现代康复医学发展概况
中国康复研究中心 乔志恒
21世纪医药科技，突飞猛进，日新月异，随着全球经济一体化，我国加入WTO，国内医院经营模式出现多元化，医疗市场开放和医疗保险制度实施，使医院之间竟争日趋激烈。在我国，公立医院“一枝独秀”‘局面，正在打破，私营个体、中外合资、股份制赢利性医疗机构，悄然兴起。洋医院尖端技术，温馨周到服务；民营医院，开设大医院不涉及的专科；一些医疗机构随行就市、多样化服务，满足不同阶层需求等等。所有这一切与公立医院争夺患者的招术，愈演愈烈。这就是我们面临的当前形势：一方面，严峻形势，咄咄逼人，我们如不捷足先登，锐意改革，很难求得生存和发展；另一方面，形势也给我们发展带来机遇，带来发展康复医学（Rehabilitation Medicine）良机。树立康复意识，积极发展康复医学，适应医疗市场需求，提高临床康复效果。
一、康复医学，方兴未艾。
当今康复医学，在世界各国向着多级化趋势发展。
美国康复医学处在现代康复医学的领先地位，理论研究和应用技术研究比较成熟，有一套完整的康复医疗结构体系。北美、澳洲康复医学发展，紧随美国之后。
欧洲康复医学则朝着一体化方向发展，在“欧洲医学会联盟”（UEMS），专设康复医学部，有25个国家专业学会参加该组织，出版《康复医学杂志》（Journal Of Rehabilitation Medicine），是欧洲具有代表性的康复医学期刊。欧洲康复医学在学术上，提倡康复医学与临床紧密结合，因而被称为“临床康复”（Clinic Rehabilitation），正在成为欧洲康复医学发展的主流。
亚洲康复医学发展，富含东方医学特色。我国中西结合康复医学，有很大潜力和发展空间。日本上田敏教授说：在21世纪里，西方传统康复医学面临东方康复医学的挑战。
二、康复医学理念延续与扩展
1、WHO将医学划分为：保健医学、预防医学、临床医学、康复医学（又称第四医学）。
2、现代康复医学是研究伤病后造成的机体功能障碍，进行康复评估、康复训练、康复治疗，以达到改善或重建患者身、心、社会功能为目的一门科学，是现代康复医学最根本理念。
3、著名康复医学家，美国纽约大学教授Rusk认为：“康复治疗是临床治疗的后续，如不进行康复治疗，就意味着临床治疗工作并没有结束”。
4、英国著名康复医学专家D wade教授，以中风康复为例提出康复治疗、功能训练的新概念，认为：
（1）应该以患者为中心，满足患者在功能康复上需求，而不是以某些专家理论和假设为中心，脱离患者的实际需要；
（2）功能训练应与患者日常生活、工作或作业活动联系起来，且忌千篇1律，只着眼于减轻临床病损和缺陷，忽略功能性活动的训练；
（3）应当鼓励患者，经常进行力所能及的功能性活动，而不是只限于每日用5%白天时间，在治疗师指导下进行练习；最好使患者经常处在一个技能学习的环境中；1
（4）只有靠多学科参与，并在患者家属的配合下，才能真正满足每个患者在功能康复上的具体需求。
三、功能康复理论某些进展
（一）中枢神经系统（Center Neural System;CNS）功能康复研究的进展
现代脑功能康复理论与实践研究证明，通过康复治疗可以看到如下效果：
1、CNS一边破坏，一边自行修复；
2、CNS残留部分有巨大代偿能力；
3、通过运动训练，可以学会生来不具有的运动方式；
4、通过训练可使一个系统承担与本身功能毫不相干的功能；
5、通过训练不仅恢复功能，而且在脑的相应部位也发生相应的形态爱改变。
上述5点，雄辩说明脑功能可塑性和施行功能康复的理论和实践依据。
（二）周围神经损伤功能康复研究的进展
周围神经系统（peripheral neural system; PNS）损伤，下列康复治疗可加速神经再生和功能康复：
1、神经营养因子（NTF） 既有神经营养因子特性，又有促进轴突再生作用。
2、神经生长因子（NGF） 能刺激交感神经及背根神经节未成熟神经元蛋白合成，可使神经元体积增大，增殖过程加强。
