推荐第1篇：二甲评审 院长发言
尊敬的各位领导、各位专家：
今天我们有幸迎来了二级综合医院等级评审组领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。
医院占地面积 余亩，绿化面积达50%。业务用房面积22000余平方米，固定资产九千万元，医疗设备总值四千万元，编制床位220张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的综合性二级医院，肩负着全县及邻近辖区近70余万人的医疗重任及基层的转诊任务。
医院现有在岗职工551人，专业技术人员463人。高级职称25人、中级职称192人，各级医师计180人、各级护士185人、医技科室主管技师30人、主管药师20人，卫生专业技术人员占84%。
医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、急诊科、体检中心等13个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、脑胸泌外科、神经内科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、血液净化室、等11个二级科室。
医技科室有：药剂科、检验科、输血科、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、内镜室、消毒供应室等11个必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。
医院经过近几年的快速发展，先后投资3000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、西门子数字化摄影DR机和CR机、GE全自动化乳腺钼靶摄影机、500MA电视透视机、GE800MA数字化胃肠机、C臂X光机；东芝120及东芝40大型全自动生化分析仪、日本XT1800全自动血球五分类计数仪；GE730、GES5型、日立550彩超，长程心电工作站、心电监护系统、脑血管多普勒（TCD）；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪、尿沉渣分析仪；电子胃镜、结肠镜、电子阴道镜、纤支镜、蔡司眼科显微镜、蔡司手术显微镜；史赛克及XTORZ腹腔镜、蛇牌膝关节镜、强生全自动超声手术刀、MTT白内障超声乳化仪、科伊人钬激光机、欧美达麻醉机等60余台大中型设备。
2010年门（急）诊202153人次，住院20424人次，急诊抢救13203人次，手术8526台次，全年业务收入10400万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。
今年以来，我院对照《湖北省二级综合医院评审标准（2011年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到215200人次，住院21450人次，手术台次突破万人大关，全年总业务收入超过1.2亿元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到92%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：
一、巩固“创优成果”，开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。2007年我院被评为二级优秀医院，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。为使我院进入同级医院的先进行列，院党总支号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二优成果，开展创建二级甲等医院，今年将我院申报二级甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。
为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。
二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。
针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。
三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。
医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。
1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。
2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。
规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。
医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。
3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务科制定20余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌倒事件。未发生一例手术部位识别错误。
4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。
5、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。
急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。2010年急诊13203人次，急诊抢救成功率96%。
手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用基本合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。
加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。
6、夯实护理基础，规范院感管理。
强化护理管理工作，积极开展了“优质护理服务示范工程”创建活动，2010年优质护理示范病房2个，2011年增加到5个。在护理工作中做到“四个坚持”：坚持加强晨晚间护理工作，落实对每日转入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度；坚持加大护理和督导检查力度，每月召开护士长例会，对督导检查发现的问题及时加以整改；坚持为患者提供全程、无缝隙的护理服务，基础护理合格率达98%，专科护理合格率达97%，病人满意率超过95%；坚持开展护士岗前培训及在岗教育培训工作，三基三严培训率达100%。实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的目的。强化院感各项规章制度。每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天由专人下到科室分类收集并由孝感市医疗废物处理中心进行处理。加强了重点科室管理，如对供应室的工作流程、物品供应方法进行了优化，通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高了院感控制质量。定期组织院内院感知识讲座，对全体相关人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。
四、加强投资建设，优化服务流程，重视投入，提供保障。
近几年来，我院每年投资近1000万元，用于购买医疗设备及基础设施建设，自2009年以来医院购置100万元以上设备6台，购置50万元以上设备4台，20万元以上设备20余台，满足了临床辅助检查需要，为临床医务工作者提供了可靠的诊疗手段。二是投资100余万元修建了内科简易病房，增加了80余张病床，缓解了病房床位严重不足的突出问题。投资100万元修建了车库、医保药剂楼，方便医院职工车辆的存放，方便了患者进行医保、农合结账报销。三是投资数十万元为所有病房安装了空调，改善了住院环境，每个病区及门诊大厅安装了电能热水炉，保证了患者24小时有开水供应及使用。四是购置了500kw大功能发电机，解决了医院应急用电，后勤保障下收下送，落实水电气“三通”，确保临床需要。五是优化服务流程，提高医疗服务水平，门诊有就医咨询及便民服务设施，设有导医台、分诊处，各种服务标识醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口布局合理，缩短了患者等候时间。凡急诊、危急重症病人、孤寡残疾病人、三无人员、特殊困难病人、参与医保人员等，我院提供“先诊疗后结算”的服务流程。医院保洁社会化，确保了全院各病房、各区域清洁、卫生、温馨。
五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。
一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科、体检中心，并将妇科与产科分开，耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院有13个一级科室，10个二级科室，各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。
二是积极开展市级临床重点专科建设，医院制定了中长期市级临床重点专科建设与发展规划，按照“科学建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院普外科、神经内科、骨外科、耳鼻喉科、护理等5个专科被先后评为市级临床重点专科，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。
三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一是抓住“万名医师支援农村卫生工程”的机遇，通过孝感市中心医院近6年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。二是加大投入，医院每年投资30-50万元，先后派出100余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。三是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生30余人、护士60余人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。
四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、脑出血微创术、血透、ICU等新技术新业务之后，我院通过请同济、协和医院教授来院手术示范指导、孝感市中心医院下派医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径，自2008年以来，我院又相继开展了妇科腔镜术、经皮肾镜取石术、膝关节腔镜术、钬激光碎石术、白内障超乳术、脑膜瘤切除术、支气管镜检查术、经尿道前列腺电切术、腹水浓缩回输术等20余项新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。
六、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。
我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入年度工作目标。自2009年以来，相继开展了行风评议、创先争优、三好一满意、治庸问责活动，采取多种形式组织实施。1.严格执行卫生部八不准规定，把八不准内容在县电视台向社会公示，全方位接受群众监督；2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督员长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，住院医师规范化培训，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，开展“做好身边每一件事”活动。签名上交“拒收红包及商业贿赂、倡导廉洁行医”承诺书，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。
七、建立对口支援，开展技术协作，服务基层，便民利民。
为贯彻落实省市“万名医师支援农村卫生工程项目工作”，孝感市中心医院对口支援孝昌县医院，对口支援6年，孝感市中心医院共计35名支援医师来院支援医疗工作，在我院开展学术讲座100余次，业务培训2500余人次，教学查房1600余次，开展新技术新业务近20项，建立特色专科6个，接受进修人员15人。通过支援，提高了我院的医技水平，提高医院的管理水平，提高群众的满意度，促进了二个效益的提高。2008--2010年我院与协和医院建立了技术协作单位，开展了双向转诊。2010年在市县卫生局的统一部署下，我院对口支援孝昌县花西乡卫生院、小悟乡卫生院。派出一名外科医师、一名妇产科医师、一名公卫医师分别到每个受援卫生院支援医疗工作，2011年又对口支援周巷中心卫生院护理项目，使受援卫生院服务能力和管理水平有进一步提高，卫生技术人员诊疗水平有所提高，农村居民能够就近获得安全有效、方便快捷的医疗卫生服务，受到当地群众的好评。
八、举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增加活力。医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，先后组建了医院篮球队、礼仪队、文娱活动队、老年协会等。几年来先后多次成功举办迎春晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、卡拉ok比赛、篮球赛、优质服务年演讲比赛、做好身边每一件事演讲活动等，尤其是2010年5.12护士节，我院在县广场成功举办了“天使之歌”大型文艺晚会，得到了社会各界的一致好评，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风采。
九、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。
根据《湖北省医院院务公开制度》的要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。
1.向社会和患者公开：医院投资8万元，在县电视台开设“医院之窗”，每日播放，介绍医院的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、网站、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。
2.向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。
3.通过OA网向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务科、信息科、财务科等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、惠民医院医疗业务统计、社区中心信息、医疗应急月报、城乡医院对口支援情况等。
积极开展平安医院创建活动，创建平安医院，事关医疗执业环境，医务人员的人身安全，医院财产安全，医患和谐关系，医疗可持续发展。我院在综治部门指导下，全院职工共同努力为创建平安医院谱写新篇章。医院主要从以下几个方面推进平安医院的创建。
1.成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。与医院周边社区建立联防关系，共建保安队伍，自联防队伍组建以来，保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动减少、车辆乱停乱放规范、医闹等现象遏制，保障了正常的医疗秩序。
2.开展医疗安全教育，举办经验交流会，我院每年举办一次注意医疗安全，防范医疗纠纷经验交流会，会上医务科对全年医院发生赔偿医疗纠纷进行总结分析，由医疗安全、医疗纠纷做得较好的科室、个人在会上进行经验交流，提高了临床科室处理医疗纠纷的能力。
3.完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完整，有接待投诉和处理的专门场所，投诉处理及时，程序到位，记录完善。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，及时报告医疗事故，2010年7月孝昌县成立了医疗纠纷调处中心，我院积极配合县医疗纠纷调解中心处理医疗纠纷，成立以来共处理医疗投诉、医疗纠纷40余起。
4.投资30余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头共计39个，及时发现、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好基础。
5.加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常性开展放射科、消防、氧气供应，危险品仓库、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导，及时排查安全隐患。
