上海中医药大学《医疗保险》论文
大病医保实施现状及问题分析
李静
【摘 要】大病医保自实施以来，在多个地区包括湛江、玉溪等地都取得了较为突出的效果，虽然这些地方的实施细节都有不同，但还是能从中得到一些共性及需要重视的问题，对大病医保的进一步推广也有借鉴作用。真正的推广大病医保，使得个人能从中真正受益，需要弄明白大病的界定到底采用何种方式，掌握每种方式的利弊何在。以及大病医保的筹资是否合理、体现公平；医院总额预付制的推进对老百姓看大病有无影响，封顶线和医保目录的设计是否体现了人性化，考虑到不同人的支付能力，是否有其他的方式保障老百姓的健康权益等等，我们会在本文中涉及这些内容，希望通过对这些内容的分析，加大我们对大病医保的认识程度，更好的实现大病医保保障老变形权益的特点。 【关键词】大病医保，筹资方式，城乡统筹，多级合作
引言：基本医疗保险的实施保障了人民的基本诊疗需求，是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。但随着基本医疗保险的逐步完善，人们对健康需求的逐步提升，为了满足重特大疾病患者的需求，真正解决“因病致贫，因病返贫”的核心问题，大病医保制度的完善成为当务之急。引言2012年8月24日,国务院六部委共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，在此背景下,我国各地区结合当地实际情况,制定大病保险实施方案,并积极尝试创新大病保险模式。中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强在主持召开国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议时强调，要围绕“十二五”深化医改重点工作和人民群众迫切需要，健全多层次的医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平；破除以药补医，形成公立医院运行新机制，把医改不断推向深入。大病医保实施两年以来，收获了很多，也发现和改进可很多问题。《意见》出台对完善多层次医疗保障体系意义重大。国家提出大病医保新政，实际上是基于基本医疗保险的大病补助政策，但在对待大病医保的问题上，不同地区有不同的做法，真正发展下去的办法就是适应社会经济的发展，只有这样才可以持续良好的大病医保的实施问题。
大病医保作为完善多层次医疗保障体系又一大举措，有着更加重要的发展意义，所以不管是关于大病的界定，还是基金的来源、支付方式的改变、报销比例的合理性和公平性等问题都是不可避免的问题，真正的解决这些问题才能更好的实现多层次的医疗保障体系，更好的实现全民保障。下面针对出现的问题做一下分析。
（一）大病医保实施过程中出现的问题
大病医保自实施以来，各地因经济发展水平、人口构成、统筹程度等存在差异，大病医保政策落地后百花齐放。但也因为各个地区的不同出现很多问题。 1.1“大病”的界定 传统认为的大病是病情严重的病种，但在不同的地区，有的以病种划分大病，比如将大病界定为“恶性肿瘤、心肌梗死、脑出血、抑郁症中后期等”[1]；也有的地方将医疗费用的高低来作为界定标准，因为有的病种虽然够不上大病，但是慢性病病情稳定，病程较长，对家庭构成的经济压力不亚于“恶性肿瘤”，但是也子啊一定程度上会引起过度医疗的现象。所以在大病的界定上很多医院的医保办都是采用病种的方式，我觉得欠妥。因为医疗保险的主要目的就是为人们因疾病带来的经济压力进行缓解，如果疾病带来了压力，但作为
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基本医疗保险“短板”的大病医保还不能改善的话，那么大病医保的存在就失去了意义。
1.2大病医保基金的来源 《意见》中指出大病医保基金来源于城镇居民医保和新农合基金的结余[2]，从历史资料也知道截止2012年末，城镇基本医疗保险基金累计结存7644亿元，当然这个没有将新农合的部分包括进去，但是仅仅靠城镇居民医保和新农合基金是不可持续的。随着医疗费用上涨和保障水平提高，基本医疗保险基金的稳定性将受到冲击。因此，要建立基本医疗保险基金的政府和居民多方筹资的机制，并且政府要在大病医保筹资上承担更多责任。而且在我看来，大病医保作为基本医疗保险的“补充性”的保险项目，是否可以增加对参保人的收费，或者额外收费，其余一部分采取从结余中抽取的方式，而且可根据结余的多少和未来发展趋势对抽取比例进行调整等，这样既实现了全民参与，又保证了结余部分对突发性卫生事件的保障力。且部分地区出现的医保基金赤字，乃至全国未来可能出现的赤字，无疑值得我们重新审视我国当前医保制度，优化基本医疗保险和大病保险的保障水平和保障范围。