3、神经节苷脂有人报道应用神经节苷脂，能增强神经发芽，促进肌肉神经再支配。
4、脉冲电刺激疗法（EST） 作用方式、脉冲频率、宽度作用时间。
实验研究证明，电刺激能促进轴突再生。发现电刺激作用有：
① 能使损伤神经缝合区以下或导管内再生轴突量增加；
② 轴突再生速度加快；
③ 运动轴突数目增加，并与肌肉建立相应联系；
④ 神经传导速度加快，促进功能恢复。
四、康复医学的价值观
（一） 康复医疗价值观
1、目前人类死因主要是心肌梗死、脑血管意外、癌症和创伤。这些患者除了急性死亡外，大部分患者还可以存活下来。如何提高存活患者的生活质量？就有赖于康复医学发展。近代医学研究表明，进行积极的康复治疗可以明显延长患者寿命，大大降低死亡率（36.8%）。
2、在脑血管意外存活的患者中，积极康复治疗可使90%患者重新获得行走和生活自理能力，30%患者恢复工作。不进行康复治疗，上述两方面恢复者，仅为6%和5%。
3、在癌症患者中，据统计40%可治愈，其余60%可存活15年。这些存活者，无疑给家庭和社会均造成沉重的负担。癌症需要在手术、放化疗之后，诸如慢性疼痛、身体衰竭、放化疗反应等，给予心理、整形、作业和物理治疗等康复措施。
4、在创伤方面，以截瘫为例。据有关资料统计，1950年前截瘫后只能存活2.9年，50年后延长到5.9年。这些残疾者，非但不能给社会作出贡献，反而成为社会和家庭负担。后来，由于采取了积极的康复治疗，到1976年有53%截瘫患者，重返工作和学习岗位。1980年这部分人达到83%。由于康复医学的发展，使得许多严重残疾者，重新获得继续为社会做出贡献的机会。
（二）康复经济价值观
1、在经济方面，随着国民经济快速发展，生活水平不断提高，人口平均寿命延长，人们对康复的需求也在增加。我们发展康复医学，同样面临挑战和机遇。我们应该迎接挑战。
人们承认康复医疗社会效益，但怀疑、误解康复医学经济效益。这种怀疑、误解，来源于医院经济效益分析误区。过去人们认为：“医院总收入越高，经济效益就越好”。现在人们则强调医院净收入、投入产出比、社会资源占用率等。这样一来，人们看到康复医学科明显的低投入和高产出优势。社会资源占有率，包括医院后勤、管理资源占有率，也相应较少。
2、纵观发达国家发展康复医学历史，我们不难看出发展康复医学是件利国利民的好事。它不仅可以减少国家公费医疗支出和家庭负担，而且还能提高残疾患者、老年人生命质量，对我们国家的两个文明建设均具有重要意义。
五、康复医学与临床医学
（一）康复治疗单元
美国杰佛逊（Jefferson）大学医疗集团，为适应美国公立保险体系保干医疗需要，提出康复单元工作模式，如：门诊康复治疗单元、住院康复治疗单元、神经康复治疗单元、骨科康复治疗单元、普通内科康复治疗单元等，每个单元均有独立的PT、OT、ST、PsT、P.O等，工作使用面积在500cm2。这些康复治疗单元，在大医院中统一由康复医学科领导管理。
康复治疗单元模式，既适合大型医院方便患者治疗，加强康复与临床科联系，又适合在中小医院开展的一种康复治疗单元。国内专科疾病康复单元、亚健康康复单元正在兴起，在一定程度上促进康复医学发展。
（二）康复医学与临床医学的区别
康复医学与临床医学的区别在于：
第一，服务对象不同。康复医学服务对象，从历史发展阶段看，有三个层次：
1、康复医学发展初级阶段，是针对先天性缺陷和后天性功能障碍的残疾。
2、康复医发展中级阶段服务对象，则包括慢性病、老年病患者。
3、康复医学发展高级阶段，除了上述还包括亚健康群体。
临床医学服务对象，则是针对患有各种疾病的患者。
第二，诊察目的不同
康复医学针对肢体器官功能障碍，进行康复评估。并将功能障碍分为完全与部分、可逆与不可逆、潜在和现存等；临床医学则只对疾病作出诊断和治疗。
第三，医疗方法不同
康复医学是在临床治疗的基础上，采用康复治疗“五大技术”（即PT、OT、ST、PsT、P.O）；临床医学则是以手术、药物及其它辅助治疗。