十、存在的问题与整改措施：
我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积严重不足，病房、床位不能满足患者的需求，传染病门诊设置不规范，高学历、高职称卫生专业人才不足，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。
我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。
最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢！
推荐第2篇：二甲评审动员会院长讲话
深化管理 迎接二甲医院评审誓师动员大会
院长牛淑乔
同志们：
今天我们在这里召开“深化管理，迎接
二甲医院评审誓师动员大会”，既是出征会又是誓师动员会。今年我院诚聘河北大学附属医院杜长江院长、赵庆春主任、高丽梅主任来我院指导二甲评审工作，近期以来围绕二甲评审建制度、定措施、抓培训做了大量工作，为二甲评审工作顺利完成奠定了基础，在此我代表曲阳县人民医院全体员工向杜院长、赵主任、高主任表示热烈欢迎和衷心感谢！
二甲评审摆在我们面前的是“路漫漫其
修远兮”，但我相信只要我们全院上下团结一心、克服困难、励精图治，一次通过评审的目标一定能够实现。
今年恰逢我院成立68周年暨成功改制
十周年，回顾十年风雨历程，我院各项工作 1
取得了可喜的成绩，医院管理水平明显提高，医疗服务质量明显提升；医德医风明显好转；人才队伍建设得到加强；就医康复环境得到改善；这些成绩的取得是全院干部职工辛勤付出的结果。在此，我代表院领导班子向大家道一声“辛苦了”。
这一切都为我院等级评审准备工作积
累了宝贵经验，打下了比较坚实的基础。但是就我院整体来看，还存在不少问题，如基础设施比较落后，不能满足患者需求；处方及病历书写不规范，质量待提高；服务意识及医患沟通技能不到位；各科工作发展不均衡，个别科室、个别人员认识有差异，重视程度不够，在科室管理上要求低，有疏漏，仍然停留在一些基本的经验管理的水平上。因此，我们必须付出艰苦的努力，才能完成等级医院复审任务。
下面我对二甲评审工作的组织实施提
几点要求：
一、统一思想，提高认识，明确“二级
甲等医院评审”活动的意义。
开展二级甲等医院评审活动，是积极响
应卫生部公立医院改革目标的重要举措，旨在围绕医疗体制改革中心任务，稳步推进各项医疗服务监管工作，全面提升医疗质量及医院管理水平，适应社会发展，满足患者需求，创立二级甲等医院关系到医院的长远发展，关乎全院职工的切身利益。二级甲等医院不仅是一个称号，更是一个医院硬件、软件等综合实力的体现，是医院能力和技术的缩影，是衡量医院管理水平、业务技能、专业人才、设备设施等社会信誉度的标志。迎审创建工作是我院今年下半年工作的重中之重，对于加强科室管理，保障医疗安全，促进服务质量，提高技术水平，增强服务功能，树立医院品牌形象，提高医院核心竞争力，促进医院更好更快地发展具有重要的意义。高分通过二级甲等医院评审，是我院进一步奠定曲阳龙头医院的基础，更好地服务曲阳建设，造福曲阳人民为战略目标的明确要求和必由之路。因此，扎实做好二级甲等医院评审工作，促进医院发展，提升医院影
响力，保障人民身心健康，建设幸福曲阳的必然选择。
二、加强领导，确保二级评审活动取得
成效。
各部门、各科室要积极行动起来，各负
其责，齐抓共管，形成依靠群众积极参与的工作机制，不仅将我们的“软实力”发挥“硬效应”，还要将我们的“软实力”打造成“硬工程”和“优质工程。要确保二级评审活动取得成效，须做到九字方针：高（高度重视、高标准要求）、大（大规模、大气派，举全院之力）、全（制度全、职责全、组织机构全、全员动员、全力以赴）、学（学习先进市县经验，营造学术氛围）、新（与时俱进，新思路、新方法、新点子、新出路）、精（精心组织、精心准备）、细（工作要细、细节决定成败）、严（从严要求，不马虎、不松懈）、实（求真务实）。
三、紧扣标准，突出重点，落实责任与
奖惩，确保评审工作取得圆满成效。
全院干部职工要熟知“二甲”医院评审
的评分标准，它涉及医院的每一个岗位，每一个部门，每一个人。所以我们一定要认真学习、深刻领悟评审标准中的内涵要求并逐条落实到位。医院将依据《河北省二级综合医院评审标准实施细则》的要求，本着全员参与、院科两级负责制和实行责任追究制原则，将把项目任务及评审分值予以分解、细化，将标准中的各个项目逐条分解落实到科室，并列入科室综合目标责任考核中，落实到人，一级对一级负责；院部将与科室签订二甲医院评审工作责任书，实行责任追究制，确保此项工作顺利进行。各科室要反复组织本科室人员认真学习、研究、讨论标准，通过学习讨论，一要明确标准的基本要求、主要内容、分值、检查方法和扣分标准等情况；二要明确我们的差距，哪些已经达到，哪些目前还达不到，哪些通过努力能够达到。三要明确如何努力，怎么做，应该采取什么措施才能达到目标。只有做到这三个明确，我们才能胸中有数，有的放矢。
在评审工作中，各科室负责人要切实负起领导和组织责任，要将此项工作摆上重要
日程，凡科室工作推进缓慢、措施不力的，第一个要追究的就是领导责任。在评审工作过程中，如若出现工作不力，态度不积极，推诿不主动承担任务和责任的科室和个人，由院部提出警告、对其进行诫勉谈话并处以扣发奖金处理。二甲评审工作取得圆满结束后，我院将召开表彰大会，对表现突出的科室或个人给予表彰和奖励；对敢于担当，表现出色的干部职工给予提拔和重用。
同志们，让我们统一思想，鼓足干劲，奋力拼搏，扎实工作，为使我院顺利通过二级甲等医院评审并向着更高的目标前进而努力奋斗。
推荐第3篇：院长就任表态发言
院长就任表态发言
格物究理
（2006年7月14日）
各位领导，老师们、同志们：
刚才张部长宣布的学校关于信息学院领导班子的任命和聘任决定，充分体现了学校对学院工作的重视和关心，同时也体现了大家对新班子成员的支持和信任，我等愿意服从组织的安排，并感谢大家的厚爱，院长就任表态发言。
作为已兼职多年的学院负责人，我知道院长的担子很重。因为他满载着组织的重托、社会的责任、和大家的期望，发言稿《院长就任表态发言》。我也深知自身能力有限，与院长岗位的要求尚有差距，好在有组织的信任和大家一贯的支持与帮助，使得我有信心、有决心和各位成员一道、同大家一起努力做到：
一、理念上，尊重教育和教育发展规律，勇于开拓，敢于创新，善于理性面对可能的困难和挑战。
二、作风上，求真务实，扎实工作。
三、工作中，一方面，牢记维护班子团结稳定，不忘精诚合作，努力构建和谐领导团队，充分体现人文关怀，营造和谐、民主积极向上的氛围；另一方面，着力加强学科建设和制度建设，努力争取更多的资源，不断改善工作、学习和生活条件，实现学院规模、质量、效益协同发展与师生的和谐全面发展。
我保证：认真履行院长职责，始终信守自立承诺，时刻接受大家监督。
谢谢大家！ 《院长就任表态发言》
推荐第4篇：孙院长表态发言
表态发言
尊敬的高主任、各位副主任、秘书长、各位委员： 首先，对大家表示崇高的敬意和亲切的问候！
能来到商丘这样一个拥有悠久的历史、深厚的文化底蕴的地方工作，我感到非常荣幸。从省高院审判监督庭到商丘市中级人民法院工作，对我而言，不仅仅是工作岗位的变动，更重要的是肩负着光荣而神圣的使命和责任。在此，我要深深地感谢组织对我的信任，感谢领导对我的关怀。如果今天我能够有幸当选，在新的工作岗位上，我将努力做到以下四点：
一、从严治院，主动接受人大监督
只有始终把主动接受人大监督作为公正司法的切入点，不断拓宽联络渠道，积极完善各项措施，将接受人大监督工作落到实处，才能得到人民群众的认可，才能确保法律天平永不倾斜。我将牢固树立自觉接受人大监督意识，主动接受人大的法律监督、工作监督，按照要求及时向人大及其常委会报告工作，高度重视人大的审议意见，不断改进工作。同时，我将接受人大代表和全市法院干警的批评和建议，认真细致办理好代表的建议、批评和意见，为依法做好审判工作创造条件。
二、努力学习，尽快适应新工作需要
新的工作意味着新的挑战，新的岗位意味着新的任务。我将继续努力学习党的理论知识，加强党性修养，增强政治 1
敏锐性，提高政治鉴别力，做政治上的明白人。继续学习业务知识，提高自身素质，扩展自己看待问题的广度和高度，提升大局意识。继续向实践学，不断提高运用理论知识和科学知识解决实际问题的能力、处理各类纷繁复杂纠纷的能力，尽快适应新的工作岗位需要。
三、紧密团结，全面推进各项工作
以强化素质为基础，以公正执法为己任，我将团结和依靠每一位同志，建立健全激励机制，充分调动每一位同志的工作积极性，从我做起，从点滴抓起，再塑商丘法院新形象。我将立足于全院工作再创新局面，在市委的坚强领导、人大的有力监督下，加强与辖区周围党政机关、企事业单位的沟通，强化组织协调，为商丘发展提供有力的司法保障，更好地服务全市工作大局。
四、做好表率，谨慎行使领导权利
作为一名领导干部，更多的是责任。在今后的工作中，我一要在坚持党性上作表率，自觉接受市委的绝对领导；二要在求真务实上作表率，把精力用在干事业上，努力创造新的业绩；三要在重品行上作表率，坚持原则，勇于承担责任；四要在廉洁自律上作表率，自觉约束和规范自己的行为，常思贪欲之害，常怀律己之心，决不以权谋私，决不枉法裁判，切实管好自己，带好队伍，慎而又慎地对待和行使权力，管好身边工作人员、管好家属子女，自觉接受大家的监督。
如果今天我不能当选，说明我的工作与人民的要求和组织的期望还有一定的差距，我将一如既往地认真学习，扎实
工作，进一步锻炼和提高自己，努力克服不足，弥补差距，更好地完成各项工作任务，争取新的机会。
再次对高主任、各位副主任、秘书长、各位委员表示感谢！
推荐第5篇：二甲评审
“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》
http://www.daodoc.com 时间：2017-02-24 10:31
“二甲评审” 《手卫生与院感基础知识》
感染科
张凤 1.二甲院感评审存在的主要问题 2.临床和重点科室评审指标 3.临床科室准备的台账 4.医护人员应知、应会、应做 第一部分 二甲评审院感检查存在问题
共性问题
1、护理人员手卫生正确率达到90%以上，但医技和工勤人员普遍未正确掌握六部洗手法。
2、手卫生知识知晓率达不到100%的C级标准，洗手方法正确率距离评审标准≥95%的要求相差甚远。
3、各级各类人员对本部门医院感染情况、岗位职责、核心制度知晓率低，远远低于知晓率100%的标准要求。
4、临床科室没有对感染管理质量进行自查，无自查记录，对发现问题及缺陷无改进措施。
5、临床医技科室医院感染管理制度抄袭院级制度，未结合本科室实际制定，无可操作性，同时落实不到位。
共性问题
6、部分科室现病历中，存在感染病例、多重耐药菌感染病例未登记，上报不及时，有漏报现象。治疗用抗菌药物病原微生物送检率极低（要求病原微生物送检率≥60%），发现多重耐药菌感染病例，未及时进行细菌检查，未落实多重耐药菌医院感染预防控制措施等。
7、医疗废物分类不清，个别科室与生活垃圾等混放；医疗废物袋盛装非感染性废物，很多科室用来领用物品，甚至盛装无菌物品；医疗废物暂存箱未加锁保存、不贴“封口贴”，收集人员与病房护士没做到面对面交接、不称重，任何人任何时间均可随意分拣，甚至取走，医疗废物外流存在空间。运输医疗垃圾通道与人员通道混用。
下一步工作要求
手卫生：人人考核，人人达标
科室组织学习并掌握岗位职责、核心制度、应知应会 填补医院感染病例、多重耐药菌感染病例和汇总资料 感染管理质量进行自查，补充自查记录和改进资料 重新制定完善本科室医院感染管理各项制度 感染病例及治疗用抗菌药物应及时送病原微生物培养
多重耐药菌感染病例床位医师应立即下达“接触隔离”医嘱，全科落实多重耐药菌医院感染预防控制措施
检查方法--临床科室 现场抽考：
每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2 名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计 算手卫生依从性。 检查资料：
医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的 清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展控制措施、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消 毒机，维护保养及累计时间等记录；医疗废物交接登记 本。
检查方法 检查制度：
包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报 告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。 现场检查：
场检查 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布 局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防 与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情 况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类 收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
检查方法 现场询问：
随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊 断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
检查现病历：查现病历，查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。
共性题目 手卫生的指征； 快速手消剂的优点？
什么是院感爆发及疑拟爆发？
何为标准预防？针刺伤后如何处理？ 何为多重耐药菌？如何防止传播？ 何为消毒与灭菌，分别例举？
新生儿科 你所在科室有哪些多重耐药菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培养阳性率更高？ 如何减少呼吸机相关性肺炎预防措施？
妇 科 你科是如何备皮的？ 如何减少SSI？
妇科预防用抗菌药物的选择及给药方法？ 导尿管相关性尿路感染预防措施？
描述一病人术后换药的流程
护
理
门诊大厅地面被病人的一滩血液、或一传染病人呕吐物污染，如何处理？ 传染病人如何做好预检分诊？隔离处理措施？
进行诊疗护理操作时，可能发生血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些防护用品的使用？ 体温表如何消毒？扎脉带、氧气湿化瓶如何消毒？ 口罩的分类？一次性口罩可戴几小时？
抽出的药液、开启的静脉输入液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为多少？ 第三部分 临床科室准备资料目录
科室准备资料梳理目录
医院感染、耐药菌病例登记本（医院感染管理工作记录手册）
院感相关知识学习培训记录 医院感染管理小组活动记录
院感质量自查及持续改进记录
本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单
相关风险评估、风险管理计划与实施进展 各种消毒、灭菌效果监测结果登记 紫外线灯或动态空气消毒机维护保养等记录 医疗废物交接登记本。
第四部分
院感管理应知、应会、应做
应知应会内容 1.医院感染相关的法律法规 2.医务人员手卫生制度
3.医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 4.医院感染的诊断与报告
医院感染暴发报告及处理制度
5.控制医院感染重要环节（无菌操作、消毒隔离、重点部位感染
预防控制措施）
6、多重耐药菌的管理与抗菌药物的合理应用
7、医疗废物管理
8、医院感染监测制度
医院感染管理控制指标 医院感染现患率≤10%，现患实查率≥96% 医院感染漏报率≤10% Ⅰ类手术切口感染率≤0.5% 消毒灭菌合格率100% 使用中消毒剂细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病微生物 消毒后内镜细菌菌落总数≤20cfu/件，灭菌物品必须无菌清洁手术预防 使用抗菌药物百分率≤30% 病原微生物送检率≥60% 使用中紫外线灯管照射强度不低于70uW/cm2 你必须知道的感染控制制度（1） 医院感染相关的法律法规制度 医院感染相关的法律法规
感染管理工作有法可依
法律
2004年《中华人发共和国传染病防治法》
法规
2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》
规章
2002年《消毒管理办法》
2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》
规范及标准
2001年医院感染诊断标准(试行).2003年医疗废物分类目录.2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定.2004年抗菌药物临床应用指导原则.2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）
2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行).2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知.2009年医院感染暴发报告及处置管理规范.
2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.医务人员手卫生规范.医院隔离技术规范.医院感染监测规范.
