安钢职工总医院
护理文书书写规范(2010年2月修订)
一、体温单
体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
l、用蓝黑钢笔填写下列各项：科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数、大小便、出入水量、体重、血压、页数(周数)等。
2、日期栏：每页第一日应填写年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的年度，应填月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院第一日起连续填写至出院日。
4、手术后天数栏：用红笔填写手术或分娩后日数，手术或分娩后当日在相应时间内纵行填写“手术”、“分娩”二字于40一42℃之间，术后次日为术后第一日，填写“l”，以后依次类推，填至术后1 4天。此期间如做第二次手术，应在手术当日相应时间内纵行填“手术2”。如在上次手术后第4天再次手术，手术后天数应写1／
5、2／
6、3／7„．．，换页后写成第二次手术的手术日数，如
4、
5、6„ 填至术后l4天为止。
5、在40－42℃之间相应时间栏内，用红笔纵行书写入院、转入、出院、死亡、分娩、手术、外出、拒测、请假等。入院、转入、死亡应标明于几时几分。转入患者由转入科室书写“转入于几时几分”。
6、T、P、R的原测单要保存一个月。
7、转床病人，在体温单床号栏内标记，如8房1床转3房1床，应标记为“8－－1”。
(一)体温单的绘制
1、体温单用蓝笔绘制，腋温以“X”表示，两次体温之间用蓝笔连线。如两次体温在同一水平线上，则不用连线。
2、体温与脉搏在同一点时，则在体温之外画以红圈。
3、物理或药物降温后30分钟测得的体温，以红“○”表示，画在同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次的体温仍与降温前的体温相连。如降温处理后，所测体温不变，在原体温符号外画一红“○\"表示。如降温处理后，所测体温较降温前升高，同样用红虚线与降温前相连。
4、如果体温低于35℃，可标为体温不升，在35℃以下相应时间栏内顶格用蓝黑钢笔纵行填写“体温不升”，下次体温不与前次体温相连。
5、体温绘制要准确、可靠，病人外出、请假或拒测，应在40～42℃之间相应时间栏内用红笔注明“外出、请假或拒测”，请假必须有请假条。
6、(1)新入院病人，每日测体温两次(7Am一3Pm)，连测3天，体温无异常时改为每日3PM测量一次。
(2)手术后病人每日测体温四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，连测3天，无异常者改为每日3Pm测量一次。
7、(1)体温在37．5—38．4℃之间者，白天每4小时测量一次，体温恢复正常后，连续观察三天(7Am 1
一11Am一3Pm—7Pm)，无异常后，改为每日3Pm一次。体温超过38．5℃者，24小时q4h测量。
(2)输液反应引起的发热，必须观察24小时(Q4h测体温)，体温恢复正常后改为每日3Pm测体温一次。
8、危重、病重患者无医嘱情况下可按每4h测量一次T、P、R、BP。
9、5岁(包括5岁)以上患儿应测T、P、R、BP，5岁以下者只测T，危重患儿测T、P、R。
10、绘制连续二次体温之间病人发热的体温与降温后测的体温不绘制，但必须记录在交接班本上。
11、冰帽，冰毯持续物理降温时，不用按物理降温绘制在体温单上。
(二)脉搏的绘制
l、脉搏以红“●”表示、两点之间用红线相连。如两次脉搏在同一水平线上，则不用连线。
2、心率与脉搏不一致(房颤)时，心率画红圈，脉搏画红点，并分别连线至一致后再画红点，两连线的空白区以红笔画垂直线填满。
(三)呼吸的绘制
1、呼吸用黑笔画“●\"为标志，相邻两次呼吸用黑笔画线相连。如两次呼吸在同一水平线上，则不用连线。
2、使用呼吸机的病人，呼吸以黑®表示，®标在开始使用呼吸机时体温单相应时间栏内30次黑线下，顶格填写，只在开始时标一次即可，之后不再绘制呼吸曲线，待病人自主呼吸恢复，呼吸机撤除后，再开始绘制呼吸曲线。不用与前呼吸相连。
3、病人呼吸少于10次时，画在体温单最底线上(按10次画)。脉搏与呼吸相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“○”表示。体温与呼吸相重叠时，先划体温符号，再用黑笔在外划黑圈“○”表示。
注：叉、点、圈大小为l一2mm，连线应用尺子画直，绘制正确、美观，与护理记录单一致。
(四)体温单下方诸项的填写
1、体温单下方各项均应用蓝黑钢笔填写。
2、大便：以次为单位，每24小时记录一次，记前一天的大便次数，从入院第2天开始填写。如灌肠后大便一次填写1／E；灌肠后无大便填写O／E；1／E表示自行排便一次， 灌肠后又排便一次。“4／2E\"表示灌肠2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛门以“※”为标志。
3、小便：以次为单位。如记录尿量应加ml，并填写在小便栏内，从入院第2天开始填写。留置导尿者用⊙表示。
