2011年市三院CSSD达标建设报告
2006年10月17日省卫生厅下发了“关于印发《湖南省消毒供应中心建设与管理评价指南（试行）》的通知”，2009年4月1日卫生部进行了《医院消毒供应中心 第一部分：管理规范》等6项卫生行业标准通告，2010年4月28日省卫生厅又进行了《关于进一步加强全省医疗机构消毒供应中心（室）建设与管理》的通知，2011年5月18日湖南省护理学会消毒供应专业委员会举办了第四届消毒供应中心管理与质量控制高级研讨班，根据以上文件、会议精神，我院消毒供应中心进行了一系列的达标建设，现将我院消毒供应中心近年来建设、改进工作汇报如下：
一、反复汇报，促进领导高度重视：
我院为一开放500张床位的综合二级医院。根据上述文件精神，我院消毒供应中心的建设与其规模、任务、发展存在明显的差距。为此，护理部在严格对照标准进行工作开展的同时，积极地向院领导进行多方面的建议和必要的合理要求，多方创造条件促进CSSD的达标建设，多次特邀医院院长和相关部门负责人至供应室进行实质性的现场办公，并就护理部提出的改进建议进行实质性的议程安排，对护理部提出的各项培训措施予以大力支持。
二、多方培训，有效掌握达标标准：
我院供应室多年以来属于照顾体弱多病、老年同志的辅助科室，护士长的安排亦属于照顾对象，日常开展的工作仅仅限于发放一次性物品和换药包、胸穿包、腰穿包等基本诊疗器械的消毒供应。根据上
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述文件精神，我院供应室工作走向规范化，首要工作就是进行工作人员的培训。鉴于我院供应室人员配置现况，为了有效领会文件精神，促进达标标准的熟练掌握，护理部先后七次外派10余人次参加上述专项培训，组织院内专项培训6次，培训人员分别有护理部主任吕莉莉、护士长张文莲、李小云、专科护士郑治清、周海林、唐颖、张霞云和控感科科长唐善琼等。
三、强化标准意识，积极整章建制：
在进行外派培训归来后，护理部认真对照文件要求，结合我院实际情况，大力推行卫生部三项强制性行业标准，先后改进、制定各项工作登记记录表格如灭菌物品质量监测登记表、物品消毒质量监测登记表、压力蒸汽灭菌质量监测登记本等共计15种，制定了CSSD工作职责、制度、工作流程、应急预案等并汇总成《CSSD必读手册》下发至各科室，其中供应室人员人手一册；此外，根据每次外派培训领会的精神，又先后制定了消毒供应中心耗材购入登记表、消毒供应中心一次性医疗物品出库登记表等。
四、加强日常督察，突出持续改进：
在制定了各种规章制度、培训计划后，护理部就各项制度、计划的落实情况采取了随机督察、常规检查、专项考核、个别指导、业务查房、业务讲课等多种形式的管理措施，如对各种登记表格的规范化记录、CSSD三项强制性标准培训计划的落实，护理部严格按照持续改进的管理思路进行了多次的督导和检查，使得科室记录逐步走上规范化，科室工作人员对强制性标准的掌握尽可能的加大；此外，先后
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有市中医院、道县人民医院来我院参观学习三项强制性标准落实情况，有效地促进了我院三项强制性标准执行的力度。
五、认真对照，反复查找不足：
根据上级培训要求，护理部对每次培训标准都进行了认真细致的学习、讨论，积极查找我院存在的问题和急需改进的不足，并以书面形式、口头汇报等方式积极向院长献言献策，对CSSD专科人员存在的本身需改进的方面采取持续的督导管理，先后查找出问题和不足约八大项、近100个问题，为我院CSSD达标奠定了坚实的基础。
六、注重部门协调，促进改进措施有效落实：
护理部在查找出问题后，积极发挥协调、沟通职能，先后与总务科、基建科、设备科、药剂科、控感科、宣传科等职能科室负责人、经办人进行交流、工作探讨，及时地予以必要的促成介入，在CSSD的达标改进上发挥了有效的斡旋作用。