2009年
《医院手术部（室）管理规范（试行）》 《医疗机构血液透析室管理规范》
关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的通知
卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知
2010年
《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》 《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》
2011年
《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》 《抗菌药物临床应用管理办法 》„„
2012年
《医疗机构消毒技术规范》（2012年8月1日实施） 《医院空气净化管理规范》（2012年8月1日实施） 《医院消毒卫生标准》 （2012年11月1日实施） 你必须知道的感染控制制度（2） 医务人员的手卫生制度及要求
手卫生 是二甲评审检查的重点！！
二甲评审个案追踪检查中
这项标准不仅院感组检查，而且临床组、护理组、医技组、管理组等均要检查，涉及各级各类人员、各临床医技和职能科室；检查的3天，无论进行何种操作前后、检查的每一位病人查体前后，包括每一位门诊病人诊视前后，均要进行手卫生，用速干手消毒剂进行六部洗手法洗手。
手卫生贯穿到全院各个部门，从病人进入门诊开始，到检查、入院、查体、诊断、治疗、手术等等，凡是病人经过的地方、有操作治疗的地方，都是手卫生要查的地方，计算出医务人员手卫生的依从性。
医院感染管理科
手卫生管理要求 所以手卫生这一项是全院医务人员必须掌握的重点！
各临床科室及职能科室，再次组织手卫生知识培训，对每一位工作人员进行手卫生知识考核，做到人人考核，人人达标。
务必达到手卫生知识知晓率100%、正确率≥95%、依从率≥95%的标准要求；没有安装非手触式水龙头的科室尽快安装；干手纸巾没有配备和领用科室务必配备使用到位。
做为一名医务人员
必须掌握的手卫生知识 1.手卫生的概念
2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征
什么是手卫生？
洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。 手卫生5个重要时刻 肥皂含菌浓度：1×10个/g 肥皂含菌浓度：1×10个/g
洗手六步骤 湿手 取液 揉搓 冲洗 干手 护肤
洗手与卫生手消毒方法 应遵循的原则
当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 手卫生依从性低原因分析 你必须知道的感染控制制度（3） 医务人员职业防护、暴露报告与处理制度 职业暴露感染血液传播疾病的特点
1、需要的血量非常少：
如感染乙肝只需0.4毫微升
2、感染经血液传播的疾病的途径：
皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触 6-74-
53、发生暴露后感染的几率：
HBV 6-30%， HCV3-10%，HIV0.2-0.5%
4、国外研究证实：
HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍
医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍
降低医务人员职业暴露 使用安全的注射用具 加强安全防范意识 严格执行标准预防措施 正确执行安全操作规范 加强免疫预防接种
加强医务人员职业暴露监测报告制度 职业暴露是可防、可控的 最有效的办法是：防止不发生
手套 口罩
防护服与隔离衣 眼罩与面罩 帽子
长统胶靴/鞋套
重要有是以上用品要正确使用！
使用手套不能替代手部清洁——不论洗手或手消毒
在可能接触到血液或其它具有潜在的传染危险的物质、粘膜或皮肤破损处时须使用手套 在为不同病人进行诊疗时要更换手套
在诊治同一个病人时，如果要把手从一个污染的身体部位移至清洁的部位时，必须更换或脱去手套 手套不能重复使用。手套有破损应立即更换，并正确处理废弃的手套； 戴手套前后应洗手或手消毒
口罩的正确使用 一旦口罩潮湿或污染，要立即更换口罩；
不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即进行手卫生；
选择医用防护口罩，每次使用前都应作密合性试验，调整合适后再进行操作。 口罩应完全覆盖口鼻和下巴
把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部 注：外科口罩有颜色的一面向外，绝对不要用手去压口罩。 隔离病室不同颜色的隔离标志 你必须知道的感染控制制度（4） 医院感染的诊断与报告制度 医院感染暴发报告及处理制度
下列情况不属于医院感染：
在皮肤、粘摸开放性伤口只有细菌定植而无临床症状或体征者。 由损伤产生的炎症或由非生物因子刺激产生的炎症。 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
与并发症或入院时已存在的感染有关的感染，除非病原体或症状强烈提示为医院内感染。
医院感染的报告
正确填写医院感染个案登记表和感染病例报告表，散发病例24小时内报院感科。发生感染病例24h内， 防、控、治疗、送病原学检查，医院感染管理科核查。
卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范
医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
医院感染暴发的报告时限
医务人员发现有临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径，科室应立即电话向医院感染管理科报告.感染管理科立即报告院感委员会，并立即同医务科护理部进行调查。 院感委员会下列情况应当于12小时内向卫生厅和疾病预防控制中心报告。
1、5例以上疑似医院感染暴发；
2、3例以上医院感染暴发。你必须知道的感染控制制度（5） 控制医院感染重要环节 无菌操作 消毒隔离
重点部位感染预防控制措施
消毒、灭菌基本基本原则
重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁， 再进行消毒灭菌。
清洁—消毒—灭菌 被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照相应规定执行。
耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。
环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。
你必须知道的感染控制制度（6） 多重耐药菌的管理 抗菌药物合理应用
超级细菌是一类细菌的名称，这类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。更确切的讲，是对带有耐药基因细菌的统称。其复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，可以跨越不同的细菌种类，广泛存在于各种细菌中，使各种病菌拥有快速传播和变异的惊人潜能。人一旦被这类细菌感染后很难治愈，甚至死亡。
认识耐药菌、重视耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB） 泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）
耐碳青霉烯的铜绿/鲍曼（IRPA/IRAB）等 发现耐药菌感染（定植）者的处置
报告科主任、护士长，24小时内上报医院感染管理科
1、隔离病员（开具隔离医嘱，单间或床旁隔、挂离标识）。
2、标准预防。
3、洗手和/或手消毒。
4、医疗器械（如听诊器、体温表或血压计等）专人专用或一用一消毒。
5、不能专人专用的物品（如轮椅、担架），用后清洗及消毒。
6、按照药敏选药。
7、终末消毒。
8、病人转送科或手术，应说明或注明感染情况。
9、病人产生的医疗废物规定处理。
耐药菌管理控制措施 隔离 洗手 消毒 污物处理 会诊 解除隔离 上报
抗菌药物合理应用 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
开始抗菌治疗前，先留取相应标本，送细菌培养和药敏 根据各种抗菌药物的抗菌活性和药代动力学正确选用抗菌药物
外科手术预防用药 ：Ⅰ类切口手术预防用药应小于30%且禁止联合用药，用药时机应为术前0.5～2小时，24小时内停药，必需延长使用时间，病程应详细记录原因。 抗菌药物专项整治，“今天不采取行动，明天就无药可用” 你必须知道的感染控制制度（7） 医疗废物管理 医疗废物分类 感染性废物 病理性废物 损伤性废物 药物性废物 化学性废物
黄色医疗废物专用包装袋 锐器盒放损伤性医疗废物。
处置原则：严格分类收集、密闭转运、集中暂存、专人负责 黑色收集生活垃圾 黄色收集医疗垃圾
医疗废物管理，医疗废物与生活垃圾分类存放，盛装桶应加盖使用，医疗废物暂存箱应加锁， 收集人员与病房护士应面对面交接、按实际称重量进行登记，医疗废物袋装满3/4应贴“封口贴”进行有效封口，暂存于专用周转箱内。
包装袋污染或破损时，必须再加一层清洁的包装袋 你必须知道的感染控制制度（8） 医院感染监测制度 监测可能的暴发 提示
某部门或特定部位如手术切口发生感染增加，或某种病原体引起数例感染，应怀疑感染暴发的可能。某些特殊病原体引起的感染如军团菌肺炎、链球菌切口感染或沙门菌肠炎，即使仅1例，也应考虑医院感染暴发 信息来源 目标性监测 实验室报告和记录 医院职工 其他卫生机构
在做任何一项医疗活动、医疗行为时，
要同步考虑的是： “我这样做患者安全吗？” 院感工作管理的注意事项
严格执行医院感染管理各项规章制度 严格执行医院感染防控各项标准操作规程 严格执行无菌操作技术
严格执行《医务人员手卫生规范》 树立标准预防概念，保证职业安全
严格遵守重点部门、重点科室的消毒隔离制度
手术室、消毒供应室、新生儿重症监护病房、产房、等 严禁穿工作服出入食堂、会议室
严禁穿洗手衣及拖鞋出入病区或其它场所 预防院感—我们责无旁贷 关注院感—我们共同参与 二甲评审—从感控做起
2017年单县妇幼保健院医务人员职业暴露应急演练
信息来源：http://www.daodoc.com 时间：2017-05-18 18:29
为了有效预防医务人员在工作中发生职业暴露，做好职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全，根据《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则》和二甲妇幼保健院评审标准的要求，结合我院的实际情况，2017年5月17日16：30，医院感染管理科联合检验科等科室在五楼会议室，进行职业暴露不同方式的实际演练。
演练前，感染科主任对全体医务人员进行了职业暴露预防和处理相关知识的培训、《医务人员职业暴露应急演练预案》及《医务人员职业暴露应急处置演练方案》学习。
演练中，当班检验人员陈振为患者李某抽血，抽完血丢针头进锐器盒时，手不慎被带血针头刺伤食指指尖，资料显示：李某为HBV病毒的感染者。当时就有血液渗出，立即停止操作，当班检验科副主任谭帅立即对陈振暴露部位进行紧急局部处理，具体流程：肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗粘膜。如血液溅入口内，要立即吐出，用生理盐水反复漱口。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止对伤口的局部用力挤压和吸吮伤口。暴露部位的伤口冲洗后，应当用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露若为粘膜应当用生理盐水反复冲洗干净。医务人员按标准流程处置伤口后，应当填写《医务人员锐器伤登记表》一式二份，若遇“阳性”情况一并上报医院感染管理科。院感科组织医院职业暴露领导小组相关人员对伤口进行评估、心理咨询和健康关怀和随访。
最后，全体人员进行讨论，找出不足，分析原因，对演练进行总结。院感办主任张凤进行点评。 这次演练使医务人员重新了解职业安全要求以及安全注射的重要性，掌握防护用品的正确使用、标准预防措施、锐器伤的预防措施、血液、体液暴露防护措施以及对血液、体液职业暴露处理流程等相关知识，增强了医务人员自我防护意识，提高了防护能力和执行标准预防的依从性，规范了各项操作，避免或减少职业暴露的发生，保障医务人员的职业安全。
单县妇幼保健院院感科
2017年5月18日
第一季度医院感染管理委员会会议
信息来源：http://www.daodoc.com 时间：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召开了2017年第一次医院感染管理委员会会议。医院感染管理委员会全体成员参加了会议，会议由感染科主任张凤主持。
会上, 感染科主任张凤向全体委员汇报了2017年医院感染管理工作情况,包括医院感染培训、医院感染监测、抗菌药物临床诊治、多重耐药菌医院感染控制、医疗废物管理和医院感染科研等工作，分析了当前医院感染管理工作中存在的问题，并针对这些问题进行讨论，提出了持续改进措施，并达成决议。
张凤主任强调，医院感染管理工作是医院质量管理的重要内容，是我院创建“二甲医院”重点工作之一，此项工作牵涉到医院每个科室、贯穿于医疗工作的各个方面及全过程，需要全院每个人的积极参与，要求全院各科室及全体医护人员从自我做起，认真履行医院感染控制管理各项制度、规范，按照院感委员会会议精神，积极自查整改，使我院的院感工作逐步走向正规，切实提高医疗质量，为创建“二甲医院”打下坚实基础。
2017年第一季度多重耐药菌联席会议
信息来源：http://www.daodoc.com 时间：2017-03-22 15:19
为加强对多重耐药菌的医院感染管理，发挥多部门管理机制在多重耐药菌管理中的作用，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全， 3月17日下午17：00，在五楼会议室召开了多重耐药菌管理联席会议。会议感染科主任张凤主持，检验科、药剂科、医务科、护理部、总务科、妇科、产科、新生儿科及临床科主任等人参加了此次会议。
首先，院感科张凤主任对2017年第一季度多重耐药菌监测情况和各部门对多重耐药菌防控措施的落实情况进行了通报。会议中参会成员们分析了我院微生物检验的现状，对目前工作中存在的问题进行了热烈的讨论，随后就标本的采集情况、如何保证标本质量和缩短报告时间、临床医师对检验报告的分析以及检验报告的信息化等问题提出了建议，并达成以下共识：
一、进一步落实微生物标本的采集制度，包括标本采集时间和采集质量；
二、检验科必须落实专人负责接收标本，并及时进行检验；
三、检验科尽可能缩短报告时间，并及时将结果发布网上；
四、药剂科深入临床，指导抗菌药物的合理使用，每季度及时发布细菌耐药性监测及抗菌药物临床应用预警；
五、加强工作考核：标本质量由检验科考核，多重耐药菌控制措施的落实情况和送检率由院感科考核，合理用药的情况由质控办考核。
最后，张凤主任强调，多重耐药菌管理不是院感科一个科室的工作，需要各科室、各部门以及全体医务人员的共同协作才能完成。为了加强我院多重耐药菌管理，强化微生物检验的临床应用，希望各部门各科室能够认真履行各自的职责，通过多部门合作管理，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。
2017年医院感染暴发应急演练记录
信息来源：http://www.daodoc.com 时间：2017-03-22 15:09
为提高医务人员对医院感染暴发的防控意识和应急处置水平，加强各部门之间协调配合，降低医院感染暴发风险，保障医疗安全，院感办于2017年3月21日组织了医院感染暴发事件应急处置演练。分管院长肖忠坤、医务科主任张洪全、护理部主任孙启云、院感办主任张凤、药剂科主任马慧清、化验室主任侯茗贺、总务科主任王云峰以及新生儿科及相关科室人员参加了演练。 本次演练内容设定新生儿科发生5例多重耐药鲍曼不动杆菌肺部感染病人，院感办接到检验科及新生儿监护室医生的电话报告，感控科张凤主任立即向肖忠坤副院长汇报，并马上组织人员到现场调查，按防控要求进行二级防护，实行隔离、专人护理，并采取相应消毒措施；接到院感办报告，肖院长下令“立即启动应急预案，立即现场调查，随时汇报情况”。
经专业人员初步调查分析确定为医院感染暴发，院感科专职人员张凤协助检验科人员侯茗贺现场采样并进行流行病学调查，医务科组织专家会诊制定救治和隔离方案。对存在问题进行整改，及时遏制病情，避免造成严重后果。并由肖院长召开医务科、院感办、护理部、药剂科、检验科、新生儿监护室多部门协作会对感染状况进行评估，剖析存在问题及提出整改意见。
演练按照真实事件的处置流程要求进行，内容包括逐级报告，对所有新生儿监护室病人、可疑传染源、环境、物品等进行采样病原学检查，对医务人员进行手卫生采样监测，查找传染源；对病人床单、呼吸机管道、床旁物品等物表采样、进行新生儿监护室环境监测，床旁肺部X线摄片检查，演示穿脱隔离衣、手卫生消毒等细节。通过专家会诊，床旁采集病史、检查患者体征。专家集体讨论初步判断本次为鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行成立。半个月后，新生儿监护室5名鲍曼不动杆菌医院感染患者感染得到及时有效控制，病情好转均转出新生儿监护室或康复出院，未有新感染病例出现。参与演练的各部门分工合作，配合默契，演练顺利进行。
最后，肖院长宣布演练结束并进行现场总结，对此次演练给予了充分肯定，指出医院感染防控很重要，在平时工作中，医务人员要增强医院感染防控意识，重视手部卫生，认真落实消毒隔离制度，降低感染暴发的隐患。并指出本次演练的成功和不足之处，强调大家要总结经验教训，防止类似事件的发生。
感染科
2017年人感染H7N9禽流感防控培训会议
信息来源：http://www.daodoc.com 时间：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，县卫计局召开人感染H7N9禽流感防控培训会议。培训中，县疾病预防控制中心防疫科负责人曹锋主任组织，听取了国家卫计局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新电视会议。国家卫计局就人感染H7N9禽流感最新形势、主要临床症状、传播方式、传染源管理、市民应注意事项、个人防护措施和如何做好预防等方面内容为与会人员进行了详细的讲解和培训。县直各医院、各乡镇卫生院、防保站、县疾控中心传染病应急反应机动队全体成员参加了培训。
进入2016年12月，我国部分地区H7N9疫情呈现上升态势。目前，我国已进入H7N9疫情高发季节，疫情总体特点未发生改变。最近一段时间，我国内地H7N9疫情仍呈散发态势，不排除在南方部分地区，病例持续出现等情况。近期我国湖南、江西、贵州等地均发现了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天时间就有6人被确诊为H7N9患者。
