第十七章：子宫、附件肿瘤妇女的护理
第一节：子宫颈癌
病例：某女，40岁，性生活后不规则阴道出血3个月。妇科检查：阴道少量血性分泌物，宫颈轻度糜烂，有接触性出血，子宫正常大小，双侧附件未见异常。
子宫颈癌是妇科最常见的妇科恶性肿瘤。
病因：早婚、早育、多产、宫颈慢性炎症及有性乱史者宫颈癌的发病率明显增高。此外，某些病毒，如人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要危险因素。
病理：宫颈癌的病变多发生在宫颈外口的原始鳞-柱交接部与生理性鳞-柱交接部所形成的移行带区。
以“鳞癌”为主。
3个阶段：宫颈不典型增生-原位癌-宫颈浸润癌
宫颈浸润癌分为4种类型：
外生型：此型最为常见，状如菜花。
内生型：浸润型，宫颈表面光滑。
溃疡型：坏死脱落
颈管型：隐藏在宫颈管内
转移途径：主要为直接蔓延（最常见）和淋巴转移。
早期：不典型；
晚期：阴道流血、排液、米汤样恶臭白带；疼痛、宫颈赘生物。
诊断检查：
宫颈刮片细胞学检查：早期筛查主要方法，在移行带区刮片。
巴氏分级：I级正常，II级炎症、III级可疑癌、IV级高度可疑癌、V级癌细胞阳性
宫颈碘试验：碘不着色区为宫颈病变危险区。
处理：对CIN I级者：按炎症处理，每3~6个月随访刮片检查结果，必要时再次活检；对CIN II级者，用电熨、冷冻等物理疗法，术后每3~6个月随访1次；
对CIN III级者，主张子宫全切除术。对有生育要求的年轻患者，可行宫颈锥形切除术，
术后定期随访。
一般护理：
鼓励摄入足够的营养；
维持个人卫生
提供预防保健知识：30岁以上的妇女定期防癌普查，一般1~2年普查一次，常规
做宫颈刮片。
协助术后的康复：
按照医嘱术后48~72h去除引流管；
术后7~14天拔除尿管，防止尿潴留的发生。
第二节：子宫肌瘤
病例：某女，45岁。平时月经规律，月经量较大，经期延长，自诉于下腹正中可扪及物块。妇科检查：白带增多。
女性生殖器中最常见的良性肿瘤。育龄期妇女：30~50岁
按照肌瘤与肌壁的关系分为3类：
肌壁间肌瘤：最为常见的类型，肌瘤被肌层包绕。
浆膜下肌瘤：突出于子宫的表面。
黏膜下肌瘤：向宫腔方向生长。
病理：球形实质性结节，假包膜，质硬，切面白色，螺旋状。
临床表现：
月经改变：最常见的症状。经量过多，经期延长，周期缩短。多见于黏膜下肌瘤。导致继发贫血、乏力、心悸。
下腹包块：子宫>3个月妊娠大，可在腹部扪及。多见于浆膜下肌瘤。
压迫症状：压迫膀胱-尿频、尿潴留。
白带增多：若有感染，出现大量脓样白带。
腹痛、腰酸、下腹坠胀：浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。
不孕、流产：肌瘤压迫输卵管。
处理原则：
保守治疗：使用雄激素，每月
手术治疗：肌瘤切除：有生育要求，排除癌前病变。
子宫切除术：>孕10周，症状明显，保守治疗不佳。
护理措施：观察病情，认真护理
出血多者：观察生命体征，止血、补液、抗感染。
有压迫症状者：导尿、软化大便。
手术治疗者：腹部、阴道的手术护理。
肿瘤脱出者：保持清洁，防止感染。
合并妊娠者：保守治疗/ 剖宫产。
子宫内膜异位症：以卵巢及宫骶韧带最常见。
第三节：子宫内膜癌
某女，55岁。绝经6年，近半个月阴道间断少量出血。妇科检查：宫颈光滑，宫体稍大且软，附件未扪及。行诊断性刮宫术刮出多量较脆内膜。
发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤。以“腺癌”最常见。
是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女。生长缓慢，转移较晚。 病因：
长期持续的雌激素刺激；
常与肥胖、高血压、糖尿病伴随。
分期：
