永福县中医医院
二级中医医院等级评审工作整改实施方案
2013年8月30日-31日，广西壮族自治区卫生厅专家组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。
一、整改目标
通过广西壮族自治区二级中医医院评审工作的开展及我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、存在问题
（一）、管理组存在问题：
1.专项资金管理欠规范（对口支援方面）。 2.文件下发不规范，没有执行文件签发制度。
（二）、专科组存在问题： 1.部分学科带头人不符合条件，（内科好，外科差）
2.对优势病种的疗效评价、优化及难点分析的认识不到位，首先是疾病的疗效评价，对疾病的症候、体征、检验、理化指标缺乏，难点分析提出的问题应当是通过中医中药可以解决，而非病人的依从性。
3.部分病例、处方的中成药辨证使用不合规范。 4.部分中药片处方书写不合规范。
（三)、药事组存在问题：
1.抗菌药物领导小组成员责任分工不明确（具体到各个成员）以及相关人员的职称，职务没有详细记录。业务学习缺席人员没有后续培训记录，要求培训率达到100%。 2.抗菌药物责任状应该根据各个科室具体制定，才具有可施实性。医师处方签名留样率应达到100%。缺少处方点评小组成员（药剂科中级以上职称成员） 3.药品采购流程最好用箭头式表示。缺少过期及破损药品后期处理记录。药库要求有药品品名活动标签。煎药室要求有不锈钢搅拌棍。每剂中药要求写上煎煮日期。加强煎药室人员业务培训。
（四）、护理组存在问题： 1.中医理论知识欠缺。表现在健康宣教和护理记录方面，给患者进行健康指导方面体现中医特色养生方面内容太少。
2.护理记录中大部分不体现中医特色。 3.护士实践应用能力较差。
4.护理不良事件上报流程欠规范。
5.部分护理质量标准不规范，检查内容太陈旧。6.护士长对上级下发的制度、规范、考核标准等，由于本身不主动学习，因此欠理解，护士没得到培训，造成护士在临床实践工作中对很多制度、规范、考核标准不掌握，
7.责任护士包干制护理落实还不规范，患者没体现得到连续的护理。
（五）、检验、输血组存在问题： 1.个别试剂三证不在有效期范围内。
2.实验室安全方面，无实验室安全操作流程。 3.个人防护方面，无职业暴露的随访记录。 4.没有开展poct（微量血糖室间质评），要求开微量血糖检查的科每天要进行室间质评。
（六）、影像组存在问题：
大部分ct检查病人，特别是腹部扫描，没有开展ct增强扫描。
（七）、感控组存在问题：
⒈重点科室，手术室、消毒供应室布局流程不合理。供应室无软水设备、医用封口机、快速生物阅读器等，植入性器械在生物监测结果出来前发放不合要求。
⒉目标性监测方法和分析有待进一步加强。
⒊胃肠镜室清洗消毒槽不能满足胃肠镜清洗消毒工作。
⒋消毒供应室缺部分具体操作流程、自查标准、质控工作、高压锅档案、安全管理。
⒌医院简介总结没有将院感工作纳入。⒍多重耐药菌没有定期汇总分布情况分析，高发感染率的科室无风险评估。
(八)、临床科室建设方面存在问题
1.中医诊疗方案难点分析及优化总结不到位。 2.辨证使用中成药部分不够正确。
3.门诊部分中成药处方书写不完整、辨证不准确。 4.门诊部分处方书写不规范。
（九）、感染性疾病管理方面存在问题
⒈感染性疾病门诊防护用品不足，抽查防护用品穿戴流程不熟练，护目镜不合用。 2.常见传染病以及重点传染病宣传教育知识只有图片，没有文字归纳总结资料。
三、整改措施及整改成效
（一）、管理方面：
1.从2013年9月起，医院下发的所有文件全部执行实名签发制度。 2.加强专项资金管理，预防专项资金被挪用。
责任人：唐春林院长，白刚书记，周利副院长，巨善鼎办公室主任、秦艳财务科主任。
整改期限：2013年10月31日前。
（二）、专科建设方面：
1.加强人才培养，尤其是外科系列科室。责任人：莫贵国副院长、黄与冲副院长、张雪峰医务科长、陈贻乐外科主任、漆令各骨科主任、莫万绪妇科主任。 整改期限：2013年10月31日前，外科系列科各科派1人到上级医进修。
2.根据专家提出的意见修改优势病疗效评价、难点分析、优化方案。
责任人：莫贵国副院长，张雪峰医务科长、莫万绪妇科主任、熊继发针推科主任、肖群杰心肺科主任、张霜脾胃病科主任。
整改期限：2013年10月31日前，各科室完成重新修订中医诊疗方案工作，对方案内容、格式、疗效评价按标准要求持续进行。
3.加强对中成药的辨证使用及中药处方书写的检查，违者按相关规定处罚。
责任人：莫贵国副院长、黄与冲副院长、张雪峰医务科长。 整改期限：立即整改
（三)、药事方面：
