案例2
"11.17'，急冷油窜入烧焦线外泄事故
事故经过:
1997年11月17日11时35分，某装置按计划停车。11时35分， 2#裂解炉(BA102)由汽油分馏塔( DA101 )塔切出后，不久即发现DA101 塔釜液位下降，室内人员联系补调质油。11时55分，室外操作人员发 现BA102的清焦罐上有急冷油飘出，立即采取紧急措施。将BA102稀释 蒸汽由放空状态切入DA101塔内，但此时已有少量急冷油飘落在BA102 废热锅炉(TLE)上，由于TLE温度较高，引起急冷油的燃烧，立即通
知消防人员紧急处理，将火扑灭。在这段时间内虽然及时补入调质油， 但DA101塔釜液位仍由50%降至6%。
事故类别:生产事故。
原因分析:
从清焦罐冒出的急冷油来源可以有两个，一是从裂解气管线倒窜， 即急冷油从裂解气切换阀(XV-102-51)的塔侧返回至炉侧，由于当时 各裂解炉均已退料，且XV-102-51的阀体内是正压，即使反窜也应是窜 裂解气，因此这种可能性极小，予以排除。另一来源是从急冷油电动阀 (XV-102-30)线上流出至急冷器，这条线上有一个电动阀(XV-102-30 ), 一个手阀、两个并行的急冷器出口温度调节阀(TC102-1, TC102-2)。
查操作记录，TC102-1, TC102-2于11时32分关闭，但调节阀内 漏可能性非常大;XV-102-30控制室内的信号显示此阀在切炉开始即被 关闭，但跑油后现场检查发现XV-102-30仍有20%的开度，该电动阀本 身存在问题。
操作规程明确规定电动阀关闭后，仍要将手阀关闭。如果手阀关闭， 不可能出现如此大的急冷油泄漏。因此，操作人员未按操作规程进行操 作是发生事故的主要原因。此外，室内操作人员不细心，判断事故能力 差。根据当时生产状况:DA101塔釜液位下降迅速;BA102急冷器出口 温度偏低(正常应350℃左右，但当时低于2000C )，应该能判断出有异 常情况发生，如及时正确处理，可以将此次事故降低到最低限度。 整改措施:
1、操作人员一定要严格执行操作规程，精心操作。
2、加强对设备、仪表的维护，及时发现并排除设备、仪表故障。
案例3
"5.12'，锅炉给水调节阀故障致全装置停车事故
事故经过:
2001年5月12日20时11分，某装置室内操作人员发现BA-106 炉汽包液位高报(LICA10601PV=73.1% )，当时液面调节间处于自动调节 状态。20时14分，汽包液面高高报(LICA10601PV=80.2% )，当班人员 立即现场确认汽包液面，同时室内发现锅炉给水流量达到32455.3KG/H, 仪表状态开路。20时16分，汽包液面105.90/，现场发现汽包玻璃板 液面100%，锅炉给水进料调节阀现场全开。在当班人员现场关闭该阀 下游阀的过程中，BA-106出h高压蒸汽温度下降。20时28分，室内人 员发现丙烯压缩机(GB-501)和裂解气压缩机(GB-201)的驱动透平
(GT-501 /GT-201)轴位移上升。20时31分，GT-201轴位移联锁停车。 20时32分，GT-501轴位移联锁停车。GB-501停车后，乙烯压缩机 (GB-601)及分离系统相继停车。21时40分，新、老区裂解炉全部停 止进料。
事故类别:生产事故。
原因分析:
BA-106炉锅炉给水调节阀FCV-106-26阀门信号线发生故障，引 起汽包液面满，SS蒸汽带水，导致总管SS温度降低，致使GT-501 /GT-201轴位移高联锁停车。 整改措施:
1、加强联锁管理，投用新裂解炉全部联锁。
2、加强职工培训，提高职工应急应变处理能力。
案例4 “1.12”汽包液面仪表指示偏差引发对流段锅炉给水管爆裂 事故
事故经过：
1989 年1 月12 日，某装置6＃裂解炉处于正常操作状态，15 时， 对流段锅炉给水管爆裂，紧急停炉。 事故类别：生产事故。 原因分析：
该炉超高压蒸汽汽包的锅炉给水液面小于仪表指示液面，同时液面 调节伐的实际开度小于仪表指示开度，当阀门按自动要求关小到一定程 度时，给水实际已被切断，对流段炉管过热。而当阀门增加开度时，锅 炉给水直接进入已经过热的给水管而发生冷淬，导致给水管爆裂。
整改措施:
1、锅炉给水阀门检修回装前，工艺、仪表双方应确认供水调节阀 的最小流量限位，以避免炉管断水事故的发生;
2、超高压蒸汽汽包液面应以现场玻璃板指示为准，操作工应加强 巡检，及时发现问题和解决问题。
案例7 “4.8”操作不当引发裂解炉燃料气压力高联锁事故 事故经过：
