2011年神经外科差错事故年终总结
我科全年发生的护理差错2例:液体输错1例、抽错血一例。不良事件三例：烫伤一例。摔伤一例。坠床一例 .病案分析如下:
案例1:患者行伽吗刀后返回病房，责任护士给患者输液体时，把所有液体挂在输液架上，其中把另外一床的0.9%氯化钠250ml家神经节苷脂40mg也一起挂上了，患者第一步液体输完后病人家属自己更换的液体也未看床号姓名（更换的液体为.另外一床的）中班护士巡视病房时发现液体输错（当时已输了一半）立即更换患者自己的液体，并立即向患者赔礼道歉，并向患者解释此药物的作用不会给患者带来不良反应患者接受道歉。
案例2:原29床孙广礼出院病人未走，新入院病人29床戴金武当时在走廊等床，医嘱给新病人下的急查血，当时护士也未核对床号姓名把新病人的血抽成了出院病人的，抽完后家属问早晨已经抽过血为什么还要抽，后来才发现抽错血，家属很不满意，意见很大，后来经过主任和护士长的赔礼道歉病人家属才勉强接受道歉。
不良事件1.患者神志清楚，胡言乱语，烦躁不安，定向力差，患者家属在床头柜上放一杯热水，准备给病人冲牛奶，患者突然将其打翻，使热水洒在胸部及右肩部，(患者家属自行解开约束带)造成胸部及右肩部浅Ⅱ°烫伤及时给予冷水冲洗后用美宝湿润烫伤膏涂抹室内严格消毒，保持床单元清洁，防止感染加强警示及防范，经过精心的护理患者烫伤处痊愈。
不良事件2患者神志清楚，右侧肢体偏瘫，患者家属扶病人入卫生间方便时不慎从座便器上摔下，造成右颧部软组织略肿胀，立即给予毛巾包裹冰块冷敷，并做好心理护理消除患者和家属的紧张情绪。第二天右颧部软组织肿胀消退。
不良事件3：患者神志清楚，言语欠清，右侧肢体偏瘫。患者夜间趁家人熟睡时自行翻身，发生坠床，立即查看病人，神志清楚，生命体征平稳，无外伤。
一、发生护理差错原因分析:
（1）简单重复劳动造成惯性思维，凭印象感觉和常规去操作。
（2）工作不严谨，缺乏法律责任意识和保护意识，
（3）年轻护士多,护理人员少,工作繁忙，不能严格执行操作规程。
（4）粗心大意，没有严格执行三查七对。
（5）设施不到位,病床无床栏。
（6） 健康宣教力度不够.未做好预警工作
（7）患方因素(疾病本身因素,不遵医嘱行为).
二、护理差错发生的时间
（1）工作繁忙时；
（2）交接班时
（3）夜班
三、差错事故造成的影响
因为及时发现,及时上报,及时解释,及时沟通,及时赔礼道歉,未造成任何不良影响.
四、防范措施
（1）坚持以病人为中心的理念，对患者的姓名、年龄、性别、诊断、用药、护理措施等做到心中有数。
（2）每周护士会进行安全意识教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行情况，力争护理差错事故发生率为零 。
（3）.发生差错时,不准瘾瞒,要及时上报科主任和护士长
（4）严格查对制度，规范操作程序。严格执行三查七对，对每日工作进行排序，减少疏漏，可将每日工作以口诀执行，如搬床时要执行“七单，三个一，两个牌”，七单是指长期、临时各两联单，注射单，小治疗单，护理记录单；三个一是指一是搬病历，二是搬电脑上的床位，三是搬黑板提示；两个牌是指诊断牌、床头牌。工作中应勤于思考，善于总结，用适合于自己的方法工作，减少护理差错。
（5）建立良好护患关系，增进彼此沟通确保措施及时，经常征求患者意见，及时为患者诊治，提升护理品质，优化护患关系。
（6）加强业务培训，提高业务水平，对新护士进行岗前培训，技术考核，工龄在5年内的护士实行规范化培训，同时要求一年内的护士跟高年资护士进行每一项操作，减少失误，定期进行法律知识学习，明白自己和患者的责权利。
（7）实施弹性排班，确保护理到位，护士长排班做到新老搭配，根据患者病情、工作量等安排每日不同的上班时间护士人数。
（8）严格落实制度坚持三交、三接、三清，即书面、口头、床旁交接班，病情交接，治疗护理交接，抢救器械使用交接，口头讲清，书面写清，床旁看清，使护理工作有条不紊，减少和杜绝差错发生
（9）.加强设备的管理,及时检查及时维修,做到设备常备不懈.对于不能改变的设备现状,及时告之,及时巡视。