专家提醒，如何防治？应养成良好的卫生习惯和健康意识，注意勤洗手，有发热伴呼吸道症状应及时到正规医疗机构就诊，并告知医生发病前的禽类市场和禽只接触情况；日常生活中应尽可能减少对活禽的直接或间接接触，避免在活禽档口长时间逗留，不购买、不进食来历不明的禽肉或病死禽，接触禽只、禽肉后应及时洗净双手；从事禽类养殖、屠宰、贩卖、运输等相关职业人群应做好自我防护，工作时应穿戴口罩、手套等防护用品，工作后应及时洗净双手，不在档口食宿，不在家中暂存活禽。生禽、畜肉和鸡蛋等一定要烧熟煮透，加工处理生禽肉和蛋类后要彻底洗手。
卫计就人感染H7N9禽流感防控提出三点要求：一是科学安排，不慌不乱；二是密切关注散发事件，防微杜渐；三是多措并举，控制传染源头。并重点强调基层医疗机构的工作人员应切实履行自身职责，做好相关工作。
目前，各地正积极组织开展疫情防控工作。一是疫情发生省份已对辖区内H7N9疫情防控工作进行进一步强化部署。二是疫情发生省份发生加大疫情防控一线督查力度，抓好早诊早治和重症救治工作，努力减少重症和死亡病例发生。三是尚未发生疫情的省份，加强疫情监测和风险评估，做好疫情防范准备。
培训结束后，参会医务人员进行了各单位专项培训。此次培训，使我院医务人员进一步提高了认识，掌握了防控救治知识，为我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基础。
医院感染管理信息简报 2017年 第一期
信息来源：http://www.daodoc.com 时间：2017-02-13 10:41 春节是中国传统佳节，已历时4000多年。古代春节，特指二十四节气中的立春，或泛指整个春季。表示春天的到来或开始，与岁首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快乐、工作顺利、身体健康、鸡年大吉！
一、2009年世界卫生组织发起了“拯救生命：清洁你的手”全球年度宣传运动，着重强调手部清洁在卫生保健中的重要作用，并倡议每年的5月5日为手卫生日。WHO在2015年手卫生日呼吁更多的人参与到手卫生的宣传活动中来，承诺“我提供清洁医疗”、“我应得清洁医疗”、“我提倡清洁医疗”，并注册加入“拯救生命：清洁你的手”联盟。长期以来，我院一直积极响应并参与此活动，致力于改善医务人员在提供卫生保健服务时的手部卫生状况。为进一步推进手卫生在我院规范、有效地实施，提升卫大家手卫生的自觉性、主动性和依从率、正确率，全面推动我院医院感染预防控制整体能力和水平的提高，努力实践以“清洁的手呵护健康”的庄严承诺。根据原卫生部2009年发布的《医务人员手卫生规范》和《预防与控制医院感染行动计划（2015-2018年）》，结合我院当前手卫生的实际,特实施本专项工作指导方案。
一、工作主题 清洁的手，呵护健康
二、工作目标
（一）总体目标
全面推动我院手卫生的有效开展，探索建立手卫生质量持续改进长效机制，推动医院感染整体防控制度措施的落实，有效防控经手传播医院感染的发生，降低感染发生率。
（二）具体目标
1.开展现状调查，基本掌握我院手卫生相关基线数据，包括手卫生设施设置和用品配置、医务人员手卫生知识知晓率、依从率、正确率等；
2.科学规范手卫生培训及手卫生设施设置和用品配置，普及速干手消毒剂的使用，提高医务人员手卫生知识知晓率、依从率和正确率；开展手卫生实施效果评价，建立评价体系和数据库；
4.以改善医务人员手卫生状况为切入点，推动医院感染管理整体政策措施的落实，降低医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率；
5.及时总结专项工作指导方案实施成功实践和经验，探索建立符合我院实际的手卫生质量持续改进长效机制。
（三）量化指标
1.我院手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%；2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；
3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%；重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上。
三、年度任务
各省级医院感染质量控制机构指导本地区医疗卫生机构着手开展以下工作：
（一）第一年（2015.07—2016.06） 1.完成手卫生基线调查
2.制定并实施第一年度工作方案。
重点规范手卫生设施设置和用品配置；加强手卫生宣传与培训；通过督导与检查，查找医务人员执行手卫生规范存在的主要问题及成因等，具体内容包括：
（1）根据调查中手卫生设施设置和用品配置现状，制定规范手卫生设施设置和用品配置的工作方案； （2）总结我国院实施手卫生的经验，在充分利用WHO的手卫生工具的基础上，实施多种形式的培训，提高医务人员手卫生意识和知识知晓率，促进良好手卫生习惯的形成；
（3）开展以查找不足和问题为主要目的的手卫生规范落实情况督导。各科室对督导采集的数据进行汇总上报。
（二）第二年（2016.07—2017.06）
制定并实施第二年度工作方案。具体内容包括： 1.完善、改造不符合规范要求的手卫生设施； 2.实施针对不同岗位工作特点的手卫生宣传与培训；
3.开展以医务人员手卫生依从率、正确率、手卫生产品使用情况等为目标事项的常规监测，并形成制度；
4.阶段性总结与经验分享。
（三）第三年（2017.07-2018.06）
1.制定并实施第三年度工作方案，全面深化手卫生各项工作措施，完成专项工作指导方案实施总结。具体内容包括：
（1）制定并实施手卫生工作考核办法，将专项工作指导方案中行之有效的经验与实践制度化，探索建立实现手卫生质量持续改进的长效管理机制；
（2）各科室认真总结专项工作指导方案实施的成功经验和实践，对确有成效的经验和实践加以普及、推广，促进行业共识的形成；
（3）制定并实施我院手卫生目标监测规范，明确监测基本指标体系构成与基础数据集，指导监测工作的规范实施；
（4）开展专项工作指导方案实施效果评价。 2.实施效果评价
选取不同类别科室开展干预后手卫生工作调查，调查内容与方法同第一年的基线调查，以具体评价： （1）手卫生设施设置和用品配置合格率、手卫生宣传和培训覆盖率、医务人员手卫生知识知晓率，医务人员手卫生的依从率与正确率；
（2）医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染的发生率等； （3）推进手卫生工作的经验、措施与方法；
（4）我院手卫生工作特点及推进手卫生质量持续改进建议； （5）对我院推进手卫生的贡献。
四、年度工作目标
（一）第一年（2015.07—2016.06）
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥50%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥75%；2.医务人员手卫生培训覆盖率≥80%；手卫生知识知晓率≥70%； 3.医务人员手卫生依从率≥40%，手卫生正确率≥60%；
4.结合本单位业务工作实际，开展医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率等相关监测；5.了解手卫生产品和用品使用量。
（二）第二年（2016.07—2017.06）
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥70%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率≥90%；2.医务人员手卫生培训覆盖率≥90%，手卫生知识知晓率≥85%； 3.医务人员手卫生依从率≥50%；手卫生正确率≥70%；
4.结合实际实施医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测，并开展监测事项与手卫生关联性分析；
5.监测手卫生产品及用品的使用量，有能力的科室应开展手卫生产品及用品使用效果及成本效益分析。
（三）第三年（2017.07-2018.06）
1.手卫生设施设置和用品配置合格率≥80%，重点部门手卫生设施设置和用品配置合格率100%；2.医务人员手卫生培训覆盖率100%；手卫生知识知晓率≥100%；
3.医务人员手卫生依从率≥70%，手卫生正确率≥95%，其中，重点部门依从率和正确率分别达到95%和100%以上；
4.对比专项工作指导方案实施前后医院感染、医院感染暴发和多重耐药菌感染发生率监测结果变化，及其与手卫生的关联性；
5.深入分析手卫生产品及用品使用与手卫生依从率的关联性，探索符合实际的手卫生产品及用品使用规范；
6.制定科学的手卫生考核评价体系，包括考核评价指标、方法和结果应用等内容，撰写形成本科室的执行报告；
7.在对专项工作指导方案进行全面总结、评价的基础上，建立目标明确，科学、规范、可操作的手卫生质量持续改进长效管理机制。
推荐第6篇：对口支援会上院长表态发言
在第四军医大学西京医院对口
支援延川县人民医院挂牌仪式上的发言
延川县人民医院院长 呼碧庆
（2012年4月10日）
尊敬的各位领导、各位来宾、同志们：
大家好！
首先，我代表延川县人民医院全体医护人员对参加今天签字揭牌仪式的各位领导，特别是第四军医大学西京医院的领导、和专家，在百忙中专程来到我县，表示热烈地欢迎和良好的祝愿！
延川县人民医院是全县唯一一所集医疗、防保、教学为一体的县级综合医院。多年以来，在县委、政府及社会各界的鼎力支持下，各个方面都得到了长足的发展，但与兄弟医院相比，还有许多制约我院发展的实际问题，迫切需要上级医院的帮助和支持。
第四军医大学西京医院对口支援延川县人民医院，是贯彻落实科学发展观的具体行动，是军队医务工作者对老区建设的无私援助，更是我们医院谋求发展进步千载难逢的历史机遇，我们全院上下欢欣鼓舞、信心百倍！
今天举行西京医院对口支援我院揭牌仪式，标志着我院 1
将迎来一个新的加快发展机遇期。我们一定要抓住这一历史机遇，决不辜负市、县领导的期望，决不辜负西京医院领导专家的关心支持，决不辜负全县人民的殷切期望。一是要健全组织机构，主要领导亲自挂帅，其他领导分工负责，各业务部门科室具体落实，把对口支援工作放在心上，抓在手上，抓出成效；二是要千方百计为西京医院的专家、教授提供良好的工作生活条件，让援助人员有到家的感觉；三是要为对口支援工作提供必要的人力、物力、经费、设备等支持，全力发挥来延专家、教授的作用并对他们的工作和生活情况及时向西京医院进行汇报；四是全体医务人员要认真向西京医院专家教授学习，挑选一批品学兼优、业务素质好的医务人员到西京医院进修学习，着力打造一支高素质的专业技术队伍。
总之，我们全院上下将一定贯彻好各级领导的要求，把西京医院对口支援我院这项利民利院的大事抓好，倍加珍惜这次难得的历史机遇，倍加爱护我们和西京医院建立的亲密友谊，在各级领导的关心支持和各位专家、教授的精心帮助下，努力把我院建设成一所现代化、高标准的二级甲等综合医院，为延川人民健康幸福做出新的贡献！
祝我们合作圆满成功！
谢谢！
推荐第7篇：二甲评审发言稿
尊敬的院领导和各位同事： 大家下午好！
今天院领导安排我在会上发言，让我谈一谈对医院二甲评审工作的态度和决心。一方面让我感觉到是院领导对我们评审办工作的肯定，另一方面，也让我深深的感觉到这件事情的责任是多么的重大。 对于二甲医院的评审，对于我们来说既是机遇又是挑战，我们没有时间去选择，也没有选择的可能。摆在我们面前的只有一条路，那就是迎难而上，用我们的实际行动去回答，因为再多的豪言壮语、表面的东西、与不切实际的空想都没有任何的意义。我们要实际行动起来，负责全院评审工作的组织协调和工作制度，负责联络、指导各职能科室和临床科室完成医院评审任务，并定期督查医院评审进展情况，协调解决评审准备工作中存在的问题。把这件事情当成医院和我们人生的一个新的起点，在院领导的正确领导下发挥我们的光和热，我相信经过大家共同的努力，我们终将会收获“二甲评审”工作丰厚的成果。
谢谢大家！
评审办
2015-03-04
推荐第8篇：二甲评审感悟
二甲评审感悟
医院每一项目标检查，都会给予我们一次提升自身素质的机会。尤其医院评审，让我们医务人员受益非浅。这次二甲医院评审让我感悟到，评审过程不仅仅是医院达标的过程，更是我们医务工作者通过导师的指导不懈努力与自我修正、不断完善的过程，也是一次非常难得的听医界精英讲解医院管理的大好机会。
感悟一，珍惜检查机遇，特别是二甲评审这样的检查。评审团的指导老师是我们上级医界精英——医界的管理精英、甚至医界的学术精英。在这次检查中就有一位博士生导师。对于我来说，能够遇上博导的机会不多，而能够听博导讲课的机会目前为止，也是在培训中偶尔遇上，而这次评审就有两次机遇，非常幸运。老师的讲评，不论是医疗技术层面，还是文化修养上，非常精彩与众不同。对于医疗服务中存在的问题与整改的目标，总结简明，清晰易懂，引领听者的精神随之游走于医学服务领域更高境界。但愿今后能够遇上更多一些这样的听课机会。
感悟二，导师严谨的工作作风，是我们医者崇尚的风范。医疗服务的特殊性要求我们尊重病者，尊重医务工作。尊重前者的同时也就是尊重我们自身的人格。他们的工作态度彰显了做为医者特有的尊重气质，重视每一细枝末节的医疗服
务。平时曾被我们轻视的细小问题，导师们却极认真诚恳的指出评价。往往细碎的不足挂齿的小事，恰恰是酿成大祸的罪孽根源，也是不重视生命的肤浅表现。如导师们提出的不良输液反应，一例不存在，就是一个错误信息，并且实事求是分析错误存在根源，这是一个体制问题。上级管理体制总是以惩罚形式解决问题，错误的管理模式势必引发错误信息的发生。我们为回避那样的解题方法，所以才敷衍答案。这个问题不仅仅是医疗服务态度问题，也是医疗管理问题。无论是在医疗科研上还是医院的管理上，陈腐的管理机制会暗自埋下不幸的种子。
感悟三，病案书写依然是医院管理的难题。越是简单的事就越难做好。因为简单，所以不被重视。上次评审中存在的问题，在复审中依然存在。导师反复指出病案存在极其简单甚至极其低级的问题，足以说明，它不仅是医患沟通的文书，而且还是医患双方具有法律效力的保障。重视病案书写，也是重视医者自身的保险，其实这还是医疗服务态度问题，也可以说是医疗技术水平问题。评审团专家我们曾经的老局长在评审过程中两次语重心长评说病案，强调病案书写规范的重要性。特别是在医疗服务检查中，病案书写是对医者素质较全面的体现。在较短的检查过程中，检查者不可能看到你行医的全过程。病案是对医者评价的浓缩。所以病案对医者显得尢为重要。对病案越重视，自身的保险系数也就越强。
病案的管理与自身的保护是成正比的。一再强调的问题，说明它是重要的问题。
感悟四，全员管理，日积月累。医院的管理不只是领导集团的事，是每一位医务工作者协作的合力。二甲评审的顺利通过，是医院的领导集团带领大家为完成一个共同目标集体合力的结果。只有各司其职，每一服务环节才能正常有序运行。
医院的管理也是日积月累的过程。每一个人做好每一件事，做好每一天的工作，对日常工作的积累，并不断的修正与完善，医院的管理才会达到合理高效。
非常愿意倾听专家们的讲评，医务人员更应珍惜导师给予的学习机会，总结经验，逐步的更新完善。崇尚严谨的医者风范，重视细枝末节，更不能忽视简单。让我们迈着坚实的脚步走向更高的从医境界。作为医院管理的一员，愿意与大家共勉。
推荐第9篇：二甲评审标准
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 1-1院长是医疗质量管理第1-1-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、2分
查阅文件、记录及有院长未领导质量管理工作或无一责任人，建立健全院、科病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医 关资料 管理组织不得分，质量管理组二级质量管理组织；各级管院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构 织缺一个扣0.5分；人员结构不理组织职能明确，协作机制合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。 合理扣0.5分；有一个管理组织健全 不按时活动扣0.5分 6分
1、医疗质1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使 访谈、查职能部门有监督、检查不到位或追究制度量管理组指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有2分 关记录和资料 不落实各扣1分；发现问题无织 针对性的改进措施；实行责任追究制。
整改措施不得分 6分 有一个科室缺质量管理组织或抽查3-5个科室。查活 1-1-3 科室有质量管理小组，每月定期活动；科主任 科主任不按时活动各扣0.5分；动记录，了解科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2分 抓医疗质量不到位，不落实，抓医疗质量管理的方
发现医疗质量问题不及时处理法、措施及落实情况 扣1分 2-1 实施全方位全过程医疗2-1-1 院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持3分 查阅资料，现场考核。 没有方案不得分，有方案没有 1
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目
2、质量管质量管理与持续改进 续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、实施或未改进扣1.5分 理手段
反馈等措施，持续改进。
31分
37分 查教育计划、教材、无教育计划扣3分，无教材或 2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核 记录；抽查病历、实记录扣2分；有一项制度执行
※心制度。 18分 地考核。抽查门诊科不到位、存在缺陷扣3分；发 室和病区，各考核2-3现一人不在岗扣2.5分 人 查看培训资料及卫生 行政部门考试（考核） 10分 成绩、“三基”训练方“三基”训练有一人不达标扣 2-1-3 医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。
案、培训、考试资料，2.5分； 按10%的比例抽考医 务人员（80分合格）；抽查3个以上科室的医务人员在岗情况 2
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 查阅资料 2分 2-2-1 医院各相关科室参加市或省级质控组织的医缺一个扣0.5分 2-2参加市、省级医疗质量控疗质控（病案、检验、病理、影像、医院感染管理 制活动 等）。 6分 2-2-2 参加市或省级质控的科室上报信息及时、准1分 查阅资料 不符合要求不得分 确，上报率100%。 2-2-3 参加市或省级质控的科室上报信息及信 3分 查阅资料与现场考核 一个科室不符合要求扣1分 息反馈及时找原因，纠正偏差。 3-1病区、重症监护病房、手3-1-1 住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗手术科室和非手术科
3、主要专术室质量管理及持续改进符及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组室各选择5个单病种有一例不符合要求扣2分 6分 业部门质合要求。实行病种管理，提织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术病例，查阅运行和出