1997 年4 月8 日9 时55 分，某装置仪表人员在检修燃料气分子量 表（70AI002A/B/C）时，将三块表同时摘除，造成70AI002A/B/C 及 70AI002D（A、B、C平均值）同时回零，触发裂解炉底部燃料气压力高 高联锁（10PSHH113），导致正处于高级控制的3 台裂解炉（F1001/3/5） 全部停车。
事故类别:生产事故。
原因分析:
仪表同时摘除70AI002A/B/C，造成热值计算失控，裂解炉燃烧处 于高级控制状态下，燃料气阀迅速打开，触发压力高高联锁。
整改措施:
1、仪表检修时需与工艺沟通，检修此类表时，可根据经验，对 70A工002D锁定一个参考值，参与DCS内部计算。另外，在维护 70A工002A/B/C时，须逐个进行。
2、工艺人员再遇类似情况，应立即摘除燃烧高级控制，用底部及 侧壁燃料气控制器(lOPC108/lOPC105)自动控制燃烧量。
案例16 事故
"1.30”急冷水沉降槽界面指示失灵致稀释蒸汽系统带油
事故经过:
2002年1月30日，某装置老区开车过程中发现工艺水(PW )、稀 释蒸汽(DS)系统中严重带油，DS系统压力(PICA-150)无法控制，
在0.3-0.8Mpa之间大幅波动，稀释蒸汽发生器EA-123壳程和汽包排污 阀(FV-157)排出大量汽油，稀释蒸汽包(FA-115 )安全阀两次起跳。
事故类别:生产事故。
原因分析: 经分析检查，发现急冷水沉降槽FA-120界面指示L工一141失灵，水 液位指示偏高50%至60%，造成工艺水进料泵GA-109 吸入汽油，DS 系 统无法操作。 整改措施：
在装置开车及平时操作中，要定期检查油水界面表，发现偏差要及 时通知仪表来校正，保证指示正确。
案例33 "2.18”粗氢中乙烯含量超标导致甲烷化反应器飞温事故
事故经过:
1991年2月18日6: 00左右，某装置内操发现脱甲烷塔进料分离 罐(FA-304)液位高，就注意了DC-301床层温度变化大，再看FA-304 液位时，高达80，此时外操到现场处理，大约15分钟后，FA-304 满罐，即手动按PB停DC-301，但此时DC-301床层温度已达370℃。 事故类别：生产事故。 原因分析：
因液位（LV-311）自动调节失灵，现场卡死无法动作，内操发现后 处理不及时，造成FA-304 满罐，致使氢气甲烷分离罐（FA-308）满， 使粗氢中乙烯含量超标，进入DC-301 发生剧烈放热反应，引起床层飞 温。
整改措施：
1、以卡片形式贴在仪表盘上，让每位操作工都知道LV-311 卡死后 的处理步骤，以便得到及时处理；
2、内操换岗需进行上岗考核，合格后方能上岗；对操作工进行培 训提高操作水平；
3、仪表工应对仪表进行定期检查。
案例43 “4.3”C2 加氢反应器停进料后未完全切断H2 致飞温事故 事故经过：
1990 年4 月3 日，某装置C2 加氢反应器（DC-401）由B 切至A 台时，由于A 台内残留有水，导致物料出反应器后冻堵，为解冻， 停DA-401 的回流，提高DA401 的塔釜加热量，使DA401 底大量物料 从塔顶进入后系统，致使DA404 塔无进料（FRCA454 无量），使DC-402B 处于临时停车状态，室内关FFRC-456,457。室内切断Hz，当DC-401A 解冻以后，DC-402B开始进料，发生飞温。
事故类别:生产事故。
原因分析:
DC402B中存有大量的H2，当DC-402停止进料后，没有按操作 法切断去DC一402系统的Hz根部伐，仅室内关闭了H:的两个流量 调节伐，致使Hz从FA-409的充压管线以及两个流量调节伐泄漏至 DC-402B之中，当DC-402B开始进料时，Hz浓度较高，从而发生飞 温事故。
整改措施:
反应器停车后，无论时间长短，均应按照操作规程，切断Hz的 总根部伐，仪表调节伐门是不能代替切断伐门的。
案例50
"2.6'，急冷油外泄引发急冷器着火事故
事故经过:
1992年2月6日，某装置BA-107炉急冷器突然起火，烧毁部分仪 表电缆，操作工在切32"、14“阀时，大量急冷油从烧焦罐中喷出， 险些酿成恶性事故。
事故类别:火灾爆炸事故。
原因分析:
BA-107炉急冷器调节阀由于焦粉冲刷造成磨损，出现裂纹，致使 阀内的急冷油外泄，遇炉子明火燃烧。操作工处理时，由于火势较大， 没能关闭现场两道急冷油闸阀，只从室内关闭急冷油调节阀，由于此时 急冷油调节阀控制电缆被烧毁，室内无法控制，该阀(气关)实际上处 于全开位置。而操作工经验不足，误以为该阀关闭，物料已经切断，在 进行32", 14”阀切换时，大量的急冷油从烧焦罐中喷出。
