滁州市供应中心（CSSD）医院感染管理质量控制标准（试行）（100分）（附加 6分）
项目
评价标准
分 值
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检查方法
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评分细则
一项不符合扣 1分。 一项不符合扣 1分。 一项不符合扣 1分。
提供服务机构全部符合要求，本 项另加 2分。
高度危险性物品未集中处理一处 扣 3分；多科室未集中处理不得 分。
存在问题 及扣分
一、基本 1.在院领导或相关职能部门的直接领导下开展工作,将消毒供应 要求 工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。 （15分） 2.将 CSSD 纳入本机构的建设规划，使之与本机构的规模、任务
和发展规划相适应；面积与医疗业务量相适应。
3.新建、扩建和改建的 CSSD，应遵循医院感染预防与控制的原则， 1 设计方案进行卫生学审议。
4.鼓励符合要求且有条件的医院的 CSSD 为附近医疗机构提供消 毒供应服务。提供消毒服务的医院或消毒服务机构的 CSSD,其消 毒供应中心管理符合相关规范要求。
5.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的 诊疗器械、器具和物品由 CSSD 负责回收、清洗、消毒、灭菌和 供应。
6.规范外来器械管理，并以医院文件下发。外来器械和植入物 清洗、消毒及灭菌应由CSSD统一处置。使用后 应经 CSSD 清洗 消毒方可交还。供应室接收外来器械目录及其清洗消毒灭菌操 作说明书齐全.
4 现场查看
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．3.查看病历
7.CSSD污水应集中至医院污水处理系统。
8.消毒供应中心根据工作量和岗位需求合理配置人员，各级各类 人员应经过岗位培训和市级以上医院感染防控知识培训，负责人 必须参加省级以上医院感染防控相关知识培训。
2 ． 现场查看 ．
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2.现场考核
1.未以医院文件下发扣1分，未由 CSSD集中处置不得分；使 用后未处理就交还的扣 2分； 2．管理流程不符合要求一处扣 2 分；
3．查病历一项记录不全扣 2分， 结果不能追溯的扣
3分。目录及说明书不全各扣1分。无污水处理系统不得分
一项不符合要求扣1分。
二、组织 1．成立科室医院感染管理质控小组，人员相对固定，明确岗位 制度 职责，定期进行科内医院感染防控知识的培训及院感质量的督 （10分） 查，科室负责人为本科室医院感染管理第一责任人。
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2.现场考核
1.未成立不得分；
2.无督查、培训记录，每项扣 1 分；
3.培训内容一人回答不出扣 2 分， 回答不全扣 1 分。
2.建立健全医院感染相关制度及标准操作规程并落实。制度至少 包括 CSSD 医院感染预防与控制制度、手卫生管理制度、消毒隔 离制度（包括医疗废物管理制度、消毒剂、消毒药械管理制度）、质量管理及其监测制度、质量追溯制度、外来器械管理制度、设 备管理制度、无菌物品及一次性使用医疗用品管理制度、医务人 员职业防护制度等；制定回收、分类、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、发放技术操作流程。
三、环境 1．新建、改建的 CSSD不应建在地下室或半地下室；周围环境清 布局 洁、无污染源；位置接近手术室、产房和临床科室，宜与手术室 （10分） 有物品直接传递专用通道。
6 1.查看资料 2.现场考核
1．无制度扣 3 分，缺 1 项制度扣 1 分；
2．制度无针对性或更新不及时扣 1分；
3.对制度流程不知晓，每人扣 2 分；
3 现场查看
4．制度未执行，1 项制度扣 1 分。 1.CSSD建在地下室或半地下室 不得分；
2.周围有污染源，一处扣 1分； 3.位置远离手术室、产房和临床 科室，一处扣 1分。 一处不符合要求扣 2分。 2.CSSD区域相对独立，布局应分为辅助区域和工作区域，工作 区域划分应遵循物品由污到洁，不交叉、不逆流，空气流向由洁 到污的基本原则。
3.去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏 障。去污区与检查包装及灭菌区之间应设物品传递窗。并分别设 人员出入缓冲间（带）。检查包装及灭菌区专用洁具间应采用封 闭式设计。
3 现场查看
现场查看
一处不符合要求扣 2分。
四、设备 1．清洗消毒设备及设施：应配有污物回收器具、分类台、手工 耗材 清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及清洗 （15 分） 用品等，二级以上医院应配备机械清洗消毒设备。
2 现场查看 一处不符合要求扣 1分。
2．检查、包装设备：应配有器械检查台、包装台、器械柜、敷料 3
现场查看 一处不符合要求扣 1分。
柜、包装材料切割机、医用热封机、清洁物品装载设备及带光源
放大镜、压力气枪、绝缘检测仪等。
3．灭菌设备及设施:应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载 设备等。根据需要配备灭菌蒸汽发生器和低温灭菌及相应的监测 设备。各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设 备。
