古浪县中医医院
住院病人离院告知书
患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：
告知内容：
1、我院住院病人管理规定：住院期间，病人不得擅自离开病房或医院。
2、病人在住院期间医院为顺利完成疾病治疗，有权对患者进行必要的约束管理；病人有服从医院管理，配合医生治疗之义务。
3、离院后照常收取住院费等有关费用。
4、离院后可能产生的不良后果：
①．人身意外伤害。
②．病情恶化得不到及时的治疗及护理，导致各脏器功能丧失、衰竭、死亡。 ③．病情突变或突发并发症，导致残疾、死亡。
④．其他意外情况。
5、病人（家属/监护人）陈述：
本人（家属/监护人）已认真阅读以上内容，通过 医生用通俗的语言详细了解以上各条内容。本人（家属/监护人）已知悉本患者所患疾病、目前的病情及患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求离院，并承担由此产生的一切不良后果。
病人签字 ：
病人家属/监护人/代理人签字：
医师签字：患者离院时间 ：年月日时分
《住院病人离院告知书.doc》
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