亲爱的同学，你好！首先请原谅打扰了您的学习和生活。我是东北大学秦皇岛分校的一名大二学生，现针对秦皇岛市大学生城镇居民医疗保险的普及程度做一份调查问卷，希望得到您的帮助与支持。
1.您的性别
A男B女
2.您就读的年级是
A大一B大二C大三D大四以上
3.您的户籍所在地是
A城镇B农村
4.您是否已经参加大学生城镇居民医疗保险（注：凡有学校医保卡的即算参加此保险）A是B不是
5.您对医保卡的使用是否了解
A非常了解B一般了解C不了解
6.您了解大学生城镇居民医疗保险的内容吗
A很了解B基本了解C不了解
7.您是否使用过医保卡进行报销
A是B否
8.您觉得生病后多长时间拿到保险的报销金
A一周之内B一个月之内C三个月之内D三个月之外
9.您对学校当前的医疗保险制度是否满意
A很满意B一般满意C不满意
10.目前秦皇岛市大学生城镇居民医疗保险采取自愿原则，您认为是否有必要改为强制参保A有必要B没必要C无所谓
11.现大学生城镇居民医疗保险的费用由政府、学校和个人共同承担，请问您愿意承担的个人缴纳年金为多少元（2012年政策为40元/年）
A0~10元B10~20元C20~30元D30~40元
12.您觉得异地就医70%的报销比例是否合理（秦皇岛市就医为75%）
A合理B不合理C无所谓
13.您觉得我市是否有必要增加异地就医定点医疗机构（注：仅北京、天津部分医院列入机构内）
A是B否
14.您知道我市大学生医疗保险覆盖的范围有哪些（可多选）
A意外伤害事故B重大疾病住院C普通门诊D其他
15.在大学生城镇居民基本医疗保险中，以下哪些方面您觉得满意（可多选）
A个人缴费金额B报销比例C偿付手续D服务质量E其他
16.您认为解决大学生医疗保险的主要途径有哪些(可多选)
A个人医疗保险意识的加强B扩大医疗保险收益面C完善定点医疗机构的服务水平D国家加大财政投入E其他
17.您认为秦皇岛市大学生医疗保险还有哪些需要改善（可多选）
A提高报销比率B增加门诊规定病种C简化异地报销手续D提高住院和门诊医疗费的报销效率E扩大定点医疗机构和药店范围
感谢您对我们的支持，祝您学业有成！