整改措施:
1、停炉后，对调节阀阀体进行检查，避免因阀门磨损出现裂纹， 导致急冷油泄漏;
2、在急冷油总管上较安全的部位再加一道闸阀，一旦发生类似情 况，可紧急处理。
案例53 “9.1”联锁管理不严导致炉膛爆燃事故 事故经过：
1988 年9 月1 日10 时13 分，某装置BA-109 炉送风机（底部、侧 壁烧嘴空气输送设备）在正常运行中突然停车。操作工重新启动送风机 后，炉膛内发生爆燃，部份炉墙被炸塌。半月后修复投用。 事故类别：火灾爆炸事故。 原因分析：
送风机停运停炉联锁MAK—109—1 未投用，当送风机突然停车时，
联锁未动作，因而未切断燃料供给。而送风机停运后，燃料气进炉未断， 造成燃料燃烧不完全。短时间内启动送风机，由于炉膛内高温，燃料气 及大量新鲜空气的进入造成了这次爆燃。 整改措施: 加强联锁管理，无特殊情况，联锁必须全部投用。
案例70
"9.4”甲醇厂丙烯压缩机跳车事件
(一)事件经过
2013年9月4日4时9分35秒，甲醇厂二套管网2.SMPa压力由 2.7MPa缓慢下降，PV-8303自动打开。4时10分20秒，PV-8303开至 80%，管网压力下降至2.34MPa ,操作人员发现后将调节阀PV8303由“自 动”切至“手动”操作并逐渐开大至95%0 4时11分25秒，管网压力 下降至1.64MPa，丙烯压缩机因蒸汽压力低喘振。4时11分45秒，管 网压力突然上涨至3.12MPa, PV-8303A自动打开泄压，同时操作工将 PV-8303由95%关至60%0 4时13分38秒，丙烯压缩机因喘振跳车，仪 表人员检查减压阀PV8303及放空阀PV8303A阀无异常，阀门动作正常， 系统恢复开车。 (二)原因分析 1.直接原因
管网4.4MPa减2.SMPa调节阀PV8303在75%至95%开度时有卡涩现 象。
2.间接原因
(1)管网控制阀PV-8303A设定压力2.8 MPa，管网压力突升至3.1 MPa，控制阀PV-8303A自动打开，造成管网压力波动加剧。
(2)操作工事故状态应急处理经验不足，管网压力突升至3.12MPa 操作工将PV-8303由95%关至60%，加剧了管网压力的波动。
(三)防范和整改措施
1.对阀门进行拆检。
2.对管网仪表控制系统PID参数优化，实现自动稳定控制。
3.提高管网控制阀PV-8303A正常给定压力至3.OMPa o 4.完善水汽车间管网应急处置预案，并对管网操作工进行培训。
案例75 "8.6" PP装置一线粉料下料主秤停车事件
事件经过:
2012年8月6日19时52分，一线挤压机粉料进料主秤XW-73601 温度传感器反馈温度达到设定的停车值(500C)，导致XW-73601及一线 挤压造粒系统联锁停车。
事故类别:生产事故。
事件原因:
1、事故(事件、未遂事故)的直接原因: 一线挤压机粉料进料主秤XW-73601内温度高。
2、事故(事件、未遂事故)发生的间接原因:
( 1 )XW-73601主秤传感器选型错误，按照专利商提供的设计文件， 一线粉料仓D-73511内操作温度为600C，而主秤传感器的最高允许温 度只有5 5 0C(仪表车间联系厂家后得到的最高允许值)，无法满足生产 需要。
(2)夏天整个挤压机厂房内温度较高，不利于设备的散热，容易 使设备内热量聚集，从而使温度逐渐升高。
(3)主秤传感器冷却氮气温度无法控制，在主秤温度升高时无法 很好的对传感器进行降温。
(4)聚合车间及仪表车间对挤压机在夏天长周期运行时存在的问 题辨识不到位。
整改措施:
1、仪表车间对主秤传感器在60℃条件下的运行寿命进行确认，如 有必要则对主秤传感器重新选型、采购更换，并利用二线挤压机停车机 会给二线粉料下料主秤增加一路吹扫氮气。
2,聚合车间增开降温用风扇，降低主秤周围环境温度，提高主秤 散热速率，并利用交接班机会对班组培训。
案例77 "9.20”一线挤压机粉料下料旋阀停车事件
事件经过:
9月20日12时58分，聚合车间一线挤压机下料旋阀XR-73511因 国产化减速器卡涩停车，经向调度请示，于9月20日13时04分停车 检修。现场拆卸检查国产化减.速器(检查发现输入轴轴承损坏，此减速 器6月份大检修由外委改造单位拆卸检修过)。检修结束后，于9月20 日21时14分开车。停车时间8小时12分钟。