4．储存、发放设施：应配备无菌物品存放及运送器具等。
现场查看 一处不符合要求扣 1分。
5．耗材管理：医用清洗剂、消毒剂、医用润滑剂、包装材料、消毒灭菌监测材料以及洗涤用水、硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合国家相关标准。 6.其他:应配有水处理设备，终末漂洗用水、灭菌蒸汽供给水的 质量符合要求；宜在环氧乙烷等低温灭菌区域配置相应环境有害 气体浓度超标报警器；根据工作岗位的不同需要，应配备相应的 个人防护用品；去污区应配置洗眼装置。
五、流程 1.回收：重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后及时去除明 管理 显污物，由 CSSD集中回收处理；精密器械应采用保护措施。 （30分） 2．分类：应在 CSSD 的去污区根据器械物品材质、精密程度进行
清点核查分类；难以清洗的污染器械，应分开放置处理。
3.清洗:手工清洗、超声清洗和机械清洗操作步骤及清洗用水符 合要求。
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现场查看 现场查看 一处不符合要求扣 1分。 一处不符合要求扣 1分。
2 现场查看 一处不符合要求扣 1分。
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现场查看 现场查看
一处不符合要求扣 1分。 一处不符合要求扣 1分。
4 现场查看 一处不符合要求扣 1分。 4.消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
5.干燥：手工清洗后的器械宜选择干燥设备处置，或使用消毒 的低纤维絮擦布、压力气枪或≥95%乙醇进行干燥处理，不应使 用自然干燥方法进行干燥。
6.检查保养:采用目测或使用带光源放大镜进行清洗质量检查,使 用润滑剂进行器械保养。
7.包装: 灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装,重量和体 积符合要求。包装标识齐全。
8.灭菌：根据物品的性质和类别选择合适的灭菌方法，耐热、耐 湿的医疗器械首选压力蒸汽灭菌，不耐热、不耐湿的医疗器械可 选用低温灭菌。
9．储存：灭菌后物品应检查有无湿包，湿包不应储存，灭菌后 物品应分类、分架存放。一次性使用无菌物品入库时应索取质量 监测报告。无菌物品存放区的温、湿度要符合要求。
10.发放：无菌物品发放时，遵循先进先出的原则。发放记录应 具有可追溯性，用于发放的转运工具应密闭。
11.职业防护：工作人员在操作中应遵循标准预防原则。根据工 作岗位的不同做好个人防护；正确使用防护用品。
12.医疗废物：按照《医疗废物管理条例》要求进行分类、收集、处置。
六、质量
1、清洗质量监测：日常监测和每月定期抽查。 监测
（20分）
2、消毒质量的监测：
（1）、湿热消毒：应监测每次消毒的温度和时间。
（2）、化学消毒：应根据消毒剂的种类、特点，定期监测其浓度、消毒时间并记录。
（3）、消毒后直接使用的物品应每季度进行细菌学监测。
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现场查看 现场查看
未经消毒处理、方法或参数不正 确，一项扣 1 分。
未经干燥处理、方法不正确各扣 1分。
一处不符合要求扣 1 分。 一处不符合要求扣 1 分。
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现场查看 现场查看
现场查看 一处不符合要求扣 1 分。
现场抽查
一处不符合要求扣 1 分。
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现场查看 现场查看 现场查看 1.现场抽查 2.查看资料 现场抽查
一处不符合要求扣 1 分。 一处不符合要求扣 1 分。 一处不符合要求扣 1 分。 一件物品不合格扣 1分。 不符合要求一项扣 1分。 3.灭菌质量的监测 10 查看资料 不符合要求一项扣 1分。
（1）、物理监测：每锅监测（2）化学监测：每包监测（3）生物 监测：1）高温、干热、低温甲醛蒸汽灭菌每周监测。
2）快速压力灭菌应空锅，每周监测。3）环氧乙烷灭菌每锅监测。 4）过氧化氢等离子灭菌每日监测。（4）灭菌植入物应每批次进 行生物监测。（5）采用新的包装材料和包装方法进行灭菌时应进 行生物监测。（6）监测产品应在有效期内使用。（7）新安装、移 机、大修设备等应进行灭菌质量监测。 4.质量控制过程记录与可追溯要求 2 （1）、应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程监测及日常监测、定 期监测，并进行记录。
（2）、记录应具有可追溯性，清洗消毒监测资料和记录的保存期 应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录保留期应≥3年。
（3）、灭菌标识符合要求，使用者应检查并确认包内化学指示物 合格后方可使用。同时将包外标识留存于手术护理记录单上。 （4）、应定期对监测资料进行总结分析，发现问题及时处理，做 到持续质量改进。
七、信息 宜将 CSSD 纳入本机构信息化建设规划，采用数字化信息系统对 化管理 CSSD 进行管理。CSSD 信息系统符合 WS310.1—2016附录 A 基 （4分） 本要求。
1.查看资料 2.现场考核 缺一项或资料保存不当，扣 0.5 分。
现场查看
CSSD 信息系统有管理功能和质 量追溯功能加 2 分；其中 1 项符 合要求加 1分。