第四，愈后、转归不同。
临床医学治疗目的一般是痊愈；康复医学则是最大限度地减轻残疾；最大限度地保留、补偿残存功能，发挥其潜在能力；并调整或改造社会的环境条件，使残疾者重新回归社会，积极参与社会活动和家庭生活。
六、康复功能评估
1、近几年康复评估研究报告较多，康复功能评估理论与实践，步态分析、运动控制分析等生物力学评估，运动功能评估，生活质量评估，神经心理评估，电诊断技术，神经肌肉生理、运动生理等。
2、康复评估不仅是有关康复数据的收集、整理，更重要的是通过数据来确定康复过程，以及患者能否从康复干预中获益和获益程度。因此虽然有关残损（Impairment）数据，对病理过程反映得比较多、临床上也较适用，但它在很大程度上，并不能反映功能后果（Outcome）改善。
3、不同疾病或不同患者，功能恢复的过程也不尽相同。因而，在施行康复治疗或训练过程中，采用功能后果评估方法，能较好反映康复效果。
4、由于影响康复功能后果因素很多，因此专家们建议：不要使用单因素分析的方法，评估患者康复管理的效果。这就意味着，必须建立起较大规模康复数据系统，才有可能进行多因素分层分析。
七、康复医学“五大技术”
康复医学“五大技术”，又称现代康复医学“五大支柱”，是现代康复医学基石。不了解、不掌握“五大技术”，就谈不上现代康复医疗。何谓现代康复医疗？现代康复医疗就是五大技术的理论与实践。针灸、推拿等中医疗法，可认为是隶属于传统康复医学范畴，与现代康复医学是如何结合、如何提高问题，两者非但不能等同，也不可以取代。下面简介康复医学“五大技术”与发展：
1、物理疗法（Physiotherapy；P.T） 主要指电、光、声、磁、冷、热、机械等，物理因子治疗疾病的方法，简称理疗。物理治疗对炎症、疼痛、瘫痪、痉挛、血循障碍、营养不良、废用性肌萎缩、脏器功能低下，以及促进肢体代偿等，均广泛应用，并取得进展。在现代康复医学中，TENS、FES、BFT水疗法等，应用相当广泛。
运动疗法（Kinesiotherapy；K.T） 是物理疗法的重要内容之一，在康复医学中占有重要地位。它是借助各种器械或手法技巧，对患者进行功能训练的方法，诸如神经生理疗法，Bobath、Rood、Brunnstrom等易化技术，目的在于增强肌力、耐力、协调性和平衡能力；在于有效预防和治疗肌萎缩、骨质疏松、关节僵直，局部或全身畸形等并发症卓见成效。
2、作业疗法（OccupationalTherapy；O.T） 是针对患者功能障碍，选择一些针对性强、能加速患者功能恢复的方法。如在训练生活自理能力方面的进餐、梳洗、穿衣、从床上到轮椅、从椅到床上的训练；在训练手工技能方面的木工、纺织、手工艺品制作的训练；在文体方面的书法、绘画、套环、拼七巧板等活动训练。这些训练对提高生活自理能力、功能康复具有实际意义。
3、言语疗法（SpeechTherapy；S.T） 是对脑卒中、颅脑损伤后遗症或小儿脑瘫等，引起言语障碍进行矫治的方法 。通过评估鉴别构异常、发音异常、言语异常或流畅度异常等，进行发音、构音、单音刺激，读音练习、会话练习、改善发音等方法，恢复语言的交流能力等，一般均行之有效。
4、心理疗法（Psychological Therapy； PsT）是通过观察、谈话、实验和心理测验法（智力、人格、神经心理）对患者心理异常进行诊断后，采用暗示疗法、催眠疗法、行为疗法、松弛疗法、音乐疗法、精神支持疗法和心理咨询等，对患者进行治疗，在国际上引起普遍重视。
5、假肢与矫形器（Prosthetic And Orthosis；P.O）是密切配合临床康复工程，制作假肢、矫形器，用于补偿截肢造成的缺损，恢复原有的形态和功能；矫形器亦称支具，应用矫正四肢、躯干畸形，或增强正常支持力而制作的一种器具。
康复医学是一个阳光事业，诞生在20世纪，发展于21世纪，它的发展将带给人们生活质量提高，自然寿命延长。
