PBL教学法简介
一、PBL的概念
PBL教学模式，其全称是“Problem-Based Learning”，直译为“以问题为基础的学习”。与传统的医学教育模式相比，在设计理念、实施方式、评估体系、实际效果等方面均有着根本区别。
早在20世纪20年代，美国医学界就发现了在医学教育中存在的偏向和危机，即随着医学和医学相关知识的不断丰富，医学生负荷大大加重，容易在死记硬背中忽视实践能力和医德医风的培养，如何训练和加强医学生主动学习的能力成为了现代医学教育的首要问题。20世纪50年代初，美国西余大学医学院率先在新学员入校后的前2年基础医学阶段采用了综合课程，在科学的合理框架下模糊各学科界限，突出了相关学科的横向联系。1969年，美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学创立了PBL教学模式，实施学生自学与导师指导相结合的小组教学法。80年代后，PBL模式在北美获得了较快的发展。至1991年，美国70%的医学院已不同程度地采用PBL教学法；90年代后，欧洲部分医学院也开始进行PBL课程的试验；1994年，英国曼彻斯特医学院在1~4年级的教学中全面采用PBL模式。香港大学医学院也于1997年开始实行此教学法，目前此法教学已占该校全部医学教育的60%。据WHO报告，全球目前大约有1700余所医学院采用PBL模式，而这个数字还在不断增加。在我国，近年来，亦有多个院校的医学教育工作者在某些医学课程的教学中应用或借鉴了PBL教学模式，进行了有益的尝试和探索，取得了一定的经验。
PBL是以问题为基础的学习，以由8～10名学生和1名导师组成的多个讨论小组为单位，围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论，强调培养学生的自学能力、实践能力、团队合作精神，设计理念体现了以人为本的先进教育思想。
PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中强调的以教师讲授为主，比如将学习与问题挂钩；使学习者投入于问题中；设计真实性任务；鼓励自主探究；激发和支持学习者的高水平思维；鼓励争论；鼓励对学习内容和过程的反思等。与传统方法相比，PBL有一些新的特点，比如强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，强调社会性交流合作的作用，强调支持与引导等。
PBL旨在使学习者建构起宽厚而灵活的知识基础；发展有效的问题解决技能；发展自主学习和终生学习的技能；成为有效的合作者；并培养学习的内部动机。它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。
二、PBL的特点
1、PBL 是一种以学习者为中心的教学方式
在PBL中学习者是问题的解决者，必须赋予他们对于自己学习和教育的责任和培养他们独立自主的精神。教师在PBL中的责任是提供学习材料，引导学生进行学习，监控整个学习过程使计划顺利地进行。
2、PBL 是基于真实情景的问题
在PBL中学习是基于复杂的散乱的问题的，这些问题非常接近现实世界或真实情景。 在PBL中的问题必须对学习者有一定的挑战性，能够发展学习者有效的解决问题的技能和高级思维能力。这样就能确保在将来的工作和学习中，学习者的能力有效的迁移到实际问题的解决中。
3、PBL是以“问题”为核心的高水平的学习
问题可分为结构良好的问题和结构不良的问题。结构良好的问题的问题解决过程和答案都是稳定的，结构不良的问题则往往没有规则和稳定性。PBL中的问题是属于结构不良领域的问题，不能简单的套用原来的解决方法，要面对新问题，在原有经验的基础上分析、解决问题。要求学生把握概念之间的复杂联系并广泛灵活地应用到具体的问题情景中去。因此，PBL是以“问题”为核心的高水平的学习。
三、问题的设计
PBL将问题作为学习的起点，PBL中应该采用什么样的问题？如何设计、形成这样的问题呢？从有关文献来看，问题的设计应体现以下特征：
1、问题必须能引出与所学领域相关的概念、原理。在设计问题时，首先要确定学生需要获得的基本概念和原理，由此出发设计要解决的问题。
