2011年护理病历质量检查分析
护理部对病历质控每周下科查看运行病历，病历质控小组每月抽查各科2份归档病历，每季度病历质控小组组织病历质量检查一次。质控情况总体感觉比以前质量提高，能运用新的文书《规范》指导临床护理工作，对简化文书书写的理解深刻多了。但仍存在不少问题，例举如下：
三测单：全院尚未统一，有的用电子病历形式、有的纸质版。
1.楣栏填写不全，漏写年龄，住院号、漏写出院时间、页码；年龄前后不一致、字迹潦草，有涂改；有的无记录体重、大便次数、灌肠后无记录、无术后天数。
2.转床病人记录不规范，妇产科新生儿医嘱写转儿科，体温单写出院，应写“转科”。
3.体温单：点、圆、线欠直和均匀，连线错误（脉搏），有涂改(纸质版)。
4.发热病人体温未按要求探体温，物理降温处理后未体现复测体温。入院体温医生记录和护士记录不一致。
5.楣栏年龄（分钟/小时/天）无随时间而改变:如入院时出生30分钟，住院8天后年龄还是30分钟。
6.高血压病人未体现每天检测血压情况。
7.医嘱有皮试，体温单无写皮试及结果， “药物过敏”提示记录不规范，有的用红笔、有的的用蓝色。
医嘱单：
1.医嘱开出时间在执行时间后面，有的医嘱执行时间与医嘱开出时间一致。
2.医嘱未做到谁执行谁签字。.漏签名、上下填线不直。
3.使用电脑打印不清晰，无法辨认。分页未写日期。
护理记录：
1.首次护理记录单中的症状和体征未填写，如支气管炎患儿有咽痛情况的未写上，患者安全 “防盗”不属于护理患者病情的内容。
2.缺乏连续性，未能突出专科护理，特殊情况无相应的处理措施，如安胎、脑出血等专科护理措应。
3.层级管理不到位，未能真正体现层级，有的科室虽有上级护士查房但查房时间未体现特殊情况，统一在入院后十分钟查房实属虚构。
4.24h出入量总结时间未统一，有的写19:05，有的写20:00的(早7：00、下午19：00)， 24h总结结果有误。
5.上级护士未及审核病历，有的书写护理记录和质控把关是同一人。
6.护理记录口语化：如燥热食品，小许腹痛、生活无大碍。
7.护理记录欠完整、全面：咳痰只写咳痰，没有写痰的性质与量，手术前清洁灌肠后未记录解大便的次数、性状来证明肠道清洁情况。
8.护理表格上有的内容在特殊记录单重复填写（如吸氧流量重复写、停氧时在特殊记录单记），临时医嘱测微机血糖应在护理记录单体现，不用开启一张血糖记录单。
9.护理安全措施不当，如：病人神志清醒，护理安全措施为“防走失”，病例诊断：尿路感染，其护理的安全措施：防烫伤。
10.出院指导欠妥：安胎病人应禁止剧烈运动，而不是避免。
11.护理措施落实不具体。“嘱温水浴”这项措施应为护士做的或者指导家属怎么做， “嘱多喝水”应该具体量化，喝多少量。
12.新生儿识别信息表，母亲用圆珠笔签名。
13.外院“痔疮手术后感染”入院治疗，护理记录写“肛门切口渗血”不恰当，应为“肛门伤口”。
14.待产记录有无证护士签名，输血安全单、输血后核对无签名，审阅护士无签名、空格。
15.阑尾手术术前医嘱有禁食８小时，护理记录无提示执行该医嘱，腹腔手术失败改开腹手术术后16小时，护理记录无卧位护理及指导。
16.危机值（血压高）报告医生后未跟进落实。
17.带教：有的老师未签名，有的无证人员签名未有上级护士签字。
整改措施：
1.院科两级质控人员要认真抓病历质控，不能走过场、只签字不管质量，同时定期进行病历质控分析，科每月一次，院级每季度一次。
2.加强临床护理文书书写新《规范》的培训，深刻领会层级管理的内涵，加强护理人员的责任心，在思想上理解护理文书的重要性，同时提高法律意识和自我保护意识，认真按照卫生部、广东省护理文书书写规范要求书写。
3.深化专业内涵的培训，提高基础知识和专业理论知识水平，提高专科护理内容的质量及内涵，提高护理文书表达能力，确保护理记录的连续性及完整性。
4.加强理论知识学习，根据病人实际情况作出正确的护理评估及护理措施，不盲目的写与病人情况不符的护理措施。
5.加强层级管理及层级查房的落实，提高病人的安全性，并及时记录查房内容。
