护理文书书写制度
一、基本原则
1、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2、符合《广东省护理工作管理规范》《临床护理技术规范（基础篇）》。
3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4、客观、真实、准确、及时、完整，简单扼要、清晰动态，不重复记录。
5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8、调整护理文书书写的场所和方式。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9、护理文书书写的书写方式要体现和适应主责任制的护理工作模式。
10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。
11、健全临床护理文书书写和管理制度。
12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
二、护理文书书写的基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表速准确`、语句通顺、标点正确，书写过程中出现错别字时，应当画双线在错别字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4、护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认，实习期或试用期护士书写的护理记录单，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
6、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录单中注明起始时间。
7、实施特殊护理记录前，必要时签署患者知情同意书。
8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记。