2、问题应该是结构不良的（ill-structured）、开放的（open-ended）、真实的，比如真实的病例。问题应该具有足够的复杂性，包含许多相互联系的部分，而每部分又都是很重要的。在解决问题的过程中来掌握概念、原理和策略，可以促进学习在新问题中的迁移；另外，先前学习的实例可以应用到与此类似的问题解决中。
3、这种问题需能够激发学生的动机，鼓励他们去探索、学习。
4、一个好问题能够随着问题解决的进行自然地给学生提供反馈，让他们能很好地对知识、推理和学习策略的有效性进行评价，并促进他们的预测和判断。另外，问题的选择要考虑到教学目标以及学习者的知识、技能水平和动机态度等因素。
四、PBL中的学生
１、学生是学习的主体，师生地位平等
PBL是以学生为中心的教学方法，在基于问题的学习中，学生们是从开放性的问题入手开始学习的，教师对这些问题也没有现成的惟一的标准答案，而且，查询资料与动手做事等活动又是学生们所不难胜任的，因此，教师与学生站在同等的位置上，学生们不必一定听从老师的指示和解答。
2、学生主动获取知识并自我建构
从知识的获得途径看，学生们是在解决问题的过程中即通过查询资料、动手做事、相互讨论以及自我反思而获得和理解知识，不是直接从教师和课本中获得知识，而且，知识的意义和价值依赖于他们自己所建构的知识之间的一致性，依赖于解决问题的成效，而不是依赖于与权威观点之间的一致性。这意味着，学生们所需要的知识并不完全掌握在教师和课本之中，学生对教师的依赖性大大减小，教师不再是惟一的知识库，而是知识建构的促进者，对学生起点拨和帮衬的作用。
3、学生具有自主性和积极性
在基于问题学习中，学生获得知识主要靠自己，这自然而然地会使他们感到学习知识是自己的事，要对自己的学习负责，因此，必须发挥自己的自主性、主动性和独创性，主动建构自己的知识，不断反思以及批判性地思考知识。否则，将一无所获，甚至还不如在传统的讲授教学中的效果，因为，连现成的知识结果也没有人会直接灌输给他们了。
4、学生群体具有社会性
学生不仅要发挥各自的主体性，而且还要充分发挥小组的社会性，学生作为一个学习共同体，共同承担责任和任务，在这里，小组内的合作具有实质性的作用，学生不再像以往那样只重视自己与教师的交流而不重视与同学的交流。因此，学习不再只是自己一个人的事，而是大家的事。
5、学生具有自主学习的能力
在基于问题学习中，贯穿学习过程始终的问题解决活动是促使学生持续付出努力的最佳途径。这正是自主学习的动力所在。
五、PBL中的教师
在PBL中，学生是积极主动的学习者，而这并不意味着忽视教师的作用。教师能否运用促进性的教学技能，这对PBL的效果来说具有决定性意义。教师的作用主要涉及以下两类：
1、引导作用：
包括提供反馈，就学生的推理过程进行提问和启发，鼓励他们对信息的批判性评价，帮助学生在问题讨论中协调、整合基本知识与实际技能等。
2、支持小组成员间的互动：
鼓励学生对学习过程的控制调节，建立良好的小组成员关系。教师要引导学生逐步走过PBL的各个环节，监视小组活动，以确保所有的学生都参与到活动中，要鼓励学生说出他们的思维过程，并鼓励他们相互评论。教师要起到示范作用和教练作用。教师通过提出能启发学生的深层思考的问题，来示范高水平的思维技能，比如，教师作为促进者，总是问：“为什么？”“你是什么意思？”“你怎么知道这是对的？”广泛了解大家对问题的理解，看小组内的理解是否一致，以此来示范批判性思维。另外还要示范如何对自己的推理和理解技能进行自我评价的技能。
教师一般不直接向学生表达自己的观点或提供有关的信息，尽量不利用自己关于这一内容的知识去问一些能把学生“引到”正确答案上的问题。相反，他们经常提问的是问题解决过程中的计划、监察、控制和评价活动，而不涉及具体领域的知识，比如，“在这时我们应该问什么问题？”“你还需要弄清什么？”“怎样才能弄清这个问题”“小组的意见一致吗？”等等。
在小组活动的开始，教师需要更多地发挥支持作用，而随着活动的进行，他会慢慢地隐退，更多地让位于学生的独立探索。一个好的促进者不会限制学生对各种可能的未知领域的探索，但他会精心地把学生引导到问题空间的关键侧面，从而更好地利用问题所提供的学习机会。