1.3报销比例、封顶线与药品目录的合理性 大病医保新政出台之初，规定说在基本医疗保险之外报销至少50%，大病医保实施之后，各地的报销比例不尽相同，东莞市各级医疗机构总体报销比例平均水平在75%左右，不同地区有高有低，据研究医保报销比例超过75%、接近80%时，医疗资源浪费明显增加，那么合理的报销比例的设定是合理利用医疗资源的前提，且一半以上的医疗费用都来自于大病，那么控制好大病的医疗费用对整个社会医疗资源状况会进行重大影响。封顶线的设计合理性与否在于将多少人剩余的高额费用排除在大病保险之外，体现了大病医保的保障水平。如果有很多人的医疗费用都超过封顶线，那么封顶线的设计就是缺乏合理性的；如果只是少数人的费用超过了封顶线，那么我们就要思考这部分人群是否需要额外的补充医疗保险或者是根据其具体情况实施社会救助。医保目录在很大程度上决定了大病医保的保障水平，也影响着大病医保基金的支出，我认为医保目录的制定是在不浪费医疗资源的前提下，最大限度的减少患者的花费，那就需要合理的制定医保目录，将真正需要的药品放入其中，特别是一些专科医院的很多药品都不在医保目录内，使得大病医保的保障并没有得到很好的实施。有学者指出大病保险如果严格限定在政策范围内报销目录，则对于高额医疗费用患者的保障水平有限，因此适当拓展大病保险的政策范围内报销目录，符合我国医疗保障体系发展的客观要求。但也需要在良好的制定之后，加强监督，防止过度开药的情况发生。
1.4支付方式的改变 2010年时上海开始实行总额预付制试点，包括很多医院在内的三级医院参与其中，后在2011年9月27日，卫生部发文，号召各地学习上海的合理控费经验。马晓伟副部长将其意义概括为，在价格体系等配套措施未做
[3]调整的情况下，上海医保的总额预付制改革成效显著。具体体现在上海各医院总的医疗费用的增长变缓，甚至有5所医院出现了历史性结余。这在控制医疗费用上是有效的，但是大病的治疗上有一定的抑制作用，因为大病相对来说要花的医疗费用更多，这使得很多医生受限制，因为不同科室有要求、不同的医生也有限制每月不能超过多少的费用，所以会出现医生建议病人去另外的医院进行诊治的现象，会出现月末或年末相互推诿或医生不上班的现象。这种支付方式改变来控制不合理诊疗所带来的可能会有不良效果，对大病医保的有效实施也有一定的限制作用。是否进行支付方式的再改革，统筹各个方面出现的问题是对政府、医院、社会提出的又一个问题。
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1.5因地制宜的实施大病医保 前面也提到大病医保开始实施后不同的地区采用不同的方法，几年过去也各自形成了适应当地经济、政策的要求的特色大病医保。其中的不同之处包括筹资方式、与不同商业保险公司的合作、合作的类型以及统筹方式等。比如江阴模式是从2001年开始实施，经办方是太平洋保险，采用的是保险合同的方式，在基本医保之外，个人再缴纳一定比例的资金购买大病保险产品。而洛阳就是采用委托中国人寿进行管理的模式，其中中国人寿承担城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等6项业务，形成了“政府组织引导，职能部门监督管理、中国人寿承办业务、定点医疗机构提供服务”的运行机制。也有的地区采用政府主导型，比如玉溪，是在基本医保基础上，财政为全市176万参合农民人均增资100元，提高新农合农民大病报销比例。虽然有些地方经济发展较好，有上不封顶的待遇，但是对中国大部分地区没有普及性。虽然不能直接复制以上较为成功的案例，但可以在借鉴的基础上进行调整以适应当地的发展。虽然大病保险并不是以补充险进行推广，但是很多地区都是采用向个人再收一定的费用的方式，这在一定程度上市可以拖动大病医保的参与度的，也在一定程度上对医疗费用进行了限制。
（二）大病医保出现问题的解决思路
2 大病医保的实施需要政府、医疗保险公司、社会团体、个人共同的协作才能更好的完成，针对以上出现的问题提出以下看法及可能的改进意见。
2.1进行城乡统筹，更好的实施大病医保 从上面不同地区的模式对比可以看出成功的案例中都是采用城乡医保统筹的方式。公民应该享有同等待遇，将新农合与城镇居民一体化，这样既节约了管理成本又彰显了社会公平，而且打通基金可以很大程度解决资金来源不足的问题，减少了政府的财政压力。而且政府正在进行城市化推进，不管是市级统筹、还是县级统筹都是顺应城市化进程的发展。要提高大病医保资金的统筹层次，可以从目前的县级统筹向地级市和省级统筹迈进。具体的统筹方式，可以是城镇职工、城镇居民和农村居民的城乡统筹，也可以是行业统筹、区域统筹等。
