博州医院护理文书书写规范
（试行稿）
护理文书是护士对其护理对象所进行的一系列临床观察和护理活动的真实记录，是病历中不可缺少的部分。护理文书包括体温单，手术记录单，护理记录单等。作为护理工作者应认识到护理文书不仅是护理，教学，科研的基础资料，也是司法部门判定医疗事故的重要依据。完整规范的护理文书，客观、及时、准确的护理记录，能更好地体现护理过程的真实性。根据新疆人民卫生出版社出版的《医疗文书规范手册》、《护理文书书写指南》、卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，结合我院实际情况，制定出《博州人民医院护理文书书写规范》。
护理文书的种类
一、体温单
二、医嘱单（长期医嘱单和临时医嘱单）
三、危重患者护理记录单
四、手术护理记录单
五、专科护理记录单
六、特殊护理记录单
护理文书书写的基本原则
任何事情都有一定的基本原则和程序，只有严格按照这些原则进行填写相关的程序资料，才能证明护士依法行使护士的权利，维护护患双方的合法权益。因此，护理文书书写应遵循以下原则：
一、尊重事实，客观详实。
二、用词准确，语言简练。
三、记录及时，字迹工整。
四、不超越职务范围，不弄虚作假。
五、不准随意涂改，签全名。
护理文书书写的基本要求
根据卫生部《病历书写基本规范》的要求，为进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，护理文书书写的基本要求如下：
一、符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范》要求。
二、使用国家统一的计量单位及24小时时间制。
三、记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。
四、版面应整洁，字迹工整，语句通畅，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语。
五、书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上后继续书写，保留原纪录清楚、可辨。一页不得多于三处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、实习、进修、无证护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士修改，并在书写者前方画一斜线后签全名，带教老师签名/学生签名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父名，汉语译名应固定，常用名与身份证名相同。同名必须加以区别。
七、记录内容不应超越护士职责范围，中间应该衔接紧密，不留空格、空行。
八、应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造，并随病历保存。
九、护理程序应始终贯穿于护理记录中。
体温单书写要求
一、楣栏项目均用蓝黑墨水书写
1、患者姓名填全名，特别是少数民族患者。入院日期表示为“年-月-日”。
2、科别、床号靠左写，以便转科、转床之用，转科、转床用“→”表示。如遇多次转科、转床，可在前次转科、转床记录上面书写。
3、体温单住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日，每页体温单的第1日及跨月份第1日需填写月-日，其余只填写日期。
4、“住院日数”栏：入院日期为“1”连续写至出院日。
5、“产后日数”栏，分娩当日填写“0”，次日为分娩第1天，依次填写至14天为止。
6、“手术日数”栏：手术当日填写“0”，次日为手术第1天，连续书写14天，若在14天内行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。如，0/
5、1/
5、2/5等，以此类推。
二、40℃至42℃之间栏用蓝黑墨水书写
在40℃-42℃之间相应时间栏内用蓝黑笔纵行填写入院、手术（不写名称）、分娩、转入、出院和死亡等，一字一格填写。除手术不写时间，其余均写时间，具体到分。如“入院十六时十五分、十三时整”。转入时间由转入科室填写。死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。
三、体温绘制
1、体温绘制将所测体温用图章或蓝油笔绘于体温单上。口温以蓝点表示“●”，腋温以蓝叉表示“×”，肛温以蓝圈表示“○”，相邻两次温度用蓝线相连。
2、新入院、转入患者每日测四次体温，连续测三日。发热者按发热规定执行。
3、住院患者体温（腋温）在37.5℃以下时，每日测量一次；如体温37.5℃以上（含37.5℃），每日测量四次；如体温超过38.5℃（含38.5℃），每日测量六次。体温降至正常，三天后改为每日一次。
4、手术患者手术日晨测体温、脉搏、呼吸一次，术后3天每日测四次体温，体温正常改为每日一次，发热者按发热规定执行。
5、自然分娩产妇，产后3天每日测四次体温，体温正常改为每日一次，发热者按发热规定执行。剖宫产产妇按手术患者要求测量。
6、新生儿每日测四次体温，如发热每日测量六次体温。
7、危重患者病情稳定，无发热，每日测四次体温。
8、物理降温（如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷）30分钟后测量的体温，填在物理降温前的同一纵格内，用红圈表示“○”，并以红虚线与物理降温前的体温相连，下次体温应与降温前的体温相连，若体温不降者，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔填写“不降”字样，一字一格。