事故类别:生产事故。
事件原因:
1、事件性质:非责任事件。
2、事件的直接原因: 聚合车间一线挤压机因下料旋阀XR-73511因国产化减速器卡涩停 车
3、事件的间接原因:
XR-73511下料旋转阀初期设计为3.3 KW，无法满足正常生产要求。 更换了5.0 KW的电机配套摆线针形减速器。该减速器为国产产品。减 速器轴承强度无法保证减速器长期运行。
整改措施:
1,聚合车间将原装备的小功率减速器回装，满足现场的紧急状况， 恢复生产。
2,聚合车间做好旋转阀等关键设备的巡检监护工作。
3,聚合车间做好类似事故发生的防范措施。
4、更换事故减速器的轴承，作为备用减速器。
案例82 "5.8'，丙烯进料罐液位低事件
事故经过:
2015年5月8日，在四线开车过程中，突然发现R-274101反应 器丙烯进料压力只有3.5 MPa，丙烯进料泵P-271120出口流量由65 t 降为35 t，立刻通知现场，经检查发现进料泵运行正常，此时进料罐 上低液位报警LS-11603显示为红色，而液位计L工C-11603显示液位为 60%，怀疑是液位计故障，现场液位计显示只有25%左右，敲击液位计， 液位计显示从60%降为25%，中控立刻开大 LV11604给进料罐补充液位。 进料泵出口压力与流量恢复正常。
事故类别:生产事故。 事故原因:
1、由于LIC-11603故障，显示为60%，内操操作人员误以为液位 正常，没有及时补充液位，导致进料罐液位低。
2、操作人员思想麻痹，LS-11603液位低报警时，没有与现场仔 细核对，导致进料罐液位低。 整改措施:
1、中控与现场整点巡检时，对一下中控与现场液位计刻度，确保 一致。
2、仔细巡检，对待报警应当仔细确认后方可消除。
3、加强管理，统一思想，提高操作工责任心。
案例86
"5.5”载气压缩机气缸冷却水回水温度高事件 事件经过:
2015年5月5日早班，本班巡检人员发现四线载气压缩机气缸冷 却水回水温度涨至7 5 0C，经检查发现气缸冷却水处于小循环，从而导 致水温不断升高，现场人员将冷却水流程改至大循环后发现水温仍不下 降，且冷却水回水视镜内浮球浮动很小。经分析，确定为冷却水回水线 上流量计堵塞造成。 事故类别:生产事故。 原因分析: 四线载气压缩机气缸冷却水泵入口过滤器由于长时间未清理，大 量杂物累积，导致冷却水流量下降，且由于过滤器上有一些较大孔洞 杂物经过后累积至流量计处，将流量计堵塞。 整改措施:
定期清理载气压缩机气缸冷却水泵入口过滤器。
2、要求水中心提高所供循环水的洁净度。
案例88 "1.3" PP装置三批不合格产品事故
事件经过
2012年1月3日，聚合车间生产的三批粒料1102K20120103C2, 1102K20120103B2, 1102K20120104E2的熔融指数都超出指标范围。经 检查发现2012年1月2日9: 34二线切换到XW-77261A秤使用后，粒料 的熔融指数开始出现上升趋势。联系质检中心对粒料进行分析，发现粒 料中助剂的含量很少，判断在使用XW-77261A秤时，助剂未加入。
事故类别:质量事故。
原因分析:
1、事件的直接原因:
添加剂秤XW-77261A在运行状态，但是助剂未加入，导致产品熔 融指数超标，产品不合格。
2、事件发生的间接原因: (1)助剂秤XW-77261A在PLC上显示流量与实际设定流量一致，导 致操作人员无法判断添加剂下料。
(2)添加剂湿度大，板结在添加剂称螺杆上，造成添加剂计量称运 行过程中添加剂无法下料。
(3)车间管理人员和操作人员对助剂秤的工作原理不清楚，对实际 值的曲线与设定值一致的问题没有及时发现，对操作人员培训不到位， 操作人员在巡检中没有发现添加剂不下料问题。
整改措施:
1、由仪表对实际值的曲线与设定值一致的问题进行处理，查明助 剂秤干扰的原因并加以解决。
2、对添加剂加入的设定值与实际值进行监控，出现实际值与设定 值平行状态后，立即通知班长及车间主任，对运行的添加剂计量称进行 切换，并对故障称进行维修处理。
3、班组加强现场巡检，每班对添加剂下料管线敲击，防止添加剂 受潮后板结在管线上造成管线堵塞。定期对添加剂计量称进行拆检清理， 防止添加剂受潮后板结在添加剂计量称螺杆上。
4、对助剂秤工作原理进行学习，加强对操作人员的培训。
案例96 "12.20”操作失误导致反应波动事故 事故经过:
2003年12月20日13: 58左右，控制室人员发现乙烯脱炔氢气流 量低报，检查发现反应压力P工CA-4001-94和乙烯进料F工CA-4001一的 SP值都为。，反应压力和乙烯进料急剧下降，操作人员认为是仪表故障， 立即通知仪表人员进行检查。
13:59:45班长立即将HS-4001-57打到解除，并及时通知调度。 14: O1: 30班长将HS-4001-57打到AUTO位.班长命令聚合外操到 现场准备将反吹切高压氮气，并通知仪表人员进行检查。
14: 00: 18聚合主操将F工CA-4001-1操作模式由串级模式BCAS改 为手动MAN模式。
14: O1: 13将FICA-4001-1 OP值从50%改为55%。
14:01:43 FICA-4001-1调节阀开度OP值从55%改为58%。 14:01:55 FICA-4001-1操作模式从手动模式MAN改为自动模式 AUTO 14:04:06 FICA-4001-1设定值SP值从17.009T/H改为16.SOT/Ho 14: 06: 09 F工以-4001-1操作模式从自动模式AUTO改为串级模式 BCAS 14:07:09 PRCA-4001-94设定值SP从2285kPa改为2290kPao 在此期间，反应压力4001P94降至2190kPa，反应进料4001F1降 至8.9T/H，直至14: 07通过调整都恢复正常，前后历时9分钟。反应 系统恢复正常，仪表人员经检查没有发现问题。
事故类别:生产事故。
事故原因:
事后技术人员通过查看DCS操作更改记录发现:
13:58:28, PRCA-4001-94设定值SP值从2320kPa改为150kPa, 原因为误输入;当PRCA-4001-94设定值SP值从2320kPa改为150kPa 后，因为投用串级控制，这直接导致乙烯进料F工CA-4001-1的SP值为 0，乙烯进料量急剧下降，反应压力也相应急剧下降。 整改措施: 1)加强操作人员的培训，提高操作人员的监盘力度和操作水平。 (2)对关键控制参数输入范围进行设定，上述误操作不被确认， 并有报警。
(3)对关键控制仪表加强维护。
案例109 "6.1" 1调温水自动阀4001T26B故障
事故经过:
2006年6月11日早晨5: 50，调温水流量计4002F3出现波动， 聚合外操到现场确认，发现冷水阀动作与控制室输出不符，并且当冷水 阀开度一大于50%时，阀门就直接开到100%位置，造成调温水流量不稳， 当时乙烯进料14.2T/H，反应器温度88℃基本稳定，仅在正负2℃内波 动，工艺班长立即通知仪表人员及车间领导，在仪表人员检查后，认为 短时间内不能解决，通知仪表班长和技术员。
6: 18,聚合主操将反应器温度投手动控制，后投串级控制，6: 因反应器温度上升过快，班长令聚合主操将反应温度降到50℃以 以防止反应飞温，并将乙烯反吹切为高压氮气，停止丁烯和氢气进 38下
料，保持反应组分。6: 55仪表班长和技术员与工艺技术员到达。为了 尽快恢复生产，7: 30工艺人员现场关闭E-4007的循环水，打开蒸汽 给反应器升温，9: 10仪表人员更换新定位器和调试完毕，投用准备开 车，工艺人员将高压氮气切回乙烯，9: 40，启动T2泵，9: 50，当反 应温度升到70℃时，残余的催化剂触发反应，工艺人员根据实际情况 调整反应器组分，10: 15注催化剂，反应产率逐步提高到6.OT/H。
事故类别:生产事故。
事故原因:
冷水阀4001T26B的定位器长期磨损，出现故障，需更换新定位器。
整改措施:
(1)聚合主操必须精心操作，时时监控好各项反应参数，在进行 参数调整时，应能够预见到可能发生的反应变化及相关事件，以便及时 地调整。
(2)聚合主操应熟悉各种监测系统和调节控制系统的操作。
(3)规定调温水阀每半年全面维护一次，保证正常生产。
案例115 "7.5" K-5206X一段缓冲罐液位计泄漏着火事故 事故经过:
2008年7月5日，回收压缩机K-5206X检修。早晨5点钟K-5206X 切至K-5206/5207后，对K-5206X一段进行置换，直至一段缓冲罐导淋 无液体排出为止。将K-5206X一段对空，更换K-5206X一段入口滤网， 打开一段缓冲罐手孔，清理K-5206X一段缓冲罐，之后准备清理K-5206X 一段缓冲罐液位计。此时K-5206X一段缓冲罐与液位计相连接的两个阀 门均已打开对空，但K-5206X一段液位计仍然有一厘米液位显示，施工 人员在未打开液位计下部丝堵的情况下，直接拆开K-5206X一段液位计 下部法兰，液位计内混合物从法兰口喷出，与湿热空气剧烈反应，发生 闪燃。两位施工人员，一人后退时摔倒，另一人躲闪不及，右侧面部被 灼伤。