0期：原位癌
I期：局限于宫体：Ia期：宫腔长度8cm
II期：累及宫颈
III期：扩至子宫外，未超真骨盆
IV期：超出真骨盆，侵犯膀胱/直肠。
转移途径：淋巴转移为主要途径。血行转移：发生于晚期。
临床表现：
（最典型：绝经后阴道出血）
有浆液性、脓血性分泌物，有恶臭。
疼痛：晚期出现
处理原则：
手术为主（首选），辅以激素、放疗或化疗。
保守治疗：放射治疗、化学治疗、激素治疗：孕激素/抗雌激素
诊断检查：分段诊断性刮宫：可确诊。
三步：环刮宫颈管-探宫腔-搔刮宫腔内膜。
健康教育：严格掌握雌激素的用药指征。
协助病人配合治疗：
行手术治疗者：执行腹部及阴道手术的护理；
接受放疗、化疗者的护理；
孕激素治疗：剂量大/周期长-耐心配合；
三苯氧胺/他莫昔芬治疗者：副反应-类围绝经期
名词解释：
分段诊断性子宫：是刮取子宫内膜组织的方法。行分段诊断性刮宫时要求先环刮宫颈管，
后探宫腔，再搔刮子宫内膜，将所得标本分瓶做好标记，送病理检查。此方法是目前早期诊断子宫内膜癌最常用且最有价值的诊断方法。
宫颈上皮内瘤变（CIN）：子宫颈移行带是子宫颈癌的好发部位，在移行带形成的过程中，宫颈上皮化生过度活跃，在病毒或精液蛋白及其他致癌物质的刺激下，使未成熟的化生鳞状上皮或增生的鳞状上皮细胞出现间变或不典型的表现，即发生不同程度的细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，即形成宫颈上皮内瘤变（CIN）。 大题：
简述子宫颈癌病人的早期症状。
答：早期病人常无明显症状和体征，一旦出现症状主要有接触性出血，表现为性交后或双合诊检查后有少量出血。
列举诊断子宫颈癌的辅助检查方法。
子宫颈刮片细胞学检查；
碘试验；
阴道镜检查；
宫颈和宫颈管活体组织检查，这是确诊子宫颈癌前病变和宫颈癌的最可靠方法 简述CIN病人的处理原则。（见上）
简介子宫颈癌术后病人的尿管护理内容。
答：宫颈癌根治术涉及范围广，病人术后反应也较一般腹部手术者大。通常按医嘱于术后7~14天拔除尿管，拔除尿管前3天开始夹管，每2h开放1次，定时间断放尿以训练膀胱功能，促进正常排尿功能的恢复。病人于拔管后1~2h排尿1次；如不能自解应及时处理，必要时重新留臵尿管。拔管后4~6h测残余尿量1次，如超过100ml则需继续留臵尿管；少于100ml者每日测1次，2~4次均在100ml以内者，说明膀胱功能已恢复。
列条说明子宫颈癌术后病人出院指导内容。
答：主要内容有：
鼓励病人及家属积极参与出院计划的制定过程；
凡手术治疗者，必须见到病理报告单才可决定出院日期，如果有淋巴转移，
则需接受放疗和化疗，以提高5年存活率。
向出院病人说明认真随访的重要性：出院后第1年内，出院后1个月行首次
3随访，以后每2~3个月复查1次；出院后第2年，每3~6个月复查一次；出院后第3~5年，每半年复查1次；第6年开始，每年复查1次；
病人出现任何症状均应及时随访；
帮助病人调整自我，协助其重新评价自我能力，根据病人具体状况提供有关
术后生活方式的指导。
简述子宫肌瘤病人的处理原则。
答：依据子宫肌瘤病人的年龄、临床症状、肌瘤大小等情况进行全面考虑，归纳为：
随访观察（肌瘤小、症状不明显或接近绝经期等）
药物治疗（适用于肌瘤小于妊娠2个月子宫大小、症状不明显、近绝经期或
全身情况不能胜任手术者）
手术治疗（肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状明显、疑有恶变或手术治疗
效果不佳者）
简述子宫内膜癌病人的临床表现。
答：子宫内膜癌病人早期无明显症状，若出现症状为：
不规则阴道流血或绝经后再现的持续性或间歇性流血；
阴道排液，早期呈浆液性或浆液血性，晚期合并感染呈脓性或脓血性； 晚期病人可出现下腹部及腰骶部疼痛。
