2018年第二季度护理查房
查房教案：急性心肌梗塞溶栓治疗主查老师职称：主管护师 查房目标：
1.护士掌握急性心肌梗塞的一般护理 2.如何掌握急性心肌梗塞病人溶栓的病情观察
3.解决护理上的一些疑难问题以及急性心肌梗塞溶栓后病人的健康宣教
重点分析内容：
1.责任护士在护理诊断中存在的不足
2.随着病情加重，治疗措施的改变，制定的护理措施是否恰当并落实，评价是否及时
3.患者目前存在的问题及需要进一步解决的问题
4.结合本病例熟悉急性心肌梗塞溶栓病人的护理及健康宣教 拟提的问题：
1.急性心肌梗死的适应症及禁忌症？ 2.目前用于心肌梗死溶栓的药物有哪些？ 3.急性心肌梗塞溶栓前的准备？ 4.溶栓药的用法？
5.溶栓的相关护理？溶栓后的护理注意事项。 6.急性心肌梗死静脉溶栓的健康指导？
小结：通过本次护理查房，能对该疾病提出确切的护理问题，对前一段的护理效果进行评价，为下一步护理制定合理的护理措施。同时复习急性心肌梗塞病人护理的相关知识。
脑梗塞溶栓的护理查房
2018年第二季度护理查房
科别：ICU心内科日期：2018-6-28查房形式：床边查 责任护士：戴美丽主查人员：陈妙燕
主持人：刘琼祎地点：ICU交班办公室 病人姓名：黄亚桔住院号：18004248 参加人员：
主持人（开场白）：大家好，今天我们进行2018年度二季度的护理查房。今天的护理查房主要讲脑梗塞溶栓的病人。现在我先简单的介绍一下脑梗塞，脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗死的脑血管疾病。临床上最常见的类型有脑梗塞和脑栓塞。其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致脑梗塞；其二由身体其他部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形成脑栓塞。脑栓塞的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征，数秒钟症状发展到高峰。常见的临床表现：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑而死亡。早期溶栓再通是防止缺血脑组织发生不可逆性损伤、降低致残率的最理想方法。
下面由责任护士汇报病史。
黄亚桔，女性，81岁，因“口齿含糊，意识模糊伴左侧肢体乏力4小时”收入我院。患者下午5时左右无诱因下出现口齿含糊，意识模糊，家人发现后扶至床上休息，病情无明显好转，逐渐出现左侧肤体之力，不能站立，家人遂呼叫120送至我院就诊，急诊头倾Ct未见“老年性脑改变”，拟“脑梗死”收住入院。病来神志模糊，精神一般，胃口差，大小便未解，有高血压病史多年，平时不规则服药。T：36.8度P:63次分R：20次分BP，138/54mHg ，神志模糊，无应答，两侧瞳孔对大等圆，对光反射灵敏，伸舌不能。颈软，两肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律齐，腹平软，肋下肝牌未反，下肢不肿，左侧上肢肌力0—Ⅰ级，下肢Ⅲ级，右侧Ⅴ级，巴氏征未引出。辅助检查：头颅CT：老年性脑改变。神经内科医生会诊，诊断：脑梗，予阿替普酶静脉溶栓。
主持人：病史汇报完毕，请娄莹莹说出该病人现阶段的主要护理问题和护理措施，和护理措施完成情况 P
1、躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关
护理措施：1.准确评估病人患肢的活动能力；2.急性期：以按摩和被动运动为主，预防关节挛缩、变形及废用性肌萎缩。①保持各关节功能位置。②经常翻身；3.恢复期：根据患肢活动能力来制订，这一期主要是由床上运动逐步过度到床下运动。由床上坐立训练一一然后在他人帮助下站立—一自己扶物站立一—原地踏步——缓慢行走，循序渐进，同时配合上肢的运动。 P
2、生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
护理措施：1.协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助；2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用；3.将信号灯可以放在病人手边，听到铃声立即予以答复；4.病人如果穿衣，可以指导并帮助病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。应该穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服；5.协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲：6.协助病人床上大小便，如果给病人床上擦浴，要关好门窗，调节好室温，防止受凉，注意保护病人的隐私；7.进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动，保持进食场所要清洁；8.鼓励用健侧手进食；9.脑梗塞病人往往会影响到吞咽功能，因此给病人充足进食时间，进食速度宣慢，饮水时也要缓慢，防止呛咳。
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3、有皮肤受损的危险：与长期卧床、肢体瘫疾、感知改变有关 护理措施：1.每2小时给病人翻身一次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤；2.卧气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压，保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，每次大小便后，及时擦洗，更换干净衣裤；3.注意合理进食，加强营养，增强抵抗力；4.每天按时巡视，床头交接班。
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4、潜在并发症：出血，与患者应用溶栓药物(阿替普酶）、抗凝药物（低分子肝素钙）等有关。
