急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程
一、动、静脉溶栓总适应症
1、急性脑梗死；
2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；
3、年龄18-80岁；
4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。
5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。
6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。
7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。
二、动、静脉溶栓总禁忌症:
1、年龄>80岁；
2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。
2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)；
4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数
5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。
三、动、静脉溶栓总体流程
有局灶定位体征患者 生化检查
（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）
头部CT
低密度影或正常 高密度影
（缺血性卒中） （出血性卒中）
4.5h以内 4.5h以内 6h以内
静脉溶栓 常规治疗 动脉溶栓
（无禁忌症） （有禁忌症） （无禁忌症）
动脉介入溶栓流程
术前处理
签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位 术前准备 术前备药 术前用药
（备腹股沟区皮肤 （尼莫通 NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管
介入室已备有尿激酶 NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置 如rtPA则需取药） 针、静脉推注泵）
立即通知介入室、尽快送介入室
术后处理
征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜
24小时内 绝对卧床24h，24h后复查CT 不用抗凝、抗血小板药
测颅规、NIHSS评分q1hX6 24小时后
观察足背动脉q1hX6
阿司匹林300mg/d，共10天 观察穿刺口有无活动性出血 以后改为维持量50～150mg/d。 右下肢制动6h 常规用药 穿刺部位沙袋压迫
四、动脉介入溶栓注意事项
1.对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA（≤0.85mg/kg），无条件采用rtPA时，可用尿激酶（50－80万U）替代。 2.出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，紧急进行头颅CT检查。 3.血压的监测：如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可微泵推注尼莫通。
五、动脉介入溶栓
适应症
1.年龄18～80岁 2.发病在6h以内
3.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分） 4.脑CT已排除颅脑内出血，无早期梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。
5.患者或家属签署知情同意书。 6.血管造影证实颅内血栓及部位。 7.家属同意。
六、动脉介入溶栓
禁忌症
1.既往史有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；近3个月有头颅外伤史；
近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 2.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 3.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据
4.已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）
5.血小板计数180mmHg，或舒张压>100mmHg 7.妊娠 8.不合作者
静脉溶栓操作指南
1、适用于急性缺血性梗死发病4.5小时内；
2 无溶栓禁忌症者，推荐静脉内使用rt-PA（A级推荐）或UK。
3、rt-PA（爱通立）：0.9mg/Kg，最大用量90 mg；尿激酶（UK）：100-150万IU。其中总剂量的10%采用静脉推注，推注时间>1分钟，其余90%的剂量要求在1h内静脉点滴。溶栓后头24小时，不得使用抗凝药或阿斯匹林。之后如临床和头颅CT复查显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。
4、梗死发作4.5h-6h，原则上不推荐rt-PA、UK静脉溶栓。若临床仍高度怀疑病变处于超早期，且患者不接受局部介入动脉内溶栓，建议行头颅磁共振PWI+DWI，如发现PWI.>DWI，仍可采用静脉溶栓。
2、术后用药同前。
05年脑血管病指南：
1、溶栓治疗
梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。即使是脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死。大多数脑梗死是血栓栓塞引起的颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗方法。
已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。现在，美国FDA及欧洲国家均已批准了其临床应用。我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。已进行3个链激酶静脉溶栓治疗的随机对照研究，但均因死亡率增加或结果不好而提前终止试验，因此，现有的资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中。
动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。一个随机对照研究显示，对发病6h之内采用重组尿激酶原（r-proUK）动脉内溶栓治疗大脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者初步证实是安全、有效的，但这一结论尚需进一步证实。病例研究提示，对基底动脉闭塞时间较长的患者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因而溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽。目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性。 （1）适应证 ① 年龄18～75岁。 ② 发病在6h以内。
③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分）。 ④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 ⑤ 患者或家属签署知情同意书。 （2）禁忌证
① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。
②近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 ③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 ④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。
⑤ 已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。 ⑥ 血小板计数180mmHg，或舒张压>100mmHg。 ⑧ 妊娠。 ⑨ 不合作。
（3）溶栓药物治疗方法
① 尿激酶：100万IU ~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。
② rtPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。
（4）溶栓治疗时的注意事项
① 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。
② 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。
③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。 ④ 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。 ⑤ 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。
⑥ 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d。
⑦ 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。 建 议：
（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。
（2）发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 （3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。
（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。
（5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。
