以医院评审为契机、切实加强医院管理 实现医院可持续发展 —— 华新医院创建二级医院工作汇报 各位领导、各位专家： 大家好！
首先，请让我代表华新医院领导班子和全体员工对评审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，也对各位领导、专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示衷心的感谢！ 华新水泥集团公司职工医院始建于解放初期，至今已有五十多年历史，2005年8月医院改制，原有职工买断工龄，自愿参股，组建为现在的股份制医院——华新医院，随着时间的推移，医院也在不断地发展，改制之前发展缓慢，年营业额不到500万元，设备陈旧，难以满足群众的就医需要，05年改制之后，在市卫生局的直接领导和省内各大医学院校和上级医院的技术支持和业务指导下，才有了较快的发展。 目前医院本部有土地16亩，医用建筑面积11100平米，固定资产1700多万元，配备有500mAX线拍片机（CR）、彩色B超、全自动生化分析仪、三分类血球仪、电解质分析仪、电子胃镜和肠镜、肺功能仪、麻醉机、臭氧发生仪、射频治疗仪、经颈多普勒脑血流仪（TCD）、中药汽疗仪、电脑三维牵引治疗床超声体外碎石仪、leep刀、电子阴、道镜、电除颤起搏仪、宫腔镜、用于康复治疗的仪器设备数台（套）以及各种生命监护仪等医疗设备数十台（件），价值达500多万元。(部 分设备 ) 1
医院现有职工168人，拥有147名卫生技术人员，其中副高及以上技术职称11人，中级职称43人；临床护理人员84人。开设病床204张，设有内科（消化、呼吸、心血管、脑血管、高血压、肿瘤、糖尿病等）、外科（普外、泌尿、骨伤等）、妇科、中医科、五官科、感染科、精神科、皮肤科、急诊科、康复理疗科等多个临床科室和影像诊断科、检验科、药剂科、公共卫生科等多个医技辅助科室。 医院2009年门诊80000多人次，出院病人3000多人次，手术600多台次；体检人数近3000人次；医疗收入1300多万元。2010年有了进一步发展，年门诊量100000多人次，出院病人近4000人次，手术量800多台次，体检人数近20000人次，医疗收入达1600万元。截止2011年9月底，医院医疗收入已达1400万元。 在第一周期的医院等级评审中，1995年华新医院顺利通过一级甲等医院，医院改制之后即严格按照二级医院的标准进行创建工作，大量引进和培养人才，增加医疗设施，改善医院软硬环境，使医院在管理上、医护质量上、环境设施上等多个方面得到良好的发展，奠定了强实的基础。随后，通过开展创群众满意医院活动和医院管理年活动以及创建平安医院活动的开展，医院工作得到进一步的提升。(环境) 2001年成为市医疗保险第一家定点医院，医院先后被上级部门授予优秀化验室、药品质量信得过单位、绿化先进单位、物价信得过单位、诚信民营医院、黄石市模范劳动和谐企业等荣誉称号，并被黄石港区残联确定为黄石港区精神疾病康复技术指导中心和训练基地，为黄石港各社区培训了大批的精神病协管人员，协助政府对黄石港区的精神病人进行了有效的管理。(荣誉证书)
我院在市局有关领导专家的指导、支持下，积极行动，认真组织， 2
全面发动，进一步加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，严格按二级综合性医院的标准，做了些工作，现汇报如下：
一、提高认识 加强领导 一直以来，我院把医院创建工作作为日常工作的一部分，2006年省卫生厅发布《湖北省医院管理评审实施细则》，我院即组织人员进行学习，并针对相关要求开展工作，《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》发布以后，我院再次组织人员学习，并成立了以医院董事长兼书记为组长的二级综合性医院创建领导小组，成立专门办公室，召开动员大会，董事长亲自动员，使全院员工认识到医院等级评审工作是提高医院管理水平和技术水平的契机，对建立医院管理评价制度的长效机制具有很强的现实意义和指导作用，是医院能否生存与发展的重要手段，是做好群众满意医院工作的重要契机，既提高大家各方面的技能，又营造全院“人人参与评审，事事关系评审”的氛围，做好各项迎审工作。
二、落实责任 注重实效 自查自纠
我院在积极进行培训，组织学习，提高认识的基础上，通过加强领导，结合医院的实际，制定实施方案，并细化标准，落实责任人，将每一项工作予以分工，任务到人，责任到人，对照《湖北省二级综合医院管理评审标准（2011版）》，分步实施，按计划进行自查，对自查中发现的问题进行及时整改，并在整改中提高，对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整，设备上及时补充增加。近五年来，医院进行改造和添置设备的投入平均每年达200余万元。
三、坚持医院公益性，不折不扣完成政府指定性任务 我院尽管是民营医院，但始终没有忘却医院的公益性，医院经常 3
组织医务人员对辖区居民进行健康宣教，如讲座、发放健康处方等。为了普及精神病防治和管理知识，应黄石港区残联的要求，对黄石港所有社区的精神病协管员进行了无偿的多轮培训，到黄石港区36个社区进行了精神病防治知识讲座，访视了黄石港区所有的已知精神病家庭，每年对90多个困难精神病人提供了免费治疗，对100多人次精神病人给予了部分减免。(公益活动)
四、加强医院管理，提高运行绩效。
1、强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家相关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业，如：对新增科目严格执行报批手续，对医疗技术人员严格实行“准入制度”，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮转考核等。