量管理及高医疗质量与效率 报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手院病历及有关资料。持续改进
术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与重点检查与医疗质量 3
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 46分 和安全相关的内容 患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术99分
查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中 改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 3-1-2 重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中
现场考查、查阅死亡有一项不符合扣分1分 式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实 登记本、检查病历、际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专5分 考核ICU人员的专业业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业 技能，抽考医、护各3务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病名
房标准。 现场考查，考核手术 3-1-3 手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化5分 室人员的专业技能，有一项不达标扣1分 手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求； 抽考医、护人员各3 接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；名 4
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。 ※ 3-1-4 主要质量指标达到省卫生厅规定标准（附件25分 核查统计资料 有一项不达标扣3分 八）。 查阅资料，现场考核。 3-1-5 根据循证医学的原则，合理检查、合理用药、未实行病种管理不得分，病种5分 抽查3个临床路径管合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病不足5个，缺一个扣1分 理案例 种数量≥5个。 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量4分 明查暗访结合，查阅
3-2门、急诊质量管理及持续合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师
排班表，查阅门诊病 改进符合要求 中本院主治以上职称医师的比例≥60%。三次门诊 历，现场考评 有一项不符合扣分1分 诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。 10 5
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人 员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急明查暗访结合，现场
诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有 考核急救技术操作， 6分 主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通抽考医、护人员各3有一项或一人不符合要求扣1
道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间名 分 原则上≤72小时。急救药品、设备齐全完好，符合
规范要求，医护人员能熟练、正确使用。 3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全， 设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化 布局不合理扣2分，功能区缺间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、
4分 现场考查 一个扣1分；一种器材、设备更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的3-3血液净化、传染病、输血、使用不规范扣2分 使用符合规范。 医院感染、病案和主要医技
科室质量管理及持续改进符合要求 3-3-2 传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法感染科布局、建设不符合规范41分 规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情。
不得分。无专门机构部门或专 设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；定4分 查阅资料，现场考查 人报告传染病疫情或有漏报均
期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
不得分。其余有1项不符合要 求扣1分 6
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 3-3-3 输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理 用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落
无专门输血部门不得分；血制实临床用血申请、登记制度履行用血报批手续、核现场检查；查阅病历4分 品来源不符合规范不得分；其对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完及相关资料
余有一项不符合要求扣1分 善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处 理制度。 查疾控中心（CDC） 传染病报告卡，抽查3 3-3-4 医院感染管理：严格执行《传染病防治法》、个重点部门的管理情《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，落实况（感染性疾病科、
《内镜清洗消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技口腔科、手术室、重有一项不符合要求扣1分 6分 术规范》等相关医院感染管理规范、《江苏省抗菌药症监护室、新生儿病
物临床应用管理规范》和医院感染管理规章制度，房、产房、内窥镜室、加强对医院感染控制重点部门的管理。加强消毒或血液透析室、导管室、灭菌管理，监督重复使用的器械严格消毒或灭菌。 临床检验部门、消毒
供应室等） 7
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 5分 查阅文件、抽查病历、有一项不符合要求扣1分 3-3-5 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评 现场调查
价、反馈制度；出院病历按次日回收，回收率100%； 运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。 3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求
设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室 现场考查、抽查化验未参加质控不得分，其余有一布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生5分 单和有关文件。抽查项不合格扣1分 物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健 检验报告、现场考查
全标本保存制度，常规标本保存≥7天，特殊标本长 期保存；建立危急值报告制度并有记录；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。 5分 抽查病理报告、现场有一项不合格扣1分 8
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 考查 3-3-7 病理科：落实省《医院病理科建设管理规范》； 建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病理诊断报告需由主治医师以上医师审签。 3-3-8 医学影像：认真执行卫生部《放射诊疗管理规定》和省《医院影像科建设管理规范》；影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率≥70%；MRI 检查阳性率≥70%，大型X光机检查阳性率≥70%。抽查放射诊断报告，5分 有一项不合格扣1分 能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；现场考查 报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入 诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情同意权。环境保护与个人防护达到标准。 3分 查阅资料，现场考查 有一项做不到扣1分 9
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 3-3-9 药事：认真执行卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》和省《医院药学部门建设管理规范》；建立临床药师制；临床药师负责药物遴选、处方审核；协助临床做好抗菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。 查阅预案，省、市级 4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，无预案扣2分，发生医疗事故4分 医学会鉴定结论等资评审周期内医疗事故发生次数0。 不得分 料 4-1采取有效措施，加强医疗2分
4、医疗安 考核医院对医疗投诉发现医疗投诉不调查、不处理、安全监督管理 全 4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调渠道与处理的程序、不登记均不得分 医患关系。 制度与主管部门的运 17分 17 行情况 无报告制度或有一件不报告不2分 查阅资料，现场考查 4-1-3建立医疗不良事件报告制度；对医疗不良事件得分；发现问题，未改进扣2 能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。 分 10
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项
目 4-1-4有医患沟通管理的相关部门，有切实可行的医3分 查阅资料 缺一项扣1分 患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。 查阅培训台帐、记录，缺一次扣2分，有一人回答不4-1-5定期集中进行全员医疗安全教育（1次/季），4分 随机抽考5名医务人合格扣0.5分 树立医疗服务安全意识。
员培训内容 4-1-6重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上2分 查阅资料 有一项不报告或隐瞒不报不得级卫生行政主管部门报告。 分，上报不及时扣1分 ※ 核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。 11
三、医疗技术 （总分145分）
评 审 细 则
标 准 标准扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 1-1-1 内科：应选设四个以上专科：
1-1 各临床 心血管内科、呼吸内科、消化内科、科室能独立1.查阅专科设置血液肿瘤内科、内分泌科、肾内科、并常规开展。其一目录、一般专科神经内科等二级学科（专业）与二级综合目录、重点专科般专科和重点专科能独立并常规开医院功能和目录。现场查展项目达到相应技术标准。 任务相适应
看。一般科室每 的技术项目，
科床位≥12张，达到二级综
1、医疗技 一个科独各专科必备技术项目有一项未开展扣1分；重点科室每科合医院的技 术水平70分 立完成例数不达标扣0.5分；一个科室床位未达到标床位≥15张。 术标准和水1-1-2外科：应选设三个以上专科：普 准扣2分。平（二级综合外科、胸心外科、骨科、神经外科、126分 2.分别对照技术医院临床科烧伤整形科、泌尿外科等二级学科 标准所列项目，室技术标准（专业）。其一般专科和重点专科能每科开展的每见附件一） 独立并常规开展项目达到相应技术个项目抽查近
标准。 三年的病历10 份以上。 70分 3.每科随机考核 1-1-3麻醉科：一般专科或重点专科能 12
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 独立并常规开展项目达到相应技术科室负责人及2标准。 名以上不同职 称级别的医师。 4.根据区域卫生 规划，经地市以1-1-4妇产科：一般专科或重点专科能上卫生行政部独立并常规开展项目达到相应技术门同意不设置标准。 的科室可暂不 考核。 5.必备项目缺少1-1-5儿科：一般专科或重点专科能独可用“可选”项立并常规开展项目达到相应技术标目代替。 准。 6.所开展项目不 包括请院外专 家完成或指导1-1-6感染性疾病科：一般专科或重点下完成的项目。 专科能独立并常规开展项目达到相
应技术标准。 7.每年至少独立 13
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 完成5例以上 1-1-7眼科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-8耳鼻喉科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-9口腔科：一般专科或重点专科能
独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-10皮肤科：一般专科或重点专科 14
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-11急诊科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-12康复科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-2-1影像科：符合《医院影像科建设 管理规范》要求，一般专科或重点专查阅资料，现场各专科技术项目有一项未开展、管理项目一项不达标30分 科能独立并常规开展项目达到相应考核 各扣1分。 1-2医技科室技术标准。 工作流程及 15
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 管理符合相 应建设管理 查阅资料，现场规范要求，能1-2-2检验科：符合《医院检验科建设查看工作流程，独立并常规管理规范》要求；按照卫生部规定的查阅20份病历、开展与二级临床检验项目和临床检验方法开展40份门诊报告综合医院功临床检验工作。一般专科或重点专科单 能和任务相能独立并常规开展项目达到相应技
适应的技术术标准。 项目，达到二 级综合医院 的技术标准 和水平（二级1-2-3药剂科：符合《医院药学部门建查阅资料、现场综合医院医设管理规范》，一般专科或重点专科考核 技科室技术能独立并常规开展项目达到相应技 标准见附件术标准。 二） 30分 查相应设备、试 1-2-4病理科：符合《医院病理科建设剂、切片、相关 管理规范》，一般专科或重点专科能资料，现场考核 独立并常规开展项目达到相应技术 16
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 标准。 1-2-5营养科一般专科或重点专科能查阅资料、现场独立并常规开展项目达到相应技术考核 标准。 实地考查，查阅 6分 1-3-1 全院有3个市级以上重点专科。住院病员登记、1-3 建有一 统计，手术登记 缺一个重点专科扣 2分 批技术水平较高、在区域范围内享有 一定知名度 的市级重点 1-3-2 能独立并常规开展“附件
一、专科 二”重点专科所列技术项目。开展的抽查3个临床重各重点专科技术项目有一项未开展扣1.5分；一个科6分 高新技术项目相当于“附件
一、二”点专科 独立完成例数不达标扣0.5分 21分 项目水平的可以替代。（外院专家协 助的不包括在内，每个项目每年平均 开展必须5例以上）。 17
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项
目 分 查获奖证书原 1-3-3 每个重点专科近三年获市级科3分 一个专科不符合要求扣1分 件 技进步三等奖或以上奖项至少1项。 1-3-4每个重点专科每年在本专业统3分 查阅杂志原件 一个专科不符合要求扣1分 计源期刊发表论文≥1篇。 查项目合同书 及资金到帐凭 1-3-5每个重点专科每年引进应用型3分 证等（无经费的一个专科不符合要求扣1分 适宜新技术≥1项。
指导性课题不
予统计） 查阅门诊日志、心理、康复专科未开展专科门诊各扣1分，营养未开 1-4 心理卫 门诊排班表等展专科门诊扣0.5；有一个专科无门诊纪录或记录不 18
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
评审方法 基本要求 主要内容 项 目 分 生、营养、康1-4-1设有心理咨询、康复、营养等专3分 资料及相关科规范扣0.5分 复指导、遗传科门诊。
室门诊病历10 咨询与医院 份 功能任务相 适应 3分 1-5 具有较 强的常见病、1-5-1 开展手术项目以乙类以下手术 查阅手术登记多发病诊治为主（含乙类），其中乙类手术占全2分 每下降一个百分点扣1分 本和病案 能力 院住院手术总数30%。
2分 2-1能开发、2-1-1近三年开展有市级以上先进项查阅获奖证书5分 缺一项扣2.5分 原件 开展填补市目2项。 内空白的成 19
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 熟、适宜、先
进的医疗技
2、技术创术 新