六、PBL中的一般操作方法
PBL大致包括以下环节：
1、组织小组：
在作为一个小组探索问题之前，学生们要互相认识，为合作学习建立基本的规则，创设舒适的气氛。学习者和促进者（facilitator）（通常为教师）分别做自我介绍，互通姓名，形成毫无偏见的氛围。
2、开始一个新问题：
用少量的信息来提供给学生一个复杂的问题，这个问题应该尽量与其在现实世界中的情况相接近，能够吸引学生。学生要选一个人做记录员，负责在“白板”（whiteboard）上记录解决问题的过程，包括问题中所给的事实信息、学生们的想法和假设以及所确定的学习要点和活动计划。在解决问题的开始，学生和促进者要对问题解决的目标形成共同的理解。教师可能会问学生：“通过这个问题你想学到什么？”这个问题可以激发起共同的学习目标，而参照该目标，教师可以更好地监察小组的进步情况，及时纠偏，或提醒学生看是否需要调整目标。学生可能会向教师提问题，以便获得有关信息，也可能通过自己查资料、做实验或其它探究活动来获取更多的事实资料。在解决问题的过程中，学生要确定对解决问题而言很重要、而他们又不太理解、需要进一步学习的概念，即学习要点（learning iues）。在开始，教师可能会更多地引导，比如问学生是否该把某些概念列在他们的学习要点中。随着学习的进行，学生能更多地管理他们的学习要点，促进者就要慢慢地“隐退”。当学生对问题已经形成了一定的理解，而某些知识的缺乏又严重地阻碍了问题的解决时，学生们就要分头去探索他们所确定的学习要点了。
3、后续行动：
小组成员再次集合，沟通他们所学的东西，基于他们新学习的东西生成新的解决问题的假设。在分享他们的学习成果时，很重要的一点是学生们要评价自己的信息以及他人的信息，看信息是怎样得来的，来源是否可靠等，这是促成自主学习的重要途径。
4、活动汇报：
各小组利用各种不同形式来报告自己的结论以及得出结论的过程。PBL所强调的不只是让学生解决问题，而且要让他们理解问题背后的关系和机制。
5、问题后的反思：
为了提炼他们所学到的东西，学生们要有意地反思问题解决的过程。要考虑这个问题与以前所遇到的问题的共同点与不同点，这可以帮助他们概括和理解新知识的应用情境。而且，在学生们评价自己以及他人的表现时，他们同时也在对自主学习和通过合作解决问题的活动进行反思，这对于高级的思维技能的发展来说是很有意义的。
七、应用PBL对培养高素质应用型医学人才的优势和现实意义
1、有利于培养临床思维
传统的教学模式是分门别类地进行医学基础、诊断、临床各学科的教学，学生对知识的运用能力差，缺乏横向思维。PBL模式是使学生面对具体的临床问题，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，融会贯通，培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，学生灵活运用知识的能力大大提高，并逐步具备一名合格医生的素质。
2、注重实用性知识的传授
PBL模式以培养合格的、有能力的临床医生为明确目的，强调学生面对不同的患者能迅速、准确地对病情作出诊断、鉴别诊断和治疗处理。所以，它是从培养临床医生的角度进行实用性知识的学习，即学习满足临床实际工作所必需的医学知识和医患关系、医社关系、医护协作关系等人文科学的知识。
3、
强调学生主动性学习，形成双向交流的师生关系
传统模式“以教师为主体、以讲课为中心”，采取大班全程灌输教学，教学进度、内容、方法由教师决定，其对象是学生整体，容易忽视学员的个人兴趣、爱好、能力及个性特征，学生始终处于消极被动地位。PBL模式“以学生为主体、以问题为中心”，在教师的整体把握和指导下，学生充分运用现代化科技手段如图书馆、电脑学习软件、文献检索系统、磁带、录相、模型以及网络等多种形式进行自学，强调学生的主动参与，从而大大提高学习效果。 从教学的角度，指导老师长期与同一小组学生接触，了解学生的兴趣、爱好和个性特点，重视学生的个体差异，更便于在学习过程中做到有的放矢的指导，密切师生联系，加深师生感情，形成双向交流的新型师生关系。