1.按照相关要求重新制定抗菌药物领导小组成员制度，使其责任分工明确，使其制度更健全完整 。
针对业务学习有缺席人员，力争做到相关人员的后续培训，使得培训率达到100%。 2.根据要求制定完善处方点评小组成员制度。 3.加强科内员工的业务知识培训，特别是煎药人员的理论知识和实际操作能力方面的加强。
责任人：周利副院长、李韦甫药剂科主任、张雪峰医务科长。 整改期限：2013年10月31日前。
（四）、护理方面：
1.请中医师给护士上课、科内多收集养生保健相关知识制定成册，组织护士学习，在临床护理工作中能够运用到患者的宣教上。 2.通过专家的指导，掌握体现中医特色的记录方法。 3.把护理工作重点放在抓服务态度上，在服务态度已得到患者的高度认可后，下步护理工作重点培训护士在临床实践中的应用能力，抓对制度、常规、流程、路径等的落实。 4.不断完善质量标准。
5.要求护士长读懂“广西制度汇编中的护理差错分类”，对上报的资料护理部要认真检查指导。
6.要求护士长加强学习，对于医院或护理部发的制度、规范、各类考核标准等，首先本身要学习理解，才以在临床护理实践工作中指导护士工作。
7.要求所有护士向医师学习，尽量对分管的患者责任护理到位，科学排班。
责任人：潘洁珍护理部主任。
整改期限：从现在起，持续进行。
（五）、医学检验和临床输血方面：
1.每隔一个季度定期检查试剂三证，保证所开展项目的三证在有效期内。 2.制定实验室安全操作流程。 3.做好职业暴露的随访记录。
4.开展微量血糖检测的临床科室每天要做好室内质控，并由医务科定期检查，由内四科每年参加区临检中心或卫生部临检中心举办的微量血糖室间质评活动。
责任人：梁丹丽检验、输血科主任。
整改期限：立即整改。
（六）影像方面：
要求放射科对临床医师进行培训，使其了解腹部ct增强扫描的意义。
责任人：唐功成
整改期限：立即整改
（七）、医院感染管理方面：
⒈购买快速生物阅读器，规范植入性器械使用管理。 ⒉感控科专职人员加强学习，完善相关资料。
⒊购买新的清洗槽。
⒋供应室护长加强专科知识学习，提高专业知识水平。并根据科内工作要求，健全各项操作流程，装订成册，自查标准，切实做好消毒供应室质控工作。感控科进行指导、督查、协助。
⒌感控科联合检验科做好耐药菌相关知识培训，每季度汇报多耐菌汇总分布情况。⒍感控科根据近三年的各科室院感发生率，选择部分科室高发的院感病种进行风险评优，建立预警机制。
责任人：唐春林院长，莫贵国副院长，莫艳春感控科主任。 整改期限：2013年10月31日前完成整改
（八）临床科室建设方面：
1.加强医务人员诊疗方案的学习，提高认识，把诊疗方案的整理及优化落到实处，与科室年终绩效考核挂钩。
2.加强三级医疗质量管理，进一步完善三级医疗质理管理人员的工作职责与权利，让医疗质理管理人员有足够的时间来认真履行工作职责，建立考核制度。
3.配备药剂科等医疗辅助科室质控员，明确工作职责，把好处方书写质量第二关，对每日存在问题的处方及时登记次日上报医务科，对存在问题的处方登记率大于90%，每月定期抽查。 责任人：莫贵国副院长、黄与冲副院长、张雪峰医务科长 整改期限：2013年10月31日前完成整改
（九）、感染性疾病管理方面：
整改措施：
1.按相关要求备齐防护用品并加强防护用品的穿戴操作流程。 2.按要求完善资料。
责任人：吕月珍感染性疾病科主任
整改期限：2013年10月31日前完成整改
四、成立我院二级中医医院等级评审整改领导小组
为保证我院二级中医医院等级评审整改工作正常运行，及时纠正各种检查存在问题，我院成立二级中医医院等级评审整改领导小组。
组 长：唐春林院长
副组长：白刚党支部书记
周利副院长
成 员：巨善鼎（院办主任）
莫贵国副院长 黄与冲副院长 张雪峰（医务科长） 潘洁珍（护理部主任） 莫艳春（院感科科长） 秦 艳（财务科主任） 李韦甫（药剂科主任） 彭代伟（设备科主任） 张 情（总务科主任） 沈淑莲（人事科主任） 肖群杰（心肺科主任） 张 霜（脾胃病科主任） 黄启宣（肾病科主任） 覃立华（糖尿病科主任） 何立强（脑病科主任） 陈贻乐（外科主任） 漆令和（骨科主任） 莫万绪（妇科主任）熊继发（针推科主任）
蒙俏丽（治未病科主任）
苏世振（急诊科主任）
吕月珍（感染性疾病科主任）
梁丹丽（检验、输血科主任）
唐功成（放射科主任）
欧晓华（功能科主任）
下设办公室，整改领导小组办公室主任由周利副院长兼。
我院二级中医医院评审整改领导小组工作职责：制定整改实施方案，负责督促各组整改措施落实情况，将整改落实情况纳入科室绩效考核内容，促进医院全面、协调、可持续发展。
本整改方案从下发之日起实施。
永福县中医医院 2013年9月10日