5分 7分 2-2统计年度2-2-1统计年度内，在统计源期刊发表 内，在统计源的论文数≥该院中级（含中级）以上2分 查阅杂志原件 每下降一个百分点扣0.5分 期刊发表发技术人员总数的15%。 表一定数量 文章 2分 抽查3个临床重 3-1医疗技术 技术、设备及设施与开展3-1-1人员、点专科和2个非
3、医疗技与其功能、任6分 一项不符合要求扣2分 的技术项目相适应。 重点专科，现场术管理 务相适应；落 考查 实技术准入 12分 规定 20
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 评审方法 主要内容 项 目 分 12分 2分 查阅有关资料 一项不符合要求扣1分 3-1-2 新开展的难度较大、要求较高 的技术项目，应有可行性论证、通过 院伦理委员会审查，并经院学术组织讨论通过、院长批准。 查阅诊疗科目 登记、卫生部或 3-1-3开展的医疗技术、项目符合国家4分 省卫生厅批复有一项不符合要求不得分 或省有关技术准入规定。 文件，现场考查 21
推荐第10篇：二甲医院评审
二甲医院评审
临床科室必备资料目录
一.依法执业管理
1.医疗卫生法律法规（医院下发）
2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）
3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）
4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？
5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？
二.医疗质量持续改进管理
1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》
2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等） ：《规章制度和岗位职责汇编》
3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料
4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等
5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。 2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等
四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本
9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。 10.医疗不良事件报告制度及登记本。
五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等） 5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等） 9．科室医务人员执业暴露记录本
六.科室医疗技术准入管理 1．科室
一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）
5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1) 科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目） (2) 新技术、新项目临床应用管理办法
(3) 科室临床新技术新项目申报材料： (4) 各专业技术项目资料
七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理
1、抗菌药物临床应用指导原则
2、抗感染药物临床应用指南
3、自治区抗菌药物临床应用管理规范
4、抗菌药物合理使用记录本（1） XXX科抗菌药物合理使用管理小组
（2） 抗菌药物合理使用管理小组工作职责 （3） XXX科抗菌药物合理使用管理规定 （4） 医院抗菌药物分级管理制度 （5） ****年抗菌药物分级管理品种目录（6） 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7） 医院关于抗菌药
物合理应用的管理措施
5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室年度目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图
4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知
1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3 .***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核
3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规
定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：
一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减
二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径
2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：
一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减
二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。
三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！
第11篇：二甲评审汇报
四川省武胜县中医医院 二级甲等中医医院评审工作报告
受四川省中医药管理局的委派,于2013年8月14日——16日，专家组一行13人，严格遵照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》以及法律法规，对武胜县中医医院的等级评审工作进行认真、客观的评审。评审专家组分为中医药服务功能组（包括管理组、临床组、重点专科组、护理组、药剂组）和综合服务功能组（包括管理组、医疗组、其它组）两个部分。评审组专家采用听取汇报、查阅文献资料和现场了解访谈、考试考核、数据分析等方法进行综合评价，现将评审情况报告如下：
一、医院基本情况
武胜县中医医院始建于1979年，1998年创建为国家“二级乙等”中医医院，2002年成功创建为国家“二级甲等”中医医院。医院先后获得省“文明单位”、省“医疗质量先进集体”、广安市“十佳医院”、广安市“消费者满意单位”、广安市“民主评议行风工作先进集体”、“抗击非典先进基层党组织”、“拥军优属先进集体”等殊荣。
经过多年建设，医院现有固定资产8100万元，编制床位260张，实际开放病床280张，占地23亩，建筑总面积33043平方米。其中，业务用房26425平方米，每开放床位建筑面积118平方米，净使用面积12平方米。开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、针灸推拿科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、急诊科、麻醉科等临床一级科室。开设有检验科、放射科、功能检查科、药剂科、手术室等医技科室。
医院现有职工302人，其中卫生技术人员274人，占全院职工总数的90.72%，床位与卫生技术人员之比为1：0.34，中医类别执业医师占医师比例为59.43%，中医药专业技术人员占药剂人员的比例为60%。
二、工作成效
（一）领导重视，成效显著。医院高度重视医院等级评审工作，充分发挥中医药特色优势，积极创建二级甲等中医医院，成立了以院长为组长的领导小组，下设办公室，由业务院长兼办公室主任，严格按照《国家中医药管理局二级医院评审标准实施细则（2013年版）》的要求，认真学习，精心组织，召开了“二甲”达标工作动员大会，进行了任务分解，资料收集，开展自查整改20余次。同时，制定了职能部门、重点专科、临床科室达标进度考核表，并纳入绩效考核。建立健全了各项管理体系和规章制度。并将“二甲”创建与公立医院改革、“三好一满意”活动、优质护理服务示范工程、抗菌药物专项整治等活动紧密结合，坚持每月院科两级“考核评价、追踪整改”机制，确保了医疗服务质量和管理水平提升。
县中医院充分发挥龙头带动作用，积极开展中医对口支援乡镇卫生院工作，并纳入院长长期目标责任制，实行年度工作计划，同时制定了相关激励措施，积极开展学术交流和人才培养。一是成立了对口支援领导小组，二是积极争取项目，三是加强了对乡镇卫生院、村卫生站的指导，不断提升区域中医药服务能力。至2010年以来，支持乡镇卫生院完成了各项政府指令性、公益性任务，获得较高评价。
（二）发挥优势，落实指标。医院制定了中长期发展规划和年度工作计划，将发挥中医药特色纳入“十二五”规划，制定了发挥中医药特色优势的激励措施、奖惩考核制度，同时下达了中医药服务能力考核指标。加快中医药人才队伍建设，突出中医药特色优势，开展中医药适宜技术培训20余次，把提升中医药临床疗效作为全院工作的重点，努力提高中医临床诊疗水平和专科学术水平，建立了发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度。科室的综合目标考核中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为主要指标。如：开展了中医诊疗技术项目10大类48种，门诊处方中，中药（饮片、中成药）处方比例达到62.5%，中药饮片处方数占门诊人次的31.6%，非药物中医技术治疗人次占门诊总人次的17.17%。
（三）以“二甲评审”为契机，强化质量意识。医院重视中医重点专科专病建设，建立有中医重点专科、中医特色优势发挥、临床疗效等方面的考核评价管理体系，中医专科建设成绩显著。目前医院拥有针灸推拿科、骨伤科为市级中医重点专科，针灸推拿科已列为省级重点专科建设单位，皮肤科属在建的市级重点专科。这些科室均能充分发挥中医优势，临床疗效满意，在本地区有较大的影响力。临床各科均制定和实施了常见病中医优势病种的诊疗方案和临床路径，并定期进行分析、总结、评价和优化。积极开展师承教育，制定了师承教育计划与激励措施，并确定市级重点专科4名中青年主治医师跟师学习。同时，邀请重医附院、成都中医药大学附属医院等专家来院讲课共计12次，提高了业务人员专业知识，也夯实了中医基础。2010年以来，获市级科研成果三等奖一项，省级科研在研项目两项。在省级以上发表各类学术论文32篇。
加强医疗质量管理，成立了医疗质量管理领导小组，定期召开医疗质量管理会议。医院医疗质量管理组织健全，制度落实，建立了医疗安全防御机制，保障患者医疗安全。临床科室应用新技术按规定报批。健全了重大手术风险安全评估制度，对各种高风险及新技术实行分级分类授权管理，较好的开展了临床危急值报告制度、腕带识别患者身份等各类管理制度。医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案健全。强化医技科室质量管理。临床检验、输血、功能检查、影像检查等医技科室质量管理规范，为临床工作提供了有力支持。对实施手术的患者加强病情评估和讨论，对麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制，定期进行技术能力考评，进一步加强医疗核心制度和关键环节的督导检查工作，不断提高医疗服务质量。认真落实《中医医院中医护理工作指南》，严格执行《中医护理常规 技术操作规程》，运用中医护理技术，临床科室开展中医护理技术均在2项以上，全院开展中医护理技术12项，并能为患者提供具有中医特色的康复和健康指导。重视护理质量的持续改进，护理质量控制措施到位。积极开展优质护理服务工作，医院优质护理病房覆盖率达到57.14%。医院设置有感染管理科，医院感染管理符合《医院感染管理办法》的要求，加强对重点环节、重点部门、重点人群与高危因素的院感监测，做到功能齐全、任务明确、管理规范，相关措施执行到位，不断提高了临床的医疗服务质量。
（四）加强管理，完善制度，确保用药安全。能认真按照《药品管理法》、《处方管理办法》等有关药事法律法规，制定医院药事管理的各项规章、制度。药房的布局基本合理，能满足临床工作的需要。能开展临床药学工作，建立合理用药处方评价制度，充分发挥中药的临床优势，积极使用小包装饮片，强化合理用药管理，并与“抗菌药物专项整治活动”相结合，加强抗菌药物的管理，规范抗菌药物临床应用；实行了药品不良反应监测与报告制度，按规定及时上报药品不良反应，并定期在全院进行通报。
（五）加强中医药文化建设，开展未病先防，提升医院竞争力。严格按照国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》和《中医医院中医药文化建设指南》文件，紧密结合医院实际，建设了中医药特色鲜明的医院文化，一是将中医药文化融入到各项工作制度；二是加强环境与内涵建设，营造中医药文化氛围；三是强化对外宣传，提升医院的知名度、信誉度和美誉度。深入挖掘中医药文化，确立了“中医为本、厚德载物、关爱生命、博爱和谐”的医院精神，充分体现了中医药文化内涵。医院十分重视环境形象体系建设，利用门诊候诊区、宣传橱窗、病区走廊等进行中医药知识宣传，增强了患者对中医的信任度，提升了医院的核心竞争力。
坚持公立医院开展公益性活动，把维护人民群众健康放在首位。开展健康干预，未病先防，成立了“治未病”科，“治未病”工作纳入医院的中长期规划和年度工作计划。配备专职医护人员，添置了中医体质辨识软件，开展了风险评估，健康咨询与指导，健康干预和中医适宜技术等服务，特别是对慢性病、老年病人开展中医体质辨识，受到了患者好评。
三、存在的问题
（一）医院的部分医疗区域分布和科室设置不合理、不规范。如：发热门诊、胃镜室布局不合理。
（二）人才结构欠合理，部分科室中医执业医师不达标。中医药人才不足，西学中培训效果欠佳。
（三）病历书写质量欠佳，中医药内容不足。未定期进行优势病种中医诊疗方案优化。
（四）护理人员配置未达到相关要求；医院常见病、优势病种护理常规制定欠规范；责任护士健康教育及中医特色康复指导落实不足。
（五）血透室、手术室、发热门诊等重点部门洗手设施不符合院感要求；部分医务人员对医院感染控制相关知识掌握不足；医疗废物转动流程不合理。
（六）无临床药师。抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防使用抗菌药物均未达标。
（七）微生物室流程及分区欠合理，部分记录表格欠完善；分析评价欠到位。
四、意见和建议
（一）加快基础设施改造，规范医院科室布局及服务流程。要注重供应室、胃镜子室、发热门诊等重点部门的布局，做到分区明确，流程合理。
（二）进一步加大对中医药人才的引进和培养。强化西医人员的中医基础知识和技能的培训和学习。
（三）加强科学管理，深化医疗质量管理与持续改进的内涵建设，优化中医诊疗方案。突出关键环节管理，注重细节，持续改进，确保患者安全。
（四）加强护理人力资源配置，逐步达到卫生部、国家中医药管理局相关标准。进一步优化医院常见病、优势病种护理常规。加强优质护理服务工作，落实健康教育及中医特色康复指导，充分发挥中医药特色优势，不断提高患者满意度。
（五）加强对医院感染控制相关知识的培训；重点部门配置符合院感要求的洗手设施；规范医疗废物转运流程。
（六）要强化临床抗菌药物的合理使用，尤其要规范围手术期抗菌药物的合理使用。配备专职临床药师，完善临床药师制度，提高药事管理水平。
（七）尽快建立流程合理及分区合理的微生物室，同时投入更新微生物室相关检测设备，加强微生物室的质量管理；进一步完善实验室相关检测及质量控制记录。
第12篇：二甲评审实施方案
****医院
二甲医院评审工作实施方案
医院评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。我院在1996年顺利通过了第一轮二甲医院评审工作。近年来，医院加强科学管理，各项工作取得了长足进展。根据“陕西省卫生计生委办公室关于印发《陕西省医院等级评审（评审）工作方案（2015年版）》的通知”（陕卫办医发[2015]80号）精神，经医院院务会研究决定，从即日起正式启动我院二甲评审工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严格按照国家卫生计生委《二级综合医院评审标准（2012版）》，加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。
一、指导思想
认真按照国家卫生计生委《二级综合医院评审标准（2012版）》的标准，以病人为中心，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院，不断提升患者满意度。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务
1、全面规范医院管理，有力推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争以优异成绩一次性通过二级甲等医院的评审。
三、组织保证（领导小组及成员名单见附件）
1、评审工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室主任、护士长各负其责的工作责任制。
2、医院成立领导小组，领导小组全面负责医院等级评审工作的领导、组织、督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示、协调、运作。
3、评审办公室在医院评审工作领导小组的领导下，负责医院二甲评审的具体工作，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核，收集整理、汇总分析资料信息，作好上下反馈。
4、评审工作领导小组下设行政管理及文化建设组、医疗感控组、医技医保组、护理组、安保后勤组、统计监测组等6个工作组，每组由一名院领导牵头负责，依据国家卫生计生委《二级综合医院评审标准（2012版）》，按照二甲评审工作实施方案，认真做好自查、整改、实施、评价等工作。
5、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行部署、落实。加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
6、全院各科室要成立科室工作小组，由科主任和护士长具体负责，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的相关资料、应知应会等准备工作，积极做好迎评工作。
7、全院共产党员、共青团员、业务骨干要在评审工作中起模范带头作用，团结全院职工，为迎接二甲评审工作做出贡献。
8、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、简报等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的浓厚氛围。
