Ⅱ-⒎教学资料建设与管理
理论教案 病历及诊断方法
科目 诊断学
任课老师
授课对象 临床医学 专业
年制
年级
人数
授课章节及内容 病历及诊断方法（ illne history and diagnosis means ）：
一、病历书写
二、诊断疾病的步骤和临床思维方法
授课时数 2 学时
授课时间
年
月
日 教学目的与要求
1 ．掌握病历书写的重要性、书写格式和方法； 2 ．掌握疾病的诊断步骤、临床思维方法。
讲授重点
1 ．完整病历的书写方法及格式
2 ．疾病的完整诊断
讲授难点
病历摘要的书写方法
授课方式
配合多媒体投影进行课堂讲授，辅以启发性提问。教具 多媒体
授课提要和时间安排
一、病历书写
一）概述 10 分钟
1 ．病历的定义
Ⅱ-⒎教学资料建设与管理 2 ．病历包含的内容
3 ．病历的重要性
二）编写病历的基本要求 18 分钟
1 ．内容要真实
2 ．格式要规范：传统书写病历与表格式病历的格式及优缺点。
3 ．描述要精练
4 ．填写要全面，字迹要清晰
三）传统病历格式与内容 22 分钟
1 ．一般资料
2 ．病史：
① 主诉
② 现病史 讲述现病史包括的七个内容
③ 既往史及系统回顾
④ 个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史
⑤ 体格检查（全身体查）
⑥ 实验室检查
⑦ 病历摘要：具体的内容讲解
⑧ 初步诊断（完整的诊断内容）
病因诊断
病理解剖诊断
病理生理诊断（功能诊断）
并发症诊断
伴发症诊断
⑨ 医生签名
Ⅱ-⒎教学资料建设与管理
二、诊断疾病的步骤和临床思维方法
一）诊断疾病的三个步骤 10 分钟
1 ．调查研究，收集资料
2 ．归纳分析，形成印象
3 ．临床实践，明确诊断
二）临床思维方法 10 分钟
1 ．定义
2 ．临床思维方法的 10 个步骤
三）临床诊断的基本原则 20 分钟
1 ．实事求是的原则
2 ．对待危急病人应迅速建立初步诊断，争取时间进行抢救
3 ．“一元论”的诊断原则
4 ．用发病率观点选择诊断的原则
5 ．当鉴别器质性疾病与功能性疾病等困难时，应多考虑器质性疾病。
6 ．简化思维程序的原则（排除诊断法）
四）临床思维的误区常见误诊、漏诊的原因。 10 分钟
复习思考题
1 ．病历有什么重要性？
2 ．主诉的定义如何？
3 ．现病史包括哪些内容？
4 ．完整的疾病诊断包括哪些？
5 ．疾病诊断的基本原则有哪些？
参考书目
陈志同等．《实用诊断学》 青岛海洋大学出版社， 1995.11
