工伤认定申请书
申请人:×××,男,××年××月×日出生,汉族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。
被告:××公司,地址:×××××××
法定代表人:×××任××职务
联系电话:××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动保险部门
申请人(签字):××
2004年1月25日
工伤认定申请表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码:
联系电话:
填表日期: 年 月 日
填表说明
1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.
2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.
3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.
5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.
7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.
9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加
盖单位公章.
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
家庭详细
住 址
职业,工种或工作岗位
入厂时间
年 月 日
工作单位
单位工伤保险参保日期
年 月 日
职工工伤保险参保日期
年 月 日
申请认定工伤或视同工伤
事故时间
年 月 日
诊断时间
年 月 日
伤害部位或疾病名称
伤害程度
轻伤□重伤□死亡□
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
单位工伤保险参保编号
职工个人养老保险编号
受伤害经过简述:
受伤害职工或亲属意见:
签字
年 月 日
用人单位意见:
法定代表人签字
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
年 月 日
备注:
人民法院赔偿决定书(法院立案后程序性驳回赔偿申请) (××××)××法赔字第××号
赔偿请求人……(姓名、地址等基本情况)。
(如是法人或其他组织的,应写明:赔偿请求人名称、地址;法定代表人姓名、职务;委托代理人姓名、地址)
赔偿请求人……(姓名或名称)于××××年××月××日以……(申请赔偿的案由)向本院……(申请赔偿的具体要求)。
经审查,本院认为,……(定明赔偿请求人不合法定的主体资格或者其他违反程序性规定的理由)。本院决定如下:
驳回赔偿请求人……(姓名或名称)的赔偿申请。
××××年××月××日
(院印)
(送达本决定书应使用送达回证)
人民法院赔偿委员会驳回申诉通知书
(××××)××法委赔监字第××号
××××(申请人姓名或名称):
你(或你单位)为……(案件名称)一案,对××××人民法院(或×××人民法院赔偿委员会)××字第××号××决定不服,以……(申诉的主要理由)为由,向本院赔偿委员会提出申诉。
本院赔偿委员会经审查认为,原决定在认定事实和适用法律方面是正确的,……(针对申诉的主要论点讲道理,说服教育)。
原决定正确,你对该案的申诉理由不能成立。
特此通知。
××××年××月××日
(院印)
海事管辖异议申请书
申请人:(基本情况)
住所地:
法定代表人:
你院已受理χχχχ一案,将我公司作为被告参加诉讼。我公司认为,我公司与诸原告之间存在χχχχ法律关系,贵院不应受理将我公司作为上列诉讼的申请。根据《民事诉讼法》第二十五条之规定,特申请贵院依法裁定我公司退出该诉讼,或将此案移送χχ海事法院审理。
事实与理由:
(简单写明整个事情的起因、经过)
此致
海事法院申请人:
年 月 日(公章) 人民法院共同赔偿决定书(供人民检察院办理共同赔偿案件时用) (××××)×检法赔字第××号
赔偿请求人……(姓名或名称、住址或所在地等基本情况)。
赔偿请求人……(姓名或名称)于××××年××月××日以……(申请共同赔偿案由)为由,向本院和×××人民法院……(申请共同赔偿的具体要求)。
经本院和××××人民法院查明:……(叙述应予赔偿或者不予赔偿的事实,以及认定的证据)。
本院和×××人民法院认为,……(决定赔偿或者不予赔偿的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定,决定如下:
……[写明决定结果。分两种情况:
第一,决定赔偿的,表述为:
赔偿……(赔偿请求人姓或名称职赔偿方式及赔偿数额)
第二,决定不予赔偿的,表述为:
对……(赔偿请求人姓名或名称)的申请不予赔偿。
如对本决定有异议,可在收到本决定之日起三十日内向××××人民法院赔偿委员人申请作出赔偿决定。
××××人民检察院××××人民法院
(印章)(印章)
××××年××月××日
人民法院赔偿委员会决定书
(××××)××法委赔字第××号
赔偿请求人……(姓名、住址等基本情况)。
(如是法人或其他组织的,应写明赔偿请求人名称、地址;法定代表人的姓名、职务;委托代理人的姓名、地址)
赔偿义务机关……(名称)。
法定代表人……(姓名、职务)。
委托代理人……(姓名、住址等基本情况)。
复议机关……(名称)。
法定代表人……(姓名、职务)。
委托代理人……(姓名、住址等基本情况)。
赔偿请求人……(姓名或名称)于××××年××月××日以……(申请赔偿的案由)为由,要求……(赔偿义务机关名称)……申请赔偿的具体要求)。……(赔偿义务机关赔偿与否,以及赔偿情况,复议机关及复议决定的理由,赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定的理由,赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明,要求本院赔委员会作出决定的事项及理由。
赔偿委员会经审理查明:……(叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实,赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况,赔偿委员会审查认定的事实及依据)。
本院赔偿委员会认为,……(决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由)。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定,决定如下:(根据不同情况分别适用以下决定主文)
(一)赔偿义务机关没有作出决定的,赔偿委员会经审理决定赔偿主文
……(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
(二)赔偿义务机关没有作出决定的,赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文
对赔偿请求人……(姓名或名称)关于……(申请的事项)的申请予以驳回,不予赔偿。
(三)维持原复议决定主文
维持……(赔偿义务机关或者复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。
(四)撤销复议机关(赔偿义务机关)决定,重新作出决定的主文
一、撤销……复议机关(赔偿义务机关名称)……(决定的时间及文号)决定和……(复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。
二、……(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
(五)变更复议机关(赔偿义务机关)决定的主文
一、撤销……(指出撤销的原决定的款项或主要内容)
二、维持……(写明维持的原决定的款项或主要内容)
三、……(写明变更的款项的内容、重新决定定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除)。
本决定自收到之是起十五日内发行完毕。
本决定为发生法律效力的决定
××××年××月××日
(院印)
(送达本决定应使用送达回证)
撤回海事诉前财产保全申请书
申请人:______________
法定代表人:______________
委托代理人:______________
被申请人:________________
请求事项:________________________________________________________
事实和理由:______________________________________________________
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此致
_____________海事法院
申请人:
年月日
海事诉前财产保全申请书
申请人:_______________________
法定代表人:姓名、职务
被申请人:______________________
法定代表人:姓名、职务
请求事项:______________________
事实和理由:_____________________
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_____________________________
此致
______海事法院
申请人:
附:年月日
人民法院赔偿委员会执行通知书
(××××)××法委赔字第××号
××××(赔偿义务机关名称):
关于……(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请赔偿的案由)申请你单位赔偿一案,我院赔偿委员会于××××年××月××日作出(××××)××字第××号决定,根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十三条第三款的规定,该决定已发生法律效力,请你单位在接到本通知后十日内向……(赔偿请求人姓名或名称)给付……(赔偿金或财物)。
附:决定书份。
××××年××月××日
(院印)