核素肾上腺扫描、B型超声波和CT检查可帮助确定病变部位。
六、大动脉疾病性高血压：常见先天性主动脉缩窄或多发性大动脉炎引起降 主动脉或腹主动脉狭窄。
1、上肢血压增高，下肢血压正常或降低
2、下肢动脉抹去减弱或消失，并有冷感或乏力感
3、于体表相当于狭窄部位呼到血管杂音。
4、选择性动脉造影可帮助确定狭窄部位。
七、妊娠高血压综合征：
1、孕前无高血压病史
2、妊娠20周后出现高血压
3、血压并逐渐增高且伴有水肿和蛋白尿
4、重度患者有剧烈头痛、嘶鸣和视力模糊，甚至出现抽搐或昏迷。