发生闪燃事故后，立即将受伤人员送往医院治疗，同时对缓冲罐 和液位计进行再次处理，确认无可燃物后，继续进行检修工作。
事故类别:火灾爆炸事故。 事故原因: W)环境空气湿度较高，混合物内的残存三乙基铝遇水发生闪爆。 (2)现场监护不到位，对可燃物确认不足。
(3)施工人员拆除设备时，未拆除下部丝堵，导致有法兰处压力 发生喷溅。 整改措施: (1)将液位计底部丝堵更换为阀门，便于操作和排放。
(2)对班组成员进行三乙基铝危害教育，严格要求在进行三乙基 铝操作时必须穿戴铝服。
(3)加强职工安全意识、精心意识、责任意识的教育。
案例125 "4.26”液位计指示不准造成高速泵气蚀事故
事故经过:
2005年4月26日21: 52, FIC-40016-8的流量突然降为0，操作 人员到泵前查看，G-1002X出口压力为0，确认泵已经气蚀。
操作人员对C-1407的温度、压力进行了调整，并多次启动泵， G-1002X均不打量。22: 29 LICA-1407-1的SP由50%设定为60%, 22: 30设定为65%, 22: 35 G-1002X启动，能够正常运行，FICA-40016-8 有流量。至23: 03, G-1002X再次不上量，原因是LICA-1407-1的SP 由65%一55%0 23: 30分再次上量，23: 44，泵不上量。经过察看C-1407 玻璃板液位，显示全空，再次从罐底和泵出口导淋确认，C-1407已全 空，而L工CA-1407-1显示72%。随后由仪表人员进行校表。0: 50, C-1407 引入己烯，启动G-1002X运行正常。0: 59，泵气蚀。随后对G-1002X/1003X 进行灌泵，启动数次。泵的出口压力均不能稳定。表现为泵出口压力瞬 间达到3.1MPA，然后立即下降到0 MPa。表现为泵的吸入量不足。认为 是泵入口滤网堵塞，决定拆开处理G-1003X滤网。打开后无堵塞现象， 3: 07再次灌泵启动G-1002X，泵打量，随后调组分开车。
事故类别:设备事故。
事故原因:
( 1) C-1407液位计LI}CA-1407-1指示不准，是造成G-1002X不 上量的根本原因。
当C-1407玻璃板液位计显示全空，从罐底和泵出口导淋也确认 C-1407已全空时，而LICA-1407-1显示72%0
(2)当班操作人员对玻璃板液位的确认不准确，是造成事故扩大 的原因。
(3)当班操作人员在泵发生气蚀后，原因判断不准确，造成处理 措施不当。 整改措施: (1)加强对操作人员培训。 (2)对仪表指示计进行校正。
案例131 "6.18”合成冰机(lOSJT)事故 事故经过:
海洋石油富岛股份有限公司氨压缩机105)是合成回路的冷冻压缩 机，采用两段压缩，为合成系统冷冻回路氨分离过程提供冷量。该机组 由蒸汽透平驱动，设置机械和电子联锁保护系统。2009年06月18日上 午08时04分，因XV2668电磁阀失电打开，造成控制油压力PALL2666 动作，105)联锁停车，主控联锁报警台出现105)跳车报警，作业监督下 达指令后系统紧急停车，工艺气在PV-1005放空，按HS1253切甲烷化， 105J1跳车，通知尿素停车，压控按103)停车，切合成单元，切冷冻回路， 切回收单元，切冷箱，分子筛，系统在PV1005处放空。08: 11: 33分一段 炉PAHH-1059动作，按HS1004切低变，系统在PV1032放空。08: 11: 42 PSLL1197动作，102)联锁停车，倒NG1080-6’截止阀，开HV1108放空。 事故类别:生产事故。 事故原因:
2009年06月18日上午08时04分，因XV2668电磁阀电缆老化导 致XV2668电磁阀失电打开，控制油泄压，造成控制油压力低PALL2666 动作(控制油压力低联锁值0.196 MPa.G) , 105)联锁跳车，甲烷化以后 系统停车。甲烷化以后系统停车，冷箱废气退出一段炉，导致负压
PI1059A/B/C低至一0.S1KPa，触发PAHH1059动作，系统停车。在停车过 程中PI1197A/B/C低至0.4KPa, PALL1197动作，导致102)停车。
整改措施: 更换XV2668电磁阀电缆。
案例132 "10.8”合成电动阀(MOV1007)事故
事故经过:
化肥二部合成装置工艺气进入低变炉104-D2前，分成两路，一路