4、出入水量：以ml为单位。出入水量不足24小时的，应标明，如8h：1200。单纯记录出入水量者，详细记录在护理记录单上，并把总量填在体温单上。
5、血压：以mmHg为单位。凡每天一次或两次测血压者，均记录在此栏中。
6、体重：以Kg为单位。如用平车送来的病人，又无法了解病人体重时，体重栏内可填“平车或卧床”。每周测体重一次。
7、药物过敏栏：病人入院后必须询问有无过敏史。有过敏史者填写在入院当天栏目中，只写药物名称，不用画过敏符号。如在住院期间出现药物过敏者，应在相应日期栏内填写。皮试阳性者如青霉素，
1应标记为青霉素(+)，“+”用红钢笔标记。
以上各项除在小便栏中记录尿量外，均只记数字，免记单位。
二、医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
1、用蓝黑钢笔签字。
2、签字必须清晰，易辨认。
3、未取得护士执业证的护士必须双签名，如老师／学生。
4、谁执行谁签字，尤其抢救用药、术前用药、术前30分钟应用抗生素、药物皮试等。
5、“St”医嘱一般在10分钟内执行，抢救病人时，医嘱时间与执行时间可一致。
三、护理记录单
按国家卫生部要求，对病重、病危患者做护理记录，其它患者按医嘱要求记录。
具体要求：
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院号，床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
l、病重，病危新入院首次记录应包括：患者的入院方式（急诊、平诊、步行、平车、轮椅、扶行等）、时间、生命体征、神志、心理状态、皮肤、饮食、主诉、症状、体征、活动、卧位等主要病情和处置情况、给予的护理措施、健康指导等。
2、各种治疗抢救、护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。按时间顺序准确记录患者的生命体征、具体抢救护理措施，停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。若患者死亡应写“临床死亡”。
3、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。
4、对手术患者，术后回病房后按医嘱要求做观察记录。手术后病人入住ICU或报病重、病危，记录生命体征、何种麻醉、什么手术、返回ICU或病房时间、神志、切口有无渗血、各种引流管是否适畅、引流液的性质、量、健康指导等。
5、出入水量记录：摄入量：包括每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等。凡是固体的食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及各种伤口渗出量等，除大便记录以克表示外，液体以毫升为单位记录。
凡记录出入水量者由大夜班总结24小时出入量，在截止时间下用蓝黑钢笔画线，线下填写总入量、
总出量，并将总数填写在当日下夜班体温单相应栏内。第一次不足24小时的写明几小时的总量。
如总结24小时出入量时，液体未输完，可在24小时入量下一行入量栏内写“余液多少毫升”。（所有病危、病重患者均记录出入水量，其他患者根据医嘱要求记录)
6、心电监护每小时记录一次，每班描记心电示波图形于监护记录上一次，有异常及时描记。其它监护内容根据医嘱要求记录。
7、介入术后护理记录单：介入术后回病房后应用，根据医嘱要求记录。若入住ICU则按ICU记录单记录。
8、转科记录应包括：患者主诉，在本科住院期间经什么治疗、什么护理后疾病的转归，及转科目的。
9、出院记录应包括：患者主诉，在住院期间经什么治疗、什么护理后的疾病转归及出院康复指导。
10、护理记录单书写应字体工整、清晰，书写过程中出现错字时用双线划在错字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。项目填写齐全，无漏项。
11、表述准确，语句通顺，记录内容客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语及通用的外文缩写，体现专科特点，并与医生一致。
12、用监黑钢笔书写，每次记录后签全名。未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名。注：(1)每页第一行时间写月、日。
(2)护士长或上级护士每日审阅并签字，用红钢笔修改，每页不超过三处，并在修改同一行签名处签字，并注明修改时间。患者出院时审阅一次。
(3)记录时间应具体到分钟，病危、病重患者病区至少4小时记录一次生命体征，每班记录一次病情，病情变化随时记录。ICU每0.5 -1小时记录一次监护项目,每班记录一次病情,病情有变化随时记录。
（4）书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、手术清点记录 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
自2010年3月1日开始实施。
2010年2月暂定
