护理记录单实习随谈
杨光翔指导老师：杨春莲护士长
内容提要
护理记录包括一般护理记录和危重患者护理记录，两者均是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。内容包括：姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果及护士签名，但危重患者护理记录应根据相应的专科护理特点，包括出入液量及T、P、R、BP 的观察。
关键词：护理记录单书写原则对策
护理单不但记录了住院患者病情演变的全过程，而且记录了医务人员从事医疗护理活动的全过程，不但是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性文件。结合临床实际情况，就这段时间的实习生活谈谈自己的一些想法。
1.护理记录原则
1．1 真实性原则 保证护理记录资料的可信、可靠、可用，充分体现护理工作的精确、精细。客观记录患者病情发生、发展与诊疗护理过程中患者对健康问题的反映和对护理的要求所实施的护理措施和护理效果。它记录的内容必须客观，不加任何主观臆断。1．2 科学性原则 要求护理记录符合护理科学体系，根据医嘱和护理常规的要求，记录及时、准确、完整。
1．3 规范性原则 护理记录的语言，书写格式 ( 记录时间、频次、内容)应符合《规范》的相应要求，《规范》对护理记录书写起着指导原则的作用。文字工整，字迹清晰，表述准确，标 点正确，楣栏、页码齐全，签名规范。
2.护理记录的内容
首先应明确护理记录的内容。内容包括：首次护理记录、手术前记录、手术回病房时的记录、手术后记录、转科记录、一般情况记录、特殊的检查治疗记录、健康教育及相关的安全告知、出院记录等内容。
2.1一般护理记录单
2．1 一般护理记录单 是护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。一级护理患者每周至少记录2次，
二、三级护理患者每周至少记录 1次，病情变化随时记录。
2．2 危重护理记录单
是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应随时记录发生的病情变 化，每班至少记录 1次。在抢救过程中，应详细记录病情变 化经过，所采取的抢救措施，时间具体到分钟。抢救结束后， 务必准确记录停止抢救时间。抢救过程 中，如不能及时完成 记录，应在抢救工作结束后 6 小时内及时完成记录。
3 护理记录内涵质量问题
3．1 护理记录应体现专科特点
3．1.1 内科系统疾病应围绕各种特殊检查及用药前后症状和体征的改变来描述。3．1.2 外科系统疾病应以手术前后的症状和体征的改变，术后的各种引流管道、手术切口等情况进行描述 ，并根据各科的手术特点重点描述并突出术后转归过程。 3．1.3 妇科护理记录应重点描述有关妇科的特殊病史、妇科检查 ，以及阴道出血、分泌物等情况的改变。
3．1．4 产科护理记录应重点记录产前、分娩过程、产褥期三个阶段产妇和胎儿（ 婴儿） 的病理生理改变，所引起的全身各系统发生的一系列变化过程，尤其是高危妊娠母儿的护理过程应详细记录。
3．1．5 由于儿科疾病有许多不同于成人的特点，护士在观察病情变化、执行医嘱、实施护理措施并记录时，都应特别详细。如对急性肾小球肾炎患儿的观察，应记录尿量及颜色，如“排尿 150m1\" , \"尿色为肉眼血尿或浓咖啡色、淡咖啡色、洗肉水色等”。
3．2 护士的主观与客观的判断不能混淆
如果是患者的主观感受，必须注明“患者主诉⋯⋯”。“患者血压偏高”、“患者夜间睡眠尚可”、“患者生命体征平稳”、“血常规检查未见异常”这些都属于护士的主观记录，应记录其具体的数值。
3．3 护理记录缺乏连续性
护士对动态的病情变化不能及时、准确描述，缺乏连续性的记录。如卧位、饮食、大小便、引流管拔除后、用药后疗效的观察、体温39~C以上、咳嗽、咳痰等方面的记录。3．4 护理记录忽视整体评估 记录只注重本专科的疾病，而忽视了对患者的整体评估 。