经电动阀MOV-1008进入104-D2，一路经电动阀MOV-1009控制，走104-D2 旁路，在开车和紧急情况下应切除低变时，打开MOV-1009关MOV-1008, 把低变旁路。两阀之间挂有联锁，确保MOV-1008关之前MOV-1009开。 两阀间切换由控制盘上手动开关HS-1004实现。这样设计目的，能保证 工艺气从一条路径通过。
2010年10月8日4点44分29秒，合成装置系统压力PI1005出现 高报警，5点04分25秒合成装置系统压力PI1032出现高报警。5点OS 分25秒系统水碳比联锁动作，系统原料气、工艺空气、一段炉燃气联 锁退出系统，103)联锁停车;一段炉废气联锁中断后，引发lO1JGT排 气总管压力低联锁PSLL1197动作，102)联锁停车;5: 09: 53 ITCC手动 停105J1; 5:10:49 ITCC手动停lOSJ; 5:08:56主控按HS1253切甲烷 化炉;5: 08: 00主控按HS1004切低变炉;合成全系统作紧急停车处理。
事故类别:生产事故。
事故原因:
长时间下雨导致低变炉出口电动阀MOV1007接线盒进水，引发信号 线短路。MOV1007短路后于2010年10月8日4点44分29秒前由正常 全开位置关闭至小开度，引发前系统压力突然升高，造成工艺蒸汽流量 低，引发水碳比低低联锁停车。
水碳比联锁停车是该次停车事故的第一信号，MOV1007短路误动作 是10.08水碳比低低联锁停车事故的诱发原因。
整改措施:
1.疏通并扩大MOV1007接线套管排水孔;
2.全装置排查电动阀接线套管，将较长的水煤气套管分割为两端， 靠近设备侧的管口用胶泥封堵; 3.全装置检查电/仪设备防水接地情况。
案例133 “12.21”
合成工艺空气压缩机(101J)事故
事故经过:
合成氨反应中所需的氮是从加入的空气中获得的，由燃气透平驱动 的四段空气压缩机101-J，把空气加入系统。四段空气压缩机把 107, 073kg/hr流量的空气从lOlkpaA压缩到4, 309kpaAo,
2010年12月21日合成装置原料气73000KG1H，折氨产量负荷约97%0 停车前系统工况稳定。16: 40时燃气轮机(lO1JGT)由于LAHH1236动作， 引起XS101)本机联锁，PALL1197引发合成装置联锁停车。经查找FSC 系统SOE发现第一跳车信号为XS101J, lO1J/JGT机组本机联锁。查找 lO1J/JGT机组HMI报警记录第一跳车信号为:T1\LAHH12.36_ALM报警ID 为0202，描述为3RD.ST.COOLER LEVEL TRIP工艺空气压缩机3段入 口冷却器液位高联锁。系统做紧急停车处理。
事故类别:生产事故。
事故原因:
引起101)机组跳车的主要原因为LT1236变送器故障。
整改措施:
更换工艺空气压缩机3段入口冷却器lO1JC2液位变送器LT1236 并进行校验。
案例141合成气压缩机(103JHP)事故
事故经过:
中海石油化学股份有限公司化肥二部合成装置合成气压缩机是由 日本三菱公司制造，设计转速13508 r/min，最大连续转速14183r/min, 两缸三段组成，三组防喘振阀分别为FV2540,FV2541和F'V1059o 5: 22: 44 时，出现FV2541即103JHP防喘振阀动作报警;根据I T'CC记录FV2541 从O5: 22: 44开始到O5: 24: 12基本全开。5: 24: 11时，出现 FV2540 即103JLP防喘振阀动作报警，根据ITCC记录FV2540最大开度至8%0 5: 24: 12时，出现FV1059即103JHP防喘振阀动作报警，根据ITCC记录 WPKS记录，FV1059最大开度至8%且有反复开关过程。5: 24: 12时，DCS 出现ZSC1059 ZS02541 ZSC2540报警。5: 25: 03时，DCS出现VAH2508 VAH2509紧接着VAHH2508,VAHH2509出现报警。5: 26: 20时，ZAHH2506 达0.7 5并超过该值联锁动作，5: 26: 21时103)本机轴位移连锁跳车; 5: 26: 22时FFALL1201达到1.8联锁动作系统停车。合成装置作全厂跳 车紧急处理。
事故类别:设备事故。 事故原因: 事故后仪表人员现场发现FV2541始终处于全开状态，不能动作。