9、医院二甲评审工作领导小组、办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。
10、医院二甲评审工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇报工作进展情况，获得支持和帮助。
四、工作步骤与要求
（一）学习动员阶段（2015年4月22日-30日）
1、医院召开全院动员大会，宣讲二甲评审工作对我院发展的重要意义，制定实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、各职能科室要认真学习标准，结合科室管理职能，逐条对比梳理，落实措施，做好自身及分管科室的评审工作。
3、全院各科室应紧密联系工作实际，召开会议，学习标准，做好宣传发动，提高认识，按要求逐条落实，做好医护质量、医疗安全及科室管理工作。
（二）自查自纠阶段（2015年5月1日-6月30日）
1、各职能部门、各科室根据评审工作的实施情况，要有计划的组织自查，不断地查漏补缺，对得分项目要做到不丢分，每分必争。
2、医院将分专业组进行数次全院性自查考评，并对考评结果进行全院通报奖惩。每次考评重点关注上次考评工作的扣分项的整改情况和持续改进措施。
3、评审办公室收集、整理全套自查资料，上报医院二甲评审领导小组审阅，并向市评审委员会递交评审申请书及相关材料。
三、实施阶段（2015年7月1日-2017年12月31日）
1、各职能部门要加强检查考核。各职能科室要按照标准，结合医院的具体情况，每天有工作重点，每周有检查考核结果，加大管理考核力度，抓紧抓好落实各项工作。
2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照标准，认真落实，确保评审通过。
（1）各科室的工作小组要对照标准，把本科室、本专业要求的全部标准逐项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成，各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报职能部门及分管院领导。
（2）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制、质量的持续改进过程。
3、医院二甲评审办公室要按照标准，定期组织全面督导检查，并作好评审汇报材料的准备。
4、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。
5、各职能部门、各科室要按照标准要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2013年、2014年、2015年三年，应有详实的原始材料作支撑。
6、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省、市评审委员会领导和专家的考核评审。
五、重点要求
1、立足院情，量力而行。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全、技术水平、法律法规执行等方面工作，持续改进工作中的不足。通过二甲评审，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、明确责任，奖惩分明。医院将二甲评审工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度。各职能科室要根据实施方案和工作安排，加大管理力度，及时进行部署、落实、指导、总结，每周有督查考核，并将考核结果作为综合目标管理内容之一报医院二甲评审办公室，工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。各科室要按照医院《综合目标管理责任书》对本科工作人员进行严格考核。全院中层干部在评审工作中要严于自律，积极履行岗位职责，并与岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。评审工作结束后，医院将对评审工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，并设立二甲评审工作专项奖励基金（不少于）100万元。各项得分率大于90%科室，按科室得分进行排位奖励；科室质量管理得分率低于90%科室，科主任津贴扣罚20%；技术水平评审得分率低于90%科室，科主任津贴扣罚20%；护理、感控管理得分率低于90%科室，护士长津贴扣罚20%；各职能科室所负责的各项指标得分率低于90%者，分管领导及其所有科室工作人员津贴扣罚20%；技术水平评审得分最末一位科室，科主任津贴扣罚30%。
3、宣传到位，齐心协力。这次二甲评审工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室评审工作的第一责任人，要求各级各类人员要在评审工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实。由于工作量大，时间紧，任务重，各科室、各部门要紧紧围绕这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、从我做起，从细节做起，用实际行动做好各项工作，确保二级甲等医院评审工作顺利通过。
附件
医院二甲评审领导小组
组 长：
副组长： 成 员：
领导小组下设创建二级甲等医院工作办公室，**同志任办公室主任，各科室主任为成员。二甲办电话：
各专业组分组情况：
行政管理及文化建设组： 组长： 成员： 医疗感控组： 组长： 成员： 医技医保组：
组长： 成员： 护理组： 组长： 成员： 安保后勤组： 组长： 成员： 统计监测组： 组长： 成员：
各科室联络员名单由科室上报二甲办。
第13篇：迎接三级医院评审表态发言
迎接三级医院等级评审表态发言
尊敬的各位领导同志们 ：
2013年是我院迎接医院等级评审的关键年，创建三级甲等医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，作为医院护理系统代表，我们决心在院领导的正确领导下，团结一心，把创三甲作为关系到医院生存发展、关系到自身利益的大事，主动投入到创三甲工作中来，要高水平、高标准、高质量地完成“创三甲”的各项任务，坚决打好打胜这场创建三甲医院的攻坚战，为提高我市人民健康水平、打造豫陕晋三省交界地区医疗高地做出新的更大的贡献。我们决心做到：
一、统一思想，深刻认识评审工作的重要意义；创建三级甲等医院是实施“十二五”发展规划的战略任务，是加强内涵建设的迫切需要，也是提高核心竞争力的必然选择。符合医院当前和长远利益，符合广大职工的共同愿望，全院广大干部职工必须把认识和行动统一到创建工作上来，努力创新服务模式，提升技术水平，提高科学运营效率，进一步增强综合竞争能力，牢牢把握这机遇，不留历史遗憾。
二、明确职责，增强使命感、责任感和紧迫感；要求全院干部职工要以饱满的主人翁精神和严谨的工作态度，认真履行工作职责，努力完成各自工作目标任务，保证创建活动的每一项具体工作落到实处。
三、全面细化评审指标,明确责任部门,制定落实计划及进度安排.各部门、各科室责任人要明确本部门、本科室的创建工作任务，做到任务到人，责任到人，措施到位，工作到位，确保按照全院统一部署及标准要求，保质保量，不折不扣地完成各个工作任务；
四、认真抓好落实和督导,加强督查和考核,制定严格的奖惩考核办法.奖惩兑现
五、定期召开创建工作分析会,总结创建工作开展情况及落实难点,定期向主管部门汇报工作进展.
我们要凝聚集体智慧，发挥好团队力量，结合本科室实际情况，严格按照我院制定的迎评工作实施方案目标任务、方法步骤、工作要求，对照签订的目标责任书内容，精心准备各项材料，有效解决评审标准中所有条款的瓶颈问题，严格执行奖惩措施，切实抓好督导检查，通过扎实的工作、务实的作风，努立实现争创三级甲等医院工作目标。
第14篇：院长创卫促进会表态发言材料
创卫促进会表态发言材料
尊敬的各位领导、卫生系统的同仁们：
根据会议的安排，现在，我代表xxxx医院作表态发言：我坚决拥护市委、市政府关于创建国家卫生城市的决定，坚决服从市卫生局创卫工作安排部署，切实履行创卫职责，认真落实创卫措施，全面完成市委、市政府、市卫生局交给我们的各项创卫任务。
一、统一思想，振奋精神
创建国家卫生城市是提升城市形象，体现民生改善，体现群众路线的重大举措，我院将把创卫工作放在医院工作的重要位置，高度重视。会后我们将组织全体中层以上干部认真学习会议精神和领导指示。进一步统一思想，提高认识；进一步明确目标任务，落实工作责任。确保创卫工作深入有效开展。
二、精心部署，落实责任
在抓好日常业务工作的基础上，将创卫工作作为全院的中心工作。切实加强组织领导，集中优势力量，狠抓工作落实。进一步完善工作方案，制定实施细则，层层分解目标责任，对时间步骤、工作要求和责任追究做出详细安排。
三、扎实推进，努力完成创卫目标
1、加强舆论宣传、搞好健康教育工作。
依托行业优势，进一步创新健康教育手段，提高职工群众的整体文明素质和卫生习惯，形成人人参与健康教育，人人支持创卫工作的舆论氛围；抓好组织实施，按季节、地点不同组织开展好健康教育工作。
2、加大整治力度，搞好综合环境卫生。
在环境卫生综合整治行动中，我们形成了每周两次常态化的卫生大扫除制度。将在此基础上，继续加大力度做好环境卫生的综合治理，做到专人负责，定期清理，不定期督导检查，公共设施及时维护，完成门前五包门内达标的任务。
3、深入开展好其他专项工作。
按照创卫标准，深入开展好发热门诊及传染病管理，临床用血管理，医疗废弃物管理，医源性污水管理，病媒生物防制，控烟工作等，确保各项工作科学规范。
四、加强监督，长效管理
我们将在全院范围内开展创卫工作专项督查行动，对措施到位、工作进展快的科室和个人给予表扬，对工作不力、影响创卫成效的科室和个人采取措施，严肃处理。
各位领导、各位同仁，我院空间狭小，人员密集，周围的学校、社区较多，人流量很大，创卫的任务异常艰巨，我深感责任重大，但我坚信，在市卫生局的正确领导下，有全院职工的全力拼搏，我们的创卫工作一定能够顺利完成，决不拖卫生系统的后腿！
谢谢大家。
二○一四年三月二十七日
第15篇：爱心县人民医院启动二甲评审工作动员大会院长讲话
全力以赴迎评审，齐心协力铸辉煌
**县人民医院启动二级甲等医院评审工 作
动员大会
院长： *** 同志们：
今天我们在这里召开爱心县人民医院启动二级甲等医院评审工作动员大会，为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发„2012‟2 号）。为增强评审标准的操作性,指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则，本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。同志们，二甲评审工作是我们今年的中心工作，是一把手工程，这项工作光荣而艰巨，但我相信只要我们全院上下团结一心、克服困难、励精图治，一次通过评审的目标一定能够实现。 我
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们回顾近几年的风雨历程，我院各项工作取得了可喜的成绩，医院管理水平明显提高，医疗服务质量明显提升；医德医风明显好转；人才队伍建设得到加强；就医环境得到很大改善；这些成绩的取得是全院500多员工鼓足干劲、奋力拼搏、团结一致、辛勤付出的结果，在此，我代表院领导班子向大家道一声“同志们，你们辛苦了”。
这一切都为我院等级评审准备工作积累了宝贵经验，打下了比较坚实的基础。但是就我院整体来看，还存在不少问题，主要是“四个不到位”：一是少数同志思想认识不到位；二是责任体系明确不到位；三是相关管理制度执行不到位；四是是资料整理归档不到位。其次也暴露出了我们的薄弱环节，如处方及病历书写不规范，质量有待提高；服务意识及医患沟通技能不到位；各科工作发展不均衡，个别科室、个别人员认识有差异，重视程度不够，在科室管理上要求低，有疏漏，仍然停留在一些基本的经验管理的水平上。医院等级的评定有着十分严格和详细的规定，内涵丰富，刚性要求高。在创建过程中，既要突出工作重点对症下药，也要把握难点协同作战，更要统筹兼顾狠抓落实，来不得半点懈怠，来不得半点马虎，来不得半点侥幸。因此，我们必须付出艰苦的努力，才能完成等级医院评审任务。
下面我对二甲评审工作的组织实施提几点要求：
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一、统一思想，提高认识，明确“二级甲等医院评审”活动的意义。
开展二级甲等医院评审活动，是积极响应卫生部公立医院改革目标的重要举措，重在围绕医疗体制改革中心任务，稳步推进各项医疗服务监管工作，全面提升医疗质量及医院管理水平，适应社会发展，满足患者需求，创立二级甲等医院关系到医院的长远发展，关乎全院员工的切身利益。二级甲等医院不仅是一个称号，更是一个医院硬件、软件等综合实力的体现，是医院能力和技术的缩影，是衡量医院管理水平、业务技能、专业人才、设备设施等社会信誉度的标志。二甲评审工作是我院今年下半年工作的重中之重，对于加强科室管理，保障医疗安全，促进服务质量，提高技术水平，增强服务功能，树立医院品牌形象，提高医院核心竞争力，促进医院更好更快地发展具有重要的意义。顺利通过二级甲等医院评审，是我院进一步奠定爱心龙头医院的基础，更好地服务爱心医疗事业，造福爱心人民为战略目标的明确要求和必由之路。因此，扎实做好二级甲等医院评审工作，促进医院发展，提升医院影响力，保障人民身心健康，建设幸福爱心的必然选择。
二、加强领导，确保二甲评审活动取得成效。各部门、各科室要积极行动起来，各负其责，齐抓共管，
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形成依靠群众积极参与的工作机制，不仅将我们的“软实力”发挥“硬效应”，还要将我们的“软实力”打造成“硬工程”和“优质工程。要确保二甲评审活动取得成效，须做到九字方针：高（高度重视、高标准要求）、大（大规模、大气派，举全院之力）、全（制度全、职责全、组织机构全、全员动员、全力以赴）、学（学习先进市县经验，营造学习氛围）、新（与时俱进，新思路、新方法、新点子、新出路）、精（精心组织、精心准备）、细（工作要细、细节决定成败）、严（严以修身、严以用权、严以律己）、实（谋事要实、创业要实、做人要实）。
三、紧扣标准，突出重点，落实责任与奖惩，确保评审工作取得圆满成效。
全院干部职工要熟知“二甲”医院评审的评分标准，它涉及医院的每一个岗位，每一个部门，每一个人。所以我们一定要认真学习、深刻领悟评审标准中的内涵要求并逐条落实到位。医院将依据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的要求，本着全员参与、院科两级负责制和实行责任追究制原则，将项目任务及评审标准予以分解、细化，将标准中的各个项目逐条分解落实到各分管领导负责所分管科室工作，并有具体的责任人负责，实行责任追究制，确保此项工作顺利进行。各科室要反复组织本科室人员认真学
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习、研究、讨论标准，通过学习讨论，一要明确标准的基本要求、主要内容、检查方法等情况；二要明确我们的差距，哪些已经达到，哪些目前还达不到，哪些通过努力能够达到。三要明确如何努力，怎么做，应该采取什么措施才能达到目标。只有做到这三个明确，我们才能胸中有数，鼓足干劲，奋力拼搏、争创二甲。
四，各部门、各科室必须将“缺陷管理”常态化。 在日常工作中我们要经常对照二级综合医院评审标准，找出差距、不足和问题，定期分析，制定改进措施，缺什么补什么，差什么改什么，查缺补漏，落实整改，PDCA一步一个脚印做好日常管理和记录，不管何时专家来评审，自身都要胸有成竹，经得起检查，亮得出家底，“屋里有粮心不慌”，将日常管理工作按标准做牢做实非常重要，这样才能保障二甲评审工作扎实推进。
在评审工作中，各科室负责人要切实负起领导和组织责任，要将此项工作摆上重要工作日程，凡科室工作推进缓慢、措施不力的，第一个要追究的就是领导责任。在评审工作过程中，如若出现工作不力，态度不积极，推诿不主动承担任务和责任的科室和个人，由院方提出警告、对其进行诫勉谈话并处以扣发奖金处理。二甲评审工作取得圆满结束后，我院将召开表彰大会，对表现突出的科室或个人给予表彰和奖
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励；对敢于担当，表现出色的员工给予提拔和重用。 我在这里再次强调，我们要以钉钉子精神抓执行，以啃硬骨头精神抓攻坚，以锲而不舍精神抓落实，以一丝不苟精神抓管理，坚持评审准备与日常工作并举、质量与效益并重，充分发挥二甲评审这个重要抓手作用，以此凝聚人心，激发斗志，克服惰性，产生能量，增强全院人员的共识和聚力，为实现共同的梦想而努力。同志们，我再次呼吁，让我们牢记我院十字院训：“团结、协作、良知、严谨、进取”。最后让我们统一思想，鼓足干劲，奋力拼搏，扎实工作，使我院能顺利通过二级甲等医院评审而努力奋斗。
时间： 2015年7月8日
第16篇：创建“二甲”医院总结会上的表态发言
县政府副县长 同志在县中医医院 “二甲”评审总结会上的表态发言
各位领导、各位专家：
首先，请允许我代表中共 县委、县人大、县政府、县政协向你们道一声“辛苦了！”三天来，各位领导、专家克服天气炎热、条件艰苦等诸多困难，对我县中医医院“二甲”等级评审工作进行了全面细致地检查、指导。你们敬业的工作态度，务实的工作作风和精湛的业务能力为我们树立了良好的榜样。
通过整整两天的检查评审，刚才检查组同志客观公正地评价了县中医医院“二甲”创建工作情况，指出了存在的问题与不足，提出了宝贵的指导性的意见与建议。今后，我们将根据检查组反馈意见，认真整改，不断完善，使我县中医医院各项工作更上一层楼。我们相信在各位领导、各位专家的关注、关心、鼓励和帮助下，我县中医医院必将迎来一个更加美好的明天！
祝各位领导、各位专家，身体安康，万事如意！ 谢谢大家！
2013年7月1日
第17篇：二甲评审工作任务分解表
天祝县人民医院二甲评审工作任务分解表
根据二级综合医院评审标准（2013年版），实施细则及参考上海市二级甲等综合医院评审标准（2013年版）的评审标准、评审要求结合评审方法，做好相关资料准备工作，分解工作如下，各组按自己组完成情况及准备资料及时与医务科联系，做好分解任务及衔接工作，有持续改进措施，抽调人员及时与
一、二组组长沟通，做好相关科室二甲评审资料，包括各种制度、诊疗规范、诊疗指南、工作计划及考核方案等资料，结合本科专业及时与本科主任联系，做好相关专业科室资料准备工作。勿必于2013年2月28日前完成，于3月1日下午2:30准时到三楼会议室开会，汇总二甲评审资料。 总负责人：陆玺庆
临床一组组长：徐有全 成员：何生祯、权国梅、刘雪莲、汪爱琴。
临床二组组长：孙建 成员：张梅花、杨晓琴、杨吉慧、窦军。 医务科组组长：安红山 成员：张授 王桂莲、刘永萍 在医院二甲评审资料准备期间，公共卫生科的工作由张巧凤负责完成、院感科工作由周晓梅负责完成。 具体分解任务如下: 第一章、医院功能任务（相关内容——医务科）。 第二章、医院服务（相关内容——孙桂龄）。 第三章、患者安全（相关内容——医务科）
第四章 医疗质量安全期管理和持续改进
一、医疗质量管理组织；
1、医务科、4.1.1.1、4.1.2.1、1.1.2.