3．5 护理记录内容前后不一致
体温单每天都有大便记录，而护理记录单上记录患者存在便秘情况。体温单上写外出而相应的时间里护理记录单上有护理记录内容等。
3．6 护理记录内容要与医生保持一致 如：患者死亡时间，医生的病程记录、护士的护理记录以及医嘱单、体温单上的死亡时间应当是一致的。护理记录单上的药物剂量与医嘱单上的药物剂量应当是一致的
4 存在问题
4．1 记录内容不全、真实性差。
对病情发展及相关的医疗、护理过程记录不详；护理操作 要点，阳性体征，重要记录不完整；医生开出的医嘱，护士没有记录执行医嘱的内容。如大量不保留灌肠，只写时间，名称，不写操作要点和操作后患者的反应；记录人与签字人笔迹不一 致；模仿别人签字；体温单反映患者有发热，护理记录单上无记录，使护理病历不完整或存在缺陷。
4．2 以交班形式记录
班次记录内容雷同，上班次报告什么，下班次仍报告什么，使护理记录内容重复，不仅增加了护理工作量，而且真正观察到的病情却无记录。
4．3 记录缺乏连贯性，完整性
如上一班，记录患者手术后未小便，下一班却不记录是否小便。
4．4科学性不强
由于专业水平及临床经验的局限，缺乏专科护理知识及心理疏导能力 ，对疾病的发生、发
展、转归不明确，没有预见和防范突发事件发生和处理的意识。如糖尿病酮症酸中毒的患者不测身高体重，没有饮食指导，没有对呼吸节律、频率、深浅度及气味做细致的观察；胃癌切除术后的患者没有交代排气情况；全麻术后的患者没有记录清醒时间等。
4.5护理记录不规范
书写过程中有刮、擦、涂、改、错别字、简化字、漏字、不规范缩写等问题，转科页码不连续 ，倒床床号混乱，诊断不准确，病情观察没有连续性 ，只有治疗和监测仪的数据，缺乏护士主动工作与患者交流的描述。
4．6 法律意识淡薄
受传统观念影响，认为护理人员只要能认真执行医嘱，为 患者提供良好的护理，就称得上是好护士，书写质量并不重要。他们还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中 的重要作用。书写中，不认真考虑，琢磨，一旦需要举证，就无法提供护理过程中合法性、及时性、准确性、有效性的证据。
5 对策
5．1加强基础及专业知识和护理记录模板的学习
每天利用早晨交班会后20min 的时间，学习基础护理和专科护理知识，每周进行一次业务学习，每月进行2 次护理查房，跟随医生查房，认真观看各项护理技术操作规范录像，以提高护士的理论知识水平，减少书写缺陷。
5．2 从执法的高度认识真实性
在医保制度改革、人们维权意识增强的现状下 ，应从法律的角度去认识护理记录真实的重要性。客观的护理记录既保护患者的合法权益 ，也保护护理人员的自身利益，发现什么，干什么，记什么 ，谁记录，谁签名，谁负责，真正做到真实可靠，无假冒。通过法制教育来增强护士的法律意识，充分发挥护理记录单在医疗纠纷中的重要维权作用问。
5．3 提高护士的专业及综合素质
加强业务学习及经验交流 ，提高护士的专业水平；培养处理问题、逻辑思维、文字书写等各方面的能力；加强业务查房，针对性地对某一病例提出指导性意见；输送业务骨干外出进修，学习其他教学医院的先进经验，推陈出新，不断提高；突出护理学科的科学性。
5．4严格按照《规范》执行
首先，护士本人应掌握《规范》的内容，什么能写，怎么写；其次，科室要有质控护士，随时抽查，及时整改；最后，病案室要有专人负责护理病历的审阅，发现个别问题及时与科室沟通，共性问题与护理部联系，提出整改办法，限期改进。书写时发现错误 ，本人修改要保持原记录清晰可见 ，双线覆盖，在后面继续书写；上级护士发现时，应双线覆盖错误之处，在上面修改，保持原记录清晰可见，注明修改时间签全名。
5．5 加强领导
重视护理工作在医院的重要地位，规范医护比例，保证有足够的正规护士；发展本科教育，加强继续教育和在职教育；加强护士服务意识、法律意识，改变传统护患观念；加强年轻护士岗位培训；加强护理管理，规范护士队伍。
参考文献
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