4、科学评估体系准确评估教学效果
传统模式是在整门课程进行的中段及结束后进行统一考试，由于授课过程较长，有的课程甚至是跨学期教学，易造成学生学了后面忘前面，不利于正确评价学生的真实水平。
PBL模式的考核，可根据每次讨论会学生发言的次数、质量及资料复习、书面报告进行综合评估，从基本概念、解决问题的能力、方法、思路等方面考查，在一个学习模块结束后，进行客观性临床技能考核（objective structured clinical aement，OSCA）、病例分析考试等，这种分散的主题考试和最终的综合考试相结合、主观和客观、定性和定量相结合的评估体系，科学地判断了学习的实际效果，与课程的进行形成良性循环，激励学生在下一个主题模块的学习中更加投入，从而进一步加强学习效果，也推进了考试的改革。
5、人才培养优势明显
国外许多应用PBL模式院校的经验和成果均表明，应用PBL模式的学生，除基础课成绩与传统模式学生无明显差异外，临床课成绩、临床推理思维、批判性思维、创新思维、团队精神、表达能力均高于LBL学生，PBL学生少用记忆、善于探索、概括，娴熟应用图书馆信息服务，具备较强的沟通技巧和人际交流能力；除此之外，PBL学生更易形成正确的专业思想和择业意识。一项对麦克马斯特大学PBL毕业生的调查也显示，与传统毕业生相比，前者在职业道德、专业能力、人道主义精神、个性心理素质及终身学习能力等方面均有一定优势。
八、课堂PBL的缺陷
PBL自从MCMASTER大学首先应用以来，在课堂教学中应用居多，在课堂环境中的PBL，学生获取学习资料的途径和工具主要是课堂中提供的文字参考资料、图片、模型、影碟等。由于课堂教学空间的局限性，使得课堂环境中的PBL具有以下的缺点：
1、学习社群狭窄：
课堂环境中的PBL，学习团体主要局限于课堂上的同学，这样，小组中各成员的思维同质性较高，学习小组总体思维层次难以达到一个较高的水准，这也就决定了最终问题解决方案的设计缺乏较高的创新层次。
2、学习资源的获取极为有限：
课堂环境中的PBL，学习资料仅局限于课堂中现有的资料，资料的来源面狭窄，资料内容的数量与质量也相当有限。
3、比较耗费时间：
基于问题的学习是从实际生活中的问题出发的，是跨学科的一种学习方式。
4、教师缺乏必要的启发、引导、提出合适的问题、沟通及在讨论中把握全局等能力。
5、基于问题的学习开销更大，教学成本高。
6、学生缺乏自主学习能力和参与意识。
九、我校06级临床教改班临床课程“以病例为引导、以问题为中心”的做法介绍
在讲授每个病或每个系统疾病之前，先向学生展示病例，提出问题，设置悬念。在讲授完相应的理论知识后，再以大班为单位，或根据师资情况分成若干小组，组织学生参加病例讨论，探究问题产生的原因、机制、解决方案等等，引导、鼓励学生运用所学的医学基础知识和临床理论知识解决实际问题，着重训练学生正确的临床思维方法，并锻炼学生的表达能力、团队协作精神及参与意识。
每个病例中问题的设计很重要，可向医学基础知识延伸，也可向临床方向延伸，也可向医患沟通、职业道德教育方面延伸。旨在加深学生对医学基础知识的进一步理解，学会解释症状、体征产生的机制、病理基础、临床意义，药物产生作用或副作用的机制，让学生不仅知其然，还要知其所以然；训练学生正确的临床思维方法，提高学生理论联系实际、解决实际问题的能力及医患沟通的能力。
举例
病例分析题:
30岁男性患者，于淋雨后出现寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛2天余。体检：急性病容，口周有疱疹，T 39℃，R 23次/分，P 110次/分，右肺下部叩诊呈浊音、触觉语颤增强，可听到病理性支气管呼吸音。HR 120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。
1、该病人初步诊断为什么疾病？写出诊断依据。
2、病人肺部体征的病理基础是什么？
3、为确定诊断，还要问诊哪些问题？
4、为确定诊断，该病人还要做哪些辅助检查？还要与哪些病进行鉴别诊断？
5、该病人应如何治疗？