9、体温若与上次体温差异较大或病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝黑笔写上一小英文字母“v”(verified,核实)。
10、若规定时间的体温绘制后，体温又出现异常（如发热），但又未到达下次规定的测量时间，此异常体温应在体温单上体现，绘制在两格之间。
11、体温在36℃-35℃（含35℃）之间应如实记录。体温低于35℃时，在紧靠35℃横线下，用蓝黑笔纵向填写“不升”字样，一字一格，前后两次体温连线。
12、患者如拒测或外出进行诊疗活动以及请假等原因未测量体温，在34—35℃ 之间用蓝黑笔纵写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连。
四、脉搏绘制
1、脉搏以红点表示“●”，心率以红圈表示“○”，均用图章或红油笔绘于体温单上，相邻的脉搏或心率符号用红线相连。
2、如脉搏与体温重叠于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。如系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏“⊙”。
3、有短绌脉时，其心率用红“○”表示，两次心率之间用红线相连，在心率与脉搏之间用红直线相连。
五、呼吸栏以下（含呼吸栏）均用蓝黑笔书写
1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录，第1次呼吸应当记录在上方。
2、使用呼吸机患者的呼吸以®表示，相邻的两次呼吸应上下错开记录，第1次应当记录在上方。
3、大便次数；每24小时记一次，记前一日的大便次数，如无大便记“0” ，单位：次/日。入院当天18:00之前患者需统计大便次数。大便失禁以“※”表示，人工肛门用“☆”表示。灌肠符号以“E”表示，0/E表示灌肠无排便；1/E表示灌肠后排便一次；1/E表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次；3/2E表示灌肠两次，排便三次；1.3/2E表示灌肠前排便一次，经两次灌肠后排便三次。
4、小便次数：每24小时记一次，记前一日的小便次数，单位：次/日。入院当天18:00之前患者需统计小便次数。留臵导尿以“C”表示，如“1500/C”。小便失禁以“※”表示。记录24小时尿量者（无保留导尿），标注“24h尿量”字样。
5、出入量：前一日的出入总量、大、小便次数，由大夜班记录于次日8:00栏内，单位ml。
6、体重：单位kg。新入院患者接诊时测量体重，记录于体温单相应格内，危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。每周测量体重一次。术前测体重一次。
7、血压：单位mmHg。新入院患者（包括7岁以上患儿）接诊时测量血压，记录于体温单相应栏内，每周测量一次。医嘱有特殊要求按医嘱执行。手术患者术前测血压一次，记录于体温单相应栏内，术后按医嘱测血压。下肢血压应当标注。
8、身高：单位cm。新入院患者当日应当测量身高并记录。
9、“空格”栏作为机动，根据病情需要填写，如各种引流量项目（胃肠减压、“T”形管引流、腹腔引流、胸腔闭1式引流等）。由大夜班统计24小时总出量，记录于次日8:00栏内。
10、体温单页数用阿拉伯数字填写。
注：以上各项记录采用阿拉伯数字，不用注明单位。
医嘱单执行要求
一、医嘱单的种类
1、长期医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后医嘱失效。
2、临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st、急查），一般只执行一次。
3、备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。
（1）长期备用医嘱（PrN）：指有效时间在24小时以上，医生注明停止日期后方失效，病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间的医嘱，如：杜冷丁50mg im q6h PrN.
（2）临时备用医嘱（SOS）为12小时内有效，病情需要时才执行，过期未执行则失效的医嘱，如：索米痛0.5g po sos。
二、医嘱单的处理
1、医嘱由办公（当班）护士阅读后，首先将立即执行的临时医嘱分配给护士执行，再处理其他医嘱。
2、医嘱执行及时，签全名，时间准确。进修护士、无证护士不得单独处理医嘱和签名，必须执行携带制。
3、护士在执行医嘱时对有疑问的医嘱，核实后执行。无医生签名的医嘱不执行。一般情况下，护士不执行口头医嘱，抢救过程中下达的口头医嘱，护士复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后及时补记。
4、无证医生、进修医生开具的医嘱没有带教医师签名，护士不得执行。
5、执行医嘱时，先将病历中的医嘱与微机中的医嘱核对无误后，方可提取、执行。
6、在执行长期医嘱时，每项医嘱均需签全名，当一项医嘱占据几行时，首行和尾行签全名，中间行可用“..”代替。
7、在执行临时医嘱时，每项医嘱均需签全名、签执行时间，时间具体到分钟，当一项医嘱占据几行时，首行和尾行签全名，中间行可用“..”代替；当日医嘱次日执行，在执行时间栏注明日期、时间；药物过敏试验阳性时，用红笔书写括号内的“+”，并在一览表和床头卡体现过敏标识；临时医嘱谁执行谁签名。