2、加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续、科学发展的道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求，积极参加省内外有关管理知识学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法，不断提高医院管理水平。医院规定有《员工“十不准” 》，规范员工行为准则；颁布《绩效考核办法》，绩效工资占工资总额的60%左右，把服务效率和服务质量等综合指标考核量化细化，责任到人，科室和员工不仅关心数量，更关心质量和成本；建有《积分管理办法》，把员工行为分为“正行为”和“负行为”，分别纳入积分管理，与加薪 4
晋级挂钩。
3、加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照规定的项目和标准进行收费。同时设立兼职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查，及时纠正出现的错误收费。
4、严格药品管理，特别是麻醉药品、剧毒药品和抗生素的管理；严格控制药品费用，杜绝开单提成和药品回扣现象，使药品收入占医疗收入控制在40%以下，安全合理用药，保护患者的权益。
5、坚持院务公开，对人事任免、职称聘任、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、决定制度。设备购置首先由分管院长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交医院相关委员会，最后由董事会集体决定，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了透明度。
6、以人为本，实行人性化管理。医院始终将医院的发展和员工的利益密切相连，工资在保证一定生活保障的基础上与医院和科室效益挂钩；时刻关心员工的困难，对所有员工办理各种社会保险，每年挤出一定资金开展各类文化娱乐活动以及送全体员工外出旅游，员工同工同酬，没有高低之分，形成了医院关心员工，员工努力工作的良好氛围，为此，医院在2009年即被黄石市评为“模范劳动和谐企业”。 (文化娱乐活动)
五、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。 5
1、把医疗质量管理放在首位，制定《华新医院医疗质量管理方案》，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第
一、二级医疗质控组织，充分发挥二级质控网的作用。落实医疗质量定期检查考评制度，并针对查出的问题及时做了整改。
2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、医疗技术准入、手术分级管理、临床用血管理、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论、交接班记录等，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分；落实大手术报告审批制度；医院还制定并下发了《临床医务人员谈话告知制度》、《医疗风险防范制度》《危急值报告制度》等来避免医疗事故和医疗纠纷。
3、强化三级查房制度。院长深入病房坚持行政查房，同时每月不定期、有重点、有计划地检查工作。坚持每周专家督导查房，科主任、副主任医师每周查房2至5次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次；科主任在查房中培养中青年医师正确的临床思维、使用正确的临床路径和单病种质量控制标准；各级医师查房意见必须签字。制定完善总值班制度，加大对全院夜间、节假日等盲点时间、定点部位、危重病人医疗安全的监管力度，确保医疗安全。
4、加强对病历质量管理，严格执行《湖北.省病历书写基本规范（试行）》。采取三级病案质量检查制度，多环节把关。采取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式；上级医师查房时要进行病案质量检查；对医疗文书书写质量缺陷进行监控，每月对病历进行检查、分析、总结。通过评价-反馈-改进体系，不断提高病历书写质量。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。对不规范的病历 6
在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制；不断提高病历书写的质量和水平。
5、加强抗生素的使用管理，明确规定了抗生素的使用原则、适应症及使用时间等，多次组织针对抗生素使用的培训，要求在使用高档抗生素时做到患者知情同意、科主任签字同意和主管院长审批同意等，从源头上堵住越级、越线使用抗生素的问题。
6、加强检验科和影像科质量管理和持续改进工作，为了提高辅助检查结果的准确性，医院所购仪器设备多选用品牌原装进口设备，如奥林巴斯全自动生化分析仪、柯尼卡CR、GE彩超等；规范实验室制度，坚持做好室内质控，能将室内质控控制在要求条件之内。室间质控多年来在市内评比中达到了优秀标准。
7、制定优质护理实施方案并明确职责；在人员非常紧张的情况下增加护理人员编制，确保优质护理措施到位，对每日新入、危重、抢救、手术病人等落实健康宣教，并实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长例会，每月护理质量检查一次，每半年大查一次，坚持每季度召开护理质量控制分析会，对督导、检查出的问题及时提出并加以整改；实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。