我院供应室在达标改进上虽然做了一些积极的工作，但由于多方面的原因，目前我院供应室工作还存在以下一些问题：
（一）、建筑布局： 一）、原存在问题： *
1、法规及行政要求：
*1）无扩建和平面布局图纸审批。 *2)未实施相应的论证程序。 *
2、建筑位置：
*1）污染源、周围环境不良
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*2）内部通风：通风换气、照明不规范 *
3、严格区域划分： *1)三区无实际屏障无缓冲间 *2）去污区无负压装置 *3）包装灭菌区无正压装置 *4）无洗车间
*5）器械包装间、敷料包装间末严格分开 *6）无无菌物品专用出入口 *
4、建筑面积：与医院规模不相符
*
5、建筑材料与装饰：全部不符合规范：如墙面阴角要为弧形设计，要配非手接触性水笼头，无降温设备。
6、安全设施：无防火、疏散指引标记---已改进 二）现改进措施：
我院新住院大楼设计规划第四层为CSSD，第五层为ICU，第六层为手术室；该图纸已经相关部门审核通过并正在实施中，新建CSSD内部构造、材料、装饰将严格按卫生部、省级标准要求执行（附图纸）。 *
（二）、基本设备设施配置：不完善，见附表
因我院供应室现有建筑格局，目前我院已购置了一些可放置的必备设备，部分设备正在购置中，新住院部大楼完工后CSSD启用时全部设备到位。 *
（三）、组织管理：
*1）人员编制：不规范----已逐步改进
2）人员培训：特种设备操作、消毒人员培训证已过期--已改进 *
（四）、质量管理：
*1）全院末采取集中消毒管理模式----已逐步改进 2)耗材的管理：
护士长一次性耗材登记本缺---已改进 *3）去污区的管理：
*A、未采用封闭式方式回收----已改进 B、未正确使用润滑剂---已改进
（五）、装载和缷载：
装载和缷载不规范：如由卫生员操作---已改进 *
（六）、无菌物品存放区的质量管理：
*1）灭菌包装材料不规范----已在改进中（正在购买） *2）灭菌物品存放区不规范----已在改进中 3）一次性物品出入库记录缺---已改进
七、消毒灭菌效果监测：
1）护士长领取消毒灭菌物品不及时无计划性--已改进 2）消毒灭菌导常情况报告不及时---已改进 3）相关记录不规范---已改进 *
八、安全管理：
1）相关仪器设备使用不规范（锅炉操作）--已改进 *2）定期维护措施末到位----已改进 *3）个人防护措施末到位---已改进
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4）无禁烟标志---已改进
以上是我院供应室在达标过程中逐步改进的基本情况，带*的问题属于护理部职能范围以外。2011年5月31日，护理院长宋院长带领供应室护士长再次向唐院长请示汇报我院CSSD达标验收工作开展 存在的实际问题和困难，得到了唐院长的高度重视和大力支持，并对相关问题予以如下指示：
1、设备购买：唐院长与相关部门协调加快落实；
2、人力配置：同意护理部人员招聘请求，由护理部落实；护理部于6月2日进行招聘考试后进行人力合理配置和培训。
3、集中式消毒供应：护理部负责落实；
4、专项培训：护理部落实；
5、各种制度、流程考核：护理部于近期加大考核、督查力度。 根据以上指示，护理部立即进行了相应的部署和协调，目前我院CSSD达标建设工作已逐步进入正规化，全院于6月8日正式实施了集中式消毒供应，供应室人力配置已基本达标，各项核心制度执行已走上正轨。由于各方面的原因，我院供应室工作离上级要求尚存在一定不足，恳请各位领导、专家批评指正，我院一定积极改进！
永州市第三人民医院护理部 2011年6月17日