2、4.1.3.1、
临床二组、4.1.1.2
二、医疗质量管理与持续改进；
医务科、4.2.1.1、4.2.2.1、4.2.2.
2、4.2.2.3、4.2.3.
1、4.2.4.1、4.2.4.
2、4.2.4.3、4.2.5.
1、4.2.6.1、4.2.7.1 临床二组、4.2.1.
2、4.2.2.2、4.2.2.
3、4.2.4.1、4.2.4.
2、4.2.5.2、4.2.6.1
三、医疗技术管理（医务科）。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
医务科、4.4.1.1、4.4.3.
1、4.4.5.1 临床一组、4.4.2.1、（相关科室）、4.4.3.
1、4.4.4.1、4.4.6.
1、4.4.6.2、
五、住院诊疗管理与持续改进
医务科、4.5.1.1、4.5.2.
3、4.5.2.4、4.5.2.
5、4.5.4.1、4.5.6.
2、4.5.6.3、4.5.6.
4、4.5.6.5、4.5.
8、4.5.9、临床一组、4.5.2.
1、4.5.2.2、4.5.2.
3、4.5.2.4、4.5.2.
5、4.5.3.1、4.5.3.
2、4.5.5.1、4.5.5.
2、4.5.6.1、4.5.6.
5、4.5.7.1、4.5.8.
1、4.5.9.1、
六、手术管理与持续改进
医务科、4.6.1.1、4.6.1.
2、4.6.4.1、4.6.8.
2、4.6.8.3、
临床一组、4.6.2.1、4.6.2.
2、4.6.3.1、4.6.4.
2、4.6.5.1、4.6.6.
1、4.6.6.2、4.6.7.
1、4.6.7.2、4.6.8.
1、4.6.8.3
八、重症医学管理与持续改进（临床二组）。
九、感染性疾病管理与持续改进（临床二组）。
七、麻醉管理和持续改进（许广福）。十
二、疼痛治疗管理与持续改进（许广福）。
十、中医管理与持续改进（符发年、马国龙）。十
一、康复治疗管理与持续改进（符发年、马国龙）。十
四、药事和药物使用管理与持续改进（毛玉玲）。十
五、临床检验管理与持续改进（党海燕、宁银斌）。十
八、输血管理与持续改进（党海燕、宁银斌）。二
十、血液净化管理与持续改进（党海燕、宁银斌）。十
六、病理管理与持续改进（李晓燕）。十
七、医学影像管理与持续改进（祁喜年）。十
九、医院感染管理与持续改进（赵金芬）。二十
三、病历（案）管理与持续改进（何淑年）。二十
二、其他特殊管理与持续改进（临床二组）。第六章、医院管理（相关内容——医务科）。
第18篇：老年病一科二甲评审
老年病一科二甲评审自评报告
医院分级管理与等级医院评审，是运用现代医院管理理论，根据医院的功能、任务、规模和技术水平等对医院实行的标准化管理和目标管理。对于促进医院的发展和护理质量的提高具有极其重要的意义。我院于 年 月开始通过了二级甲等级医院评审自查，我科带领全体医护人员坚持以人为本、与时俱进，按照二级甲等医院的评审标准，狠抓规章制度的落实，在巩固基础、提高医护素质、提高医疗质量和保证医疗安全等方面下功夫。使各项工作有了新的提高和发展。现将我科的等级医院管理工作情况汇报如下：
一、我科基本情况：
我科院现有正式职工 名，聘用合同制人员 名。其中医师 名，护理人员 名，高级职称 名，中级职称 名，初级职称 名，开设病床 张。
二、落实责任，注重实效，自查自纠
对照自治区卫生厅2011年修订版的《二级综合医院评审评价标准》，我科结合本科实际，细化标准，分解任务，分门别类规范整理。对每一项工作，每一个指标，我们都认真进行自查，发现问题及时整改并在整改中提高。对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整。
三、强化医疗质量与安全管理，不断提升服务质量
1、把医疗质量管理放在首位。医疗质量是科室管理工作的重中之重，我们始终把它放在工作的首要位置来抓，并根据上级出台的的新规定、新要求，不断健全科疗质量管理组织，明确职责、规章，加以认真落实。我们进一步完善了
一、
二、三级医疗质控组织，落实了医疗质量定期检查考评制度，并针对查出的问题及时做了整改。
2、认真落实首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度。建立健全了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分；建立了与病人及其家属的谈话制度；及时签订《知情同意制度》。
3、加强对病历质量管理。采取三级病案质量检查制度，多环节把关。采取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式，对医疗文书书写质量缺陷进行监控。每月对病历进行检查、分析、总结，通过评价-反馈-改进体系，不断提高病历书写质量。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。
4、加强人才建设，注重继续教育和业务培训，提高医务人员整体素质。加强对全体医务人员的基本理论、基本知识、基本技能的学习和培训，定期举办科室业务讲座，定期进行理论和技术操作考试，积极鼓励和支持医护人员参加各种成人学历教育。2012年共举办各类讲座 次， 人次参加听课，组织各种考试 次，考试合格率均达到95%以上，使医务人员的整体素质得到了进一步的提高。
5、制定整体护理实施方案并明确职责。对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度。
6、严格执行控制院内感染的各项规章制度。定期组织科内院感知识、手卫生等讲座，对医务人员进行院感知识培训及岗前培训达 人次，有效地防止了医院内感染的发生。
四、存在问题及应对措施；
1、由于我院最近几年发展迅速，新进医护人员逐年增加，新招聘的医护业务能力及综合素质均有待于培训和提高。今后要进一步加强三基学习和考试考核，特别是加强是新晋人员的基础知识和基本操作的训练和考核。
2、我科室病床少，但住院人数逐年增加，因此医护人员相对紧张，在一定程度上影响了医疗质量的提高，因而探索医护人力资源的合理应用和统一管理是我们今后的方向。
3、虽然我科建科时间不长，但是已经有一部分医护人员年龄偏大。她们的体力和精力都不适合担任临床繁重的工作，怎样针对他们的特点发挥积极作用，同时予以安排适合他们工作的岗位也是我们面临的实际问题。
总之，通过医院等级管理，我院医疗护理工作基本实现了管理制度化、操作规范化、服务人性化，我们将以这次评审为新的目标和动力，进一步提高和发展我院的医疗护理工作，更好地为人民的健康服务。
第19篇：二甲评审目标责任书
钟山区人民医院二甲复审目标责任书
根据《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》要求及我院工作安排，为确保医院顺利通过复审验收，特制订本目标责任书，具体内容如下：
一、目标任务
2017年2月初完成并通过二甲复审工作。
二、工作要求
1、各科室负责人作为复审工作的第一责任人，全力负责科室二甲复审，并配合相关科室做好相关工作。
2、各科室要认真组织学习原卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版），逐条对比，凡涉及本科室的条款，应按《基本指标》和《评审标准》相应类别要求做好自查整改及资料的收集，做好复审支撑材料准备工作。
3、科室要认真执行、落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度。
4、针对医院管理涉及考核内容比重较大的问题，要做到全面梳理并完善各项规章制度、应急预案、工作流程。
5、抓好单病种、临床路径、抗菌药物、医疗投诉、不良事件、病案质量管理等重点工作。
6、理顺好急诊绿色通道；急危重症患者管理；检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；影像检查中患者安全和隐私的防护管理；患者安全目标的管理；入、出院（转科）管理等重点环节。
7、要针对医院管理工作中存在的问题和薄弱环节，对照复审标准，提出具体明确的整改目标，坚持重在整改、重在落实的原则，花大力气、下大决心，坚决整改到位。
8、职能科室要对本科室负责的内容涉及到其他科室的进行检查、督查，提出反馈意见，限期整改，以达到持续改进的目的。
9、全员迎检，全员参与。坚决服从复审工作安排，及时如期、按质按量完成复审布置的各项具体工作任务。
三、问责
1、每次督察出来的问题要限期整改，对多次出现同类问题没有整改到位的要对责任人实施相应处罚措施。
2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，对科室负责人诫勉谈话。
3、对查找出来的问题，医院明令科室或个人进行整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，科室负责人或者个人不能参与当年的职称评定、评先选优、并年终考核按不合格处理。
4、对复审工作态度不端正的科室或个人，工作不力，重视不够，时间观念不强造成影响全院此项工作进度及严重后果者，给予全院通报批评及处罚。
5、在复审工作中明显影响了医院复审工作的科室在年终综合目标考核中取消一切评优、评先资格。
四、奖励
对在此项工作中成绩突出的科室和个人，按照相关规定进行奖励。
院长：
2017
目标责任科室： 责 任 人: 年1月5日
第20篇：二甲评审护理考试题
二甲评审护理考试题
科室姓名
一、填空题
1、优质护理服务的目标是（ 患者满意）、（ 社会满意）、（政府满意）；内涵是（深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵）；护士知晓率（ 100％）。
2、优质护理服务病房覆盖率（≥50％ ）。
3、护理质量实行（ 护理部 ）、（ 病区护士长）二级控制和管理。
4、护理部对各科护理工作质量（每月 ）抽查一次；科室护士长或质量小组成员（ 每周）一次对科内的护理工作进行质量检查及考核。
5、我院现行的护理工作模式是（责任制 ）整体护理工作模式。
6、核心制度中有四个制度特别重要，需人人掌握（分级护理制度 ）（查对制度 ）、、（交接班制度 ）、（ 安全输血制度 ）。
7、修订后的制度、文件有（ 试行）—（ 修改）—（批准 ）—（培训）—执行的程序，有修订标识。
8、有护士相应岗位职业防护制度，你科主要存在的需要职业防护的内容（ 针刺伤；化疗药物，）。
9、优质护理服务病房护士分管病人数在“C”标准中≤（ 10）人。
10、科室护理排班实行（弹性）排班。
11、护士主动报告不良事件实行（ 激励）机制。
12、科室上报的护理不良事件需要进行（ 成因分析）和讨论。
二、问答题
停电或突然停电的应急演练