8、严格执行控制院内感染的各项规章制度和措施。重新改造和建设污水处理设施，使其符合现代污水处理的要求。按规范设置医疗废物暂存间，由卫生部门指定的专门机构定期收集统一处置。每月由专人对重点科室、重点部门和各科进行院感监测工作。定期组织院感知识、手卫生等讲座，对医务人员进行院感知识培训及岗前培训，有效 7
地防止了医院内感染的发生。
9、不定期进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等；积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力。医院在今年黄石港区卫生系统免疫规划技能比武中荣获二等奖，在黄石港区疾病预防控制工作岗位练兵活动，即疟疾防治和镜检技能比赛中荣获二等奖。预防比武竞赛照片 036.jpg
六、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术、新方法，进一步加快科技兴院的步伐。 医院领导从战略高度重视人才建设，不断引进高素质人才，同时分批选派人员到省市医院培训进修。积极开展新业务、新技术、新方法，鼓励科技研究，2009年至今，已有26篇科技论文在各类刊物上发表。我院骨伤科开展的臭氧、射频微创治疗椎间盘突出症患者300多例取得了显著的疗效，获得了良好的社会和经济效益。
七、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医
1、改进门诊服务流程 。为了方便病人的就诊，我院在2003年开始使用医院HIS系统，2010年又对HIS系统进行了更新改造.通过增加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备、增加门诊医师等措施，缩短病人的候诊、挂号、取药时间；同时，在门急诊输液室、候诊室等地方安装电视机、饮水机、排椅等人性化措施来改善候诊环境；制作医院布局图、楼层布局图、楼层说明图、指路牌等措施，使患者最大程度的方便就诊。
2、指导病人明明白白就医 ，我院将医疗服务收费价目表、挂号 8
收费标准等张贴在明显位置，同时，根据患者及家属的需要打印每日费用清单，使病人明白就医。
3、规范门诊服务，加强导医咨询人员的素质；对门诊病人反映的意见积极协调处理，及时化解矛盾；科室进一步树立为病人服务的意识，改进服务流程，缩短设备检查预约、报告时间，门诊病人当日完成检查、当日出报告（X线检查在查后半小时报告），检验科三大常规十五分钟出结果、生化检验项目、随送随检。
4、提高门诊诊疗水平，门诊医生主要由副主任医师或主治医师担任，以保证门诊诊疗质量。医院为疑难的门诊病人进行全院大会诊，打破了以往医院只为住院病人进行全院大会诊的传统，倡导把病人当成亲人的\"换位思考\"和\"病人不动，医生动\"的服务理念，切实给患者带来方便，群众满意度显著提高。
5、增加资金投入，改善住院环境。根据病人反映病房条件差的问题，医院今年拿出100多万元在尽可能不影响收治病人的前提下，再次对病房进行分次装修改造，目前已完成内科、骨伤科的装修，现在正在对外科和综合科进行装修。医院计划将现有的精神科拆除，建一个新的住院大楼，方案已送市规划局审批。
八、增强医患沟通，规避医疗纠纷 ，创建平安医院、群众满意医院
1、院领导和职能部门领导每年均要参加省内外的一些培训学习，特别是涉及如何规避医疗风险和纠纷的培训，然后回院组织全院职工学习。如郑雪倩（中国医院协会维权委员会副主任）《医患沟通》，张宝珠（解放军法律处主任）的《医疗纠纷与处理》，邓利强（中国医院协会维权委员会委员）的《医疗纠纷的处理技巧》，卢仲毅（重
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庆医科大学附属儿童医院副院长）的《医疗质量管理与医疗损害责任解读》，韩学军（山西省医疗纠纷调解委员会主任）的《应用人民调解机制，引入医疗责任保险，维护医疗秩序，创建平安医院》等等。这些学习，强化了员工的责任意识，提高了员工的沟通技巧，化解了医疗纠纷，近几年，几例微小事件都在科室和职能部门得到了圆满解决。
2、倾听群众呼声，创新服务方式，深化服务内涵。医院定期召开住院病人座谈会，加强医患沟通，发现问题及时整改，架起医患沟通平台，同时，我们将病人和家属投诉和表扬一概纳入积分管理。我们从多角度，根据不同特点，开展多形式的温馨服务、免费接送病人服务。为了优化服务流程，倡导无缝隙护理、延伸护理服务，满足病人多方的需求。全院集思广益，优化便民服务措施，认真落实医院回访制度等，均取得了很好的社会效益，群众满意率稳定在95%以上。(群 众满意 )
九、深入推进行风建设工作，树立良好的医德医风。
医院建立了行风建设领导小组，制订行风建设方案，加强医德医风教育培训，提高全心全意为人民服务的意识。近年，不断有拒收红包、上交红包、将红包补充住院经费的事例发生，上交红包最高的一次达到1万元。 以上是我们的工作汇报。在创建过程中，我们付出了很大努力，也取得了一些成绩，但仍有许多这样或那样的问题，如创建经验不足、部分科室缺乏、人员偏紧、业务量不足等等，在今后的工作中我们将更加努力并一一改进，还望各位评审专家批评指正，提出好的建议，也希望各位专家给予支持和包涵。我们深信通过这次医院等级评审， 10
经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，不断持续改进，完善自己，以医院评审为契机、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务，让广大患者信任而来，满意而归，从而实现医院可持续发展。
最后，祝各位领导和专家身体健康，并对我院的等级评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意！ 2011年11月 11