检查了气路未见异常，工TCC输出到定位器的电流、电压均正常，无法用 HART通讯。更换阀门定位器后动作正常。确认FV2541阀门定位器故障。
FV2541定位器失效是FV2541非法打开的直接原因;FV2541非法打 开是103JHP位移ZAHH2506联锁跳车的直接原因;103)联锁跳车是
FFALL1201联锁动作的直接原因。FV2541是FFALL1201动作的间接原因， 但却是主要原因。蒸汽管网裕量有限、蒸汽平衡不及时是FFALL1201动 作的次要原因。FV2541定位器失效是103JHP密封与轴瓦损坏的外因， 103JHP设计裕度不足是其密封与轴瓦损坏的内因。
该阀采用的定位器为DVC6000系列阀门定位器。DVC6000系列电气 阀门定位器是EMERSON-FISHER公司生产的一款数字式，基于微处理器 的电一气转换阀门控制器。正常使用寿命10年，这台定位器到目前为 止用了6年多，可能跟工作环境有关。该阀门工作的环境温度较高，噪 声较大，环境也比较潮湿，安装管道有一定的振动。 整改措施: 1.更换FV2541阀定位器;加强对装置现场仪表检查、维护，并做 事故预案; 2.增加高压缸的振动联锁，增加103)机组的运行安全; 3.与三菱公司商讨，高压缸在FV2541非法全开时的可耐受条件， 在此基础上重新设定103)机组跳车后FV2541的OP值。请机组控制系 统与制造商对103机组防喘振系统重新评估，达到完善目的。
案例142 "1.29”合成调节阀(PV1050)阀门损坏事故 事故经过: 化肥二部合成装置二段炉工艺空气由工艺空气压缩机101)提供
工艺空气压缩机由燃气透平驱动。工艺空气压缩机四段出口工艺气管线 设有压力控制阀PV1050，该阀同时作为压缩机防喘振调节系统的一部分。 为满足压缩机防喘振裕度的要求，正常生产中PV1050处于小开度放空 状态。2009年1月29日，6点49分之前PV1050阀门可以正常调节， 控制器输出pylO50a与阀位反馈ZI1050动作趋势基本一致。到6点50 分左右，pylO50a输出降低要求阀门打开，但阀位反馈ZI1050指示阀门 仍在关闭，直到6点51分左右稳定在21%左右的开度。控制器输出继续 降低到0，阀门仍未打开，不能调节101J机组的出口压力。在现场用手 轮将PV1050阀位固定后，连接HART通讯器到阀门定位器(Fisher DVC6020HC)o HRAT显示输入电流为4mA，与Mark VI输出一致，阀位为 20%，输出最大。这些状态与趋势图一致，初步判断阀门定位器工作正 常。检查气路，气动原件正常。最终判断可能为气缸活塞0型环损坏。 事故类别:设备事故。 事故原因: 1.型环老化，橡胶材质，已使用了6年; 2.该阀门工作的环境温度较高，且动作频繁。 整改措施: 1.更换断裂的气缸0型环; 2.在大修中增加气缸0型环解体检修数量;加强对重要调节阀的巡 检，做好预防性维护。
案例168
"2.7'，空分装置UPS断电事故
事件经过:
2010年2月7日，下午15: 20左右，某施工单位电气人员要求检 查隔离变压器的二次侧线路接线端子是否紧固、螺丝是否松动，电气人 员用万用表对隔离变压器的二次侧电压进行拆线测量，测量正常，发现 线路有问题，到UPS室查看第一套UPS的主机柜逆变器输入端的接线端 子是否紧固，螺丝是否松动，测量电压，15: 35施工单位电气人员私自 将UPS的2UPS主机柜逆变器输入输出接线都拆掉了，并将2UPS的电池 开关断开了，造成空分变电所机柜间断电，使得1#顶轴油泵跳闸停车。 15: 37分恢复正常。
事故类型:设备事故
事件原因分析:
事故的直接原因: 施工单位电气人员责任心不强，不开工作票私自进行拆线作业。 事故发生的间接原因: 项目部电气工作人员对直接作业环节监督检查不到位，没有对票证 办理情况进行检查。
车间值班人员对自己的岗位职责执行不严格，监护不到位，没有要 求施工单位电气人员开工作票进行运行设备上的工作。
事件防范和整改措施:
1.强化作业票管理，细化票证内容。各单位工作人员检查或检修设 备的任何部件都必须严格按规定办理工作票。
2.当班人员应主动按照操作规程做好配合工作，真实有效的履行岗 位职责。
3.对关键设备上的工作必须向中心提出申请，并制订详细的实施方 案，待中心批准后方可实施检查或检修作业。作业过程的数据记录必须 真实有效可供追溯。
4.为认真吸取教训，按照事故“四不放过”原则要求当事人在车间 各班组现身说法，谈认识，找不足，以避免类似事故的再次发生。
