三龙镇镇村卫生服务整体化管理 健康管理团队服务实施方案及考核细则
（2015年度）
为加强对村卫生室的监督管理，稳定乡村医生队伍，提高业务素质，规范医疗卫生服务行为，满足广大农村居民的医疗卫生需求，促进乡村医生签约服务工作健康有序开展，提升基本医疗卫生服务的可及性，推动我镇镇村卫生整体化管理的发展，根据大丰市卫生局大卫[2012]78号关于印发《大丰市乡镇卫生院健康管理团队服务工作方案》的通知精神，结合我镇实际情况，特制定2015年度健康管理团队服务实施方案及考核细则。
一、制定总体目标，加强组织领导
开展乡镇卫生院健康管理团队服务，是为了适应新形势，切实转变服务模式、落实便民惠民措施的一项重要举措，2015年总体目标是全面开展健康管理团队服务，服务覆盖19个行政村，重点服务12签约服务村慢病签约人群。医院成立健康管理团队服务工作领导小组，由程应华院长任组长，王永柏、杨荣斌、孙立勇、曹庆、王砚华为成员，负责对各团队工作的日常协调、管理及考核。
二、明确工作职责，落实工作目标
（一）开展巡回医疗
1、定期到村卫生室开设门诊，正常开展镇村远程视频会诊，开展重点人群一对一规范化诊疗服务；根据需要和实际情况联系人民医院专家开展远程医疗会诊。
2、对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人，以及行动不便且确有需要的其它病患者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务。
3、帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。
（二）实施健康管理
1、掌握农村居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施，结合健康管理团队一对一诊疗服务及健康知识宣教，不断提高群众健康防病知识的普及率。
2、落实好高血压、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。
（三）规范村卫生室服务
1、加强培训与指导，推广适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。
2、督促村卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供新农合门诊服务。
3、督促乡村医生认真完成各项基本医疗和公共卫生服务任
务。
三、团队人员组成
（一）由本院临床、护理等医疗卫生服务人员分别组成6个健康管理服务团队；由防保科人员组成公共卫生服务管理团队1个。
（二）每个团队明确1人为团队负责人，负责团队工作的组织和管理。
（三）健康管理团队中成员保持固定、服务对象保持固定、服务时间保持固定、服务项目保持固定。临床医生是医疗卫生服务的技术核心，应具备中级以上职称或较高年资的住院医师，以全科医生为主。
四、团队服务方式和服务规范
（一）我镇辖区19个村卫生室，组建6个健康管理团队，每个团队一般负责3—4个村卫生室，并保证每个行政村都有团队负责。
（二）每个健康管理团队每月至少2次到负责的村卫生室开展工作，每次下村工作时间不少于半天，安排门诊一对一服务每次不少于15人，每次服务不少于3小时；每个团队每月完成镇村远程视频会诊次数不少于10个人次，每月必须完成一个市级专家远程会诊申请。镇村远程会诊由村卫生室提出，提前与团队医生预约，约定会诊时间，准时出席，不得延误。市级专家会诊由团队医生提出并参与会诊过程，保证会诊质量。
（三）团队医生采取上门巡诊、随访管理、健康宣教以及在村卫生室坐诊、镇村远程会诊、检查指导村卫生室工作等方式开
展团队服务；护理人员主要负责坐诊过程中患者一般情况体检、健教处方宣讲以及卫生室医疗技术操作常规、院感工作的指导和督查。每次团队下村开展服务前，乡村医生要事先向重点管理服务的对象做好通告工作。
（四）团队固定下村的时间和服务内容，要在村卫生室上墙公布，并公示团队成员名单、职责分工、咨询联系方式和监督电话，方便居民联系、咨询，接受社会监督。
（五）充分发挥团队服务的示范作用，带动乡村医生的水平提高。团队成员服务过程中要严格执行各项操作规程和服务规范，并做好相关记录（诊疗记录、会诊记录等）。
（六）公共卫生服务管理团队负责所有村卫生室基本医疗服务、公共卫生服务、签约服务、基药制度及合作医疗制度的管理、督查和考核。
五、考核管理细则
（一）根据三龙镇镇村卫生整体化管理方案，探索建立科学合理的考核评价办法和运行机制，设立健康团队服务专项津补贴，充分激发团队人员的工作积极性。本着谁服务谁受益的原则，健康管理团队下村工作劳务费用在村级相关服务经费中列支。
（二）6个健康服务团队和村卫生室的工作绩效进行捆绑考核，考核结果运用主要与所在村服务人次、慢病人群综合控制率相挂钩（本年度高血压、糖尿病人群控制率目标均为80%。团队绩效补贴最终发放=实际工作量统计*慢病人群控制率）。慢病控制率的计算方式为全年签约群众第一次的监测数据为基点（0），80%为目标点（100%），测算出来的数字为慢病控制率。超过100%
亦按超过数同比例上浮结算。
（三）护理人员考核由公共卫生团队下乡时对卫生室医疗技术操作常规、院感工作执行情况进行考核评分，结果纳入护理人员专项津补贴绩效考核统计。
（四）公共卫生团队参与对村卫生室的绩效考核，考核结果作为村卫生室、乡村医生以及签约服务等经费补助的依据。
六、补助标准
按照各自职责完成团队下村一对一诊疗、健康管理讲座、镇村远程视频会诊等服务活动，资料收集齐全。考核评估结果纳入专项津补贴绩效考核统计，依据团队服务工作量给予补助，依据本方案进行考核。镇级健康管理团队人员到村卫生室坐诊6元/人次，上门服务10元/人次，镇村远程会诊10元/人次，市级专家远程会诊参与10元/人次，健康教育讲座30元/次，护理人员健康指导50元/次，车辆15元/次；公共卫生服务团队到村卫生室指导、考核50元/次。村级组织1元/人次。
大丰市三龙中心卫生院
2015年1月10日