2.2加大多方面共同参与 很多地区都是采用从城镇居民和新农合结余中来负担大病医保的费用，但是这样对结余资金会产生很大的冲击，我认为应该采用多方筹资的方式，不仅是从结余中抽取，应该从个人中进行筹资，来加大参与度。大病医保可以看做是基本险与补充险的结合[3]。同时政府应该在大病医保筹资上承担更多的责任，可以对个人进行补助，像玉溪模式和湛江模式中，政府都起到了很大的作用，加大资金投入，对人们的保障作用也会相应的加大。也可以将一些社会慈善结合进来，引导社会力量参与大病医疗救助，一个健康和谐的社会需要彰显慈善救助和社会公益的道德良心，因而需要不断引导社会力量参与大病医疗救助。目前，一些公益基金开始参与中国农村部分地区的儿童大病医保，例如中华少年儿童慈善救助基金会发起的“中国乡村儿童大病医保”公益项目，以湖北省鹤峰县为首个试点地区，引入商业保险，儿童免费获最高20 万元赔付。还有一些慈善组织通过对特殊重大疾病患者的医疗救助，例如由明星范冰冰为主的“爱里的心”公益活动，为很多西藏地区先天性心脏病的儿童免费进行治疗，从而彰显慈善公益理念。这些在一定程度都是对整个国家的大病群体进行帮助的行为，在大病医保的实施中真正实现了多方面的共同参与。
2.3支持将管理交给商业保险公司 国家鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品[4]。我们可以看出这一政策首先是对健康保障意识的一次大范围普及，医保在大病保险上选择与商业保险公司合作,
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本身就是对商业保险公司产品设计、风险管理和服务品质的重要肯定, 有利于改善大众对商业保险公司的信任感和认知度。从而对商业保险机构来说是一个利好的机遇，当然政府的监督是不能少的。
2.4控制医疗费用不合理上涨 合理确定大病医保的补偿范围和支付标准、医保目录在很大程度上决定了大病医保的保障水平，也影响着大病医保基金的支出。为切实解决因病致贫、因病返贫的问题，必须扩大报销目录。但新增大病医保项目需要建立一个共同参与选择的机制，所有医疗服务项目都按照公众的价值标准进行重要性排序，医疗服务项目按照重要性从高到低依次进入医保目录。支付标准对于调节医疗服务供需双方的行为，优化资源配置，控制医疗费用不合理上涨具有重要作用。支付标准的确定方式主要有两种: 一是按照病种进行支付，二是根据个人承担的医疗费用数量进行支付。两种方式各有利弊，如果按病种支付，各地可以从个人负担较重的病种起步开展大病保险，但是由于大病患者一般都在大医院就诊，按病种支付导致大病医保基金都流向大医院，从而助推大医院的进一步扩张。在我国，公立大医院垄断了公共资源，由此产生了垄断利润和寻租成本，大医院的扩张会加剧垄断，也会增加医疗保险机构对大医院的监管难度。如果按照个人承担的医疗费用进行补偿，其优点是可以直接补偿需方，但对监管工作提出了挑战，并且支付标准的制定是关键。据称70%~80%的医疗资源用于疾病的后期诊疗，那么在控制医疗费用时最好的从源头上进行预防，落实预防为主的卫生工作方针，加强对医疗服务的监管要切实解决大病致贫的问题，要从源头抓起，居民应该养成健康的生活方式，防病于未然，从而减少大病支出，实际上随着人们需求的改变，预防在生活中起到的作用越来越大，也越来越重要，体检类的业务也可以加大发展起来，同时将体检与医保相结合，体检费用进行一定比例的报销等方式促进人们体检的积极性等对对后期疾病有着良好的预防。另外还要加强对基金的使用管理，确保医院做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。在必要时,可以采取警告、取消医保定点医院资格等措施[5]。
各地在制定大病保险实施方案时，应采取试点创新的思路，拓展融资渠道，如通过加大个人缴费，购买商业配套的补充保险，从而尝试逐步拓展基本医保的政策范围内报销目录，以解决基本医疗保障之外的医疗需求。同时推进支付方式改革，控制不合理的医疗费用支出。我相信，在政府、商业保险公司、医疗机构以及社会力量的多元参与和协同推进下，构建基本医保、大病保险、医疗救助、慈善救助以及商业补充保险相衔接，形式多样的大病保障制度，定能切实维护老百姓的健康权益。更加完善的多层次的医疗保障体系的指日可待。
参考文献：
[1]翟绍果.大病医保,好政策还需好配套.就业与保障,2012,10:50.[2]曾耀莹.大病医保因地制宜.中国医院院长，2012,20:42-44.[3]张贵民.上海预付制:渐进式改革.中国医院院长，2011,24,40-44.[4]王月慈.浅析大病医保新政与我国商业重疾险的关系.经济视野，2014,10.[5]张海红.合作医疗大病统筹基金的实践与研究.中国农村卫生事业理,2004,1.