护理措施：1.告知病人不能用手挖鼻，应用软毛牙刷刷牙；2.慢动作活动；3.将危险物品不能放在病人能接触的地方（如水果刀、指甲剪等），防止碰伤、划伤等；4.饮食以软食为主，忌坚硬、油炸类食物；5.观察病情变化：①观察口腔、皮肤黏膜等处有无出血倾向：②观察大小便情况，注意内脏有无出血；③观察有无恶心、呕吐、头痛等脑出血症状；如有异常，立即通知医生进行处理。6.有创性操作后，按压穿刺部位5分钟以上。
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5、语言沟通障碍：与脑梗塞影响到语言中枢功能有关
护理措施：1.鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬；2.指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的；3.对病人进行语言康复训练，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己需要；4.多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。
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5、焦虑：与健康状况的改变在心理上造成威胁感，知识缺乏，环境改变有关
护理措施：1.主动向病人介绍环境，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感；2.建立良好的护患关系，亲切而又耐心的解释和尽可能解决患者实际需要。3.给予脑梗塞知识宣教，使之了解病情，从而消除紧张心理，积极配合治疗和护理；4.与家属沟通，让其多关心病人，给病人心理安慰，感觉很温馨。 主持人：除了上述的护理诊断，大家讨论一下，还有需要补充的吗？
主持人：对病史汇报完毕，由责任护士携带用物到床旁进行查体：心电监护，鼻导管吸氧5L/min，测T：36.5度P:68次分R：20次分BP，136/74mHg ，神志清，口唇稍含糊，对答切题，查体：双瞳孔对称，直径0.25cm，对光反射灵敏，两肺听诊呼吸音粗，心音中，律齐，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音可，双下肢基本对称，无明显水肿，四肢肌张力不高，左侧上肢肌力Ⅳ级，右侧Ⅴ级，巴氏征未引出全身皮肤完整。
讨论：返回心内活动室,由护师邱玲利用11种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理问题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。
提问和分析：
主持人：引起脑梗塞的原因？
答：由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的‘脑梗死’实际上指的是脑血栓形成。
主持人:脑梗塞的临床表现？
答：脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡，如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。常见的症状有：（1）主观症状 头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。（2）脑神经症状 双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。（3）躯体症状 肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。
主持人：溶栓的适应症及禁忌症，药物如何使用？
答：适应症：1.发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放
2.肌力3级以下或失语（6〈NIHSS
3.颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者； 椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌 4.临床初步排除TIA和LACI 5.CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死 6.正常凝血状态 7.患者或家属签字同意者
绝对禁忌症：1.活动性内出血
2.出血性疾病
3.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 4.凝血功能异常
溶栓用药
1、rt-PA（3小时内） ·剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg ·用法：加入生理盐水中 10%剂量在1分钟内立即iv.其余90%在60分钟静滴完毕 输注完毕后生理盐水冲管
2、UK（6小时内）： 剂量：100万~150万u/次 途径：加入100mlNS ivgtt 时间：30分钟内滴完
主持人：脑梗塞溶栓后的护理？
答：1.监测生命体征2.用药观察：保持静脉通路绝对通畅，准确掌握滴速，确保溶栓药物在规定时间内滴完NIHSS(意识、肌力等）3.出血征象：注意、粘膜、皮肤有无出血倾向，大小便及呕吐物颜色血常规、凝血功能监测头颅CT：如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐，立即停药行CT检查。
溶栓后护理的注意事项：密切观察血压、呼吸、意识水平、理解能力、语言能力、面部运动、肢体肌力变化，以及时发现患者是否有再灌注脑损伤和血管再闭塞的症状。如发现神经功能障碍症状加重，而头颅未见出血灶时，应考虑为再灌注损伤，应给予脱水治疗。溶栓药物应用后，残存血栓的促凝作用导致纤溶后的高凝状态，近期内很容易发生再闭塞，闭塞率为10%-20%。若发现患者意识水平变化、再次出现偏瘫，或者原有症状加重，应立即汇报医生，及时脱水降低颅内压。
主持人：怎样对脑梗塞溶栓后病人进行健康宣教？
答：1.溶栓后2h内绝对卧床休息，24h内在医护人员指导下在床上活动为主，不宜过早离床，做好卫生宣教。2.协助患者语言功能锻炼，指导患者做口腔操、舌运动，让患者从简单的单音节开始发音，反复练习，循序渐进，促使语言功能恢复。3.提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性，发病后立即就诊力争在3~6h治疗时间窗内溶栓。
