门诊病人征求意见表
病员或家属同志：
为了了解医院服务质量，改善工作，我们特抽出一些问题，请您根据亲身感受，在每个选择好的问题上打“√”。如果您还有具体意见和建议，请填写在后面的备注栏内。
人民医院
科别： 病员姓名： 年 月 日
一、您在就诊期间对医院门诊总印象如何？
1、好
2、一般
3、差
二、门诊环境是否清洁卫生？
1、清洁卫生
2、一般
3、差
三、医护人员仪表举止如何？
1、好
2、一般
3、差
四、医师对您态度如何？
1、亲切耐心
2、一般
3、生硬斥责
五、护士对您态度如何？
1、亲切耐心
2、一般
3、生硬斥责
六、医护人员坚守岗位如何？
1、好
2、一般
3、差
七、您对挂号收费人员接待是否满意？
1、满意
2、一般
3、生硬斥责
八、您对药剂科人员接待是否满意？
1、满意
2、一般
3、不满意
九、您对检验科人员是否满意？
1、满意
2、一般
3、不满意
十、您对放射科人员是否满意？
1、满意
2、一般
3、不满意 十
一、您对B超室人员是否满意？
1、满意
2、一般
3、不满意 十
二、您对CT室人员是否满意？
1、满意
2、一般
3、不满意 十
三、您所接触的医务人员有无索要礼物、受贿、私收费行为（若有请写明具体情况）。 备注：
《门诊病人征求意见表.doc》
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