8、在执行医嘱时，若遇到患者不愿执行等原因致使医嘱无法执行时，护士不得在医嘱单上签名，可用铅笔注明未执行的原因，同时通知主管医生。
9、医嘱应班班查对，护士长每周大查对一次。
10、医嘱单按时间顺序，用阿拉伯数字注明页数。
护理记录单书写要求
一、危重患者护理记录单
（一）危重患者护理记录单书写内容
包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察，执行医嘱、给药情况，治疗、护理措施和效果，护士签名等。
（二）危重患者护理记录单书写
1、使用蓝黑墨水书写，记录时间应具体到分钟。
2、危重患者护理记录由本医疗机构执业护士书写，无证护士、进修护士所书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士审阅、签名。
3、护士在医嘱开出后6小时之内完成首次护理记录。每记录一次内容，护士均需签全名。各班首次记录有日期，当进入夜间0：00后的记录要有更换日期。换页时最后一行签全名，新页有日期。班与班、日与日间不空行。
4、记录出入量：小夜班小结，在本班最后一次记录行的下一行相应的出入量栏内进行小结；大夜班24小时总结，在本班最后一次记录行下用蓝黑笔划一横线，横起于入量栏的左侧线，止于出量栏的右侧线，横线下行相应的出入量栏内进行总结，不足24小时的注明时限，并同时将出、入量总结结果转抄在体温单相应的栏目内。
5、排便性质异常时需在病情观察及护理措施栏内记录颜色、性状变化。其余出量每次均需记录颜色、性质变化。
6、生命体征、意识、瞳孔记录根据医嘱执行，无医嘱按护理常规要求执行，病情变化时需随时记录，体温无特殊医嘱要求可以每日记录四次。
7、接班时，生命体征、意识、瞳孔、监护项目、管理、皮肤等内容均应体现。
8、连续使用呼吸机的患者，首次应描述呼吸机呼吸模式及各参数。
9、卧位首次记录体现主动、被动、被迫体位。皮肤正常被动、被迫体位的患者只记录按时翻身情况，不需记录皮肤情况。皮肤异常时及时记录，并在病情观察及护理措施栏内每班记录皮肤情况一次。
10、护理指导：护士向患者做护理指导，只需填写相应的序号或在病情观察及护理措施栏内记录主要指导内容，不需记录详细内容。指导是否落实，查看患者或家属掌握情况。
11、病情观察及护理措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者病情变化采取的措施和效果。要求动态连续性记录。病情无特殊变化时，每班至少记录一次患者现有的主要症状、体征，发生变化随时记录。
12、危重患者护理记录单中按医嘱要求体现血压数值，体温单中血压栏可不重复填写。
13、入院时遵医嘱报病危、重的患者，首次记录体现生命体征、入院时间、入院方式、患者主诉、症状体征，通知医生时间、处臵情况。
14、住院期间病情发生变化遵医嘱报病危、重或危重患者病情稳定解除危重时，加以说明。
二、特殊护理记录单
（一）特殊护理记录单书写内容
包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、意识等病情观察，病情观察和护理措施，护士签名等。
（二）特殊护理记录书写要求
1、按医嘱要求书写相关内容。
2、特殊护理记录单用蓝黑笔书写，记录时间准确，具体到分钟。
3、特殊护理记录由本医疗机构执业护士书写，无证护士、进修护士所书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的审阅、签名。
4、各班记录均有日期，当进入夜间0：00后的记录要有更换日期。班与班、日与日之间不空行。各班签名时应与各班记录的最后一行平行签名。换页时最后一行签全名，新页有日期。
5、记录出入量：中班要对白班、中班的出入量进行小结，大夜班24小时总结，总结时在本班最后一次记录行下划一横线，横线下行相应的出入量栏内进行总结，不足24小时注明时限，并同时将出、入量总结结果转抄在体温单相应的栏目内，大小便次数与出入量的填写均应填写在同一侧相应的格中，不可相互错开填写。
6、出量：排便性质异常时，需记录性状、颜色的变化，其余出量均记录颜色、性质的变化。
7、生命体征、意识变化按医嘱要求记录，异常时随时记录。
8、病情观察及护理措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者病情变化采取的措施和效果。
三、专科护理记录单
各专科护理记录单按各专科的特点要求书写。
四、护士交班报告
（一）护士交班报告书写内容
眉栏包括：年月日、原有人数、新入人数、转入人数、出院人数、转出人数、手术人数、分娩人数、病危人数、病重人数、死亡人数、现有人数、陪护人数、记事栏
记录栏：床号、住院号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、处臵、护士签名
（二）护士交班报告书写要求
1、原有人数、新入人数、转入人数、出院人数、转出人数、手术人数、分娩人数、病危人数、病重人数、死亡人数、现有人数、陪护人数以上项目无出入者，写“0”或划“/”对角线。
2、护士交班报告用蓝黑笔书写。
3、记事栏可记录除病情、治疗、护理、处臵以外的事宜，如病区的安全隐患、需要交班的事宜等。
4、记录栏中床号、住院号、姓名用蓝黑笔书写，诊断用红笔书写，“新入”、“转入”、“手术”、“分娩”、“病危”、“病重”字样用红笔书写在姓名下一行内。
5、交班顺序：出院→转出→死亡→入院→转入→手术（分娩）→病危→病重→次日准备手术、特殊检查、病情发生变化者。
6、病危、病重患者病情、治疗、护理、处臵栏内容可不填写，注明见危重患者护理记录单。
7、每页各班值班护士签全名。无证护士、进修护士书写的交班报告由本医疗机构执业护士审阅签字。
博州人民医院护理部
