办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名:(母亲姓名)手写
有效身份证件类别:母亲身份证手写手写; 有效身份证件号码:(母亲身份证号码)手写; 联系电话:
受委托人姓名:(父亲或去办理的人姓名)手写 有效身份证件类别:父亲或去办理的人身份证;手写 有效身份证件号码:父亲或去办理的人身份证号码;手写 联系电话:
委托人于年月日在贵阳市妇幼保健院分娩,特授权委托(受委托人姓名)办理(新生婴儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字:签字按手印受委托人签字:签字按手印
年 月 日 年 月 日
《贵阳妇幼出生证明委托书.doc》
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