老年病一科二甲评审自评报告
医院分级管理与等级医院评审，是运用现代医院管理理论，根据医院的功能、任务、规模和技术水平等对医院实行的标准化管理和目标管理。对于促进医院的发展和护理质量的提高具有极其重要的意义。我院于 年 月开始通过了二级甲等级医院评审自查，我科带领全体医护人员坚持以人为本、与时俱进，按照二级甲等医院的评审标准，狠抓规章制度的落实，在巩固基础、提高医护素质、提高医疗质量和保证医疗安全等方面下功夫。使各项工作有了新的提高和发展。现将我科的等级医院管理工作情况汇报如下：
一、我科基本情况：
我科院现有正式职工 名，聘用合同制人员 名。其中医师 名，护理人员 名，高级职称 名，中级职称 名，初级职称 名，开设病床 张。
二、落实责任，注重实效，自查自纠
对照自治区卫生厅2011年修订版的《二级综合医院评审评价标准》，我科结合本科实际，细化标准，分解任务，分门别类规范整理。对每一项工作，每一个指标，我们都认真进行自查，发现问题及时整改并在整改中提高。对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整。
三、强化医疗质量与安全管理，不断提升服务质量
1、把医疗质量管理放在首位。医疗质量是科室管理工作的重中之重，我们始终把它放在工作的首要位置来抓，并根据上级出台的的新规定、新要求，不断健全科疗质量管理组织，明确职责、规章，加以认真落实。我们进一步完善了
一、
二、三级医疗质控组织，落实了医疗质量定期检查考评制度，并针对查出的问题及时做了整改。
2、认真落实首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度。建立健全了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分；建立了与病人及其家属的谈话制度；及时签订《知情同意制度》。
3、加强对病历质量管理。采取三级病案质量检查制度，多环节把关。采取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式，对医疗文书书写质量缺陷进行监控。每月对病历进行检查、分析、总结，通过评价-反馈-改进体系，不断提高病历书写质量。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。
4、加强人才建设，注重继续教育和业务培训，提高医务人员整体素质。加强对全体医务人员的基本理论、基本知识、基本技能的学习和培训，定期举办科室业务讲座，定期进行理论和技术操作考试，积极鼓励和支持医护人员参加各种成人学历教育。2012年共举办各类讲座 次， 人次参加听课，组织各种考试 次，考试合格率均达到95%以上，使医务人员的整体素质得到了进一步的提高。
5、制定整体护理实施方案并明确职责。对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度。
6、严格执行控制院内感染的各项规章制度。定期组织科内院感知识、手卫生等讲座，对医务人员进行院感知识培训及岗前培训达 人次，有效地防止了医院内感染的发生。
四、存在问题及应对措施；
1、由于我院最近几年发展迅速，新进医护人员逐年增加，新招聘的医护业务能力及综合素质均有待于培训和提高。今后要进一步加强三基学习和考试考核，特别是加强是新晋人员的基础知识和基本操作的训练和考核。
2、我科室病床少，但住院人数逐年增加，因此医护人员相对紧张，在一定程度上影响了医疗质量的提高，因而探索医护人力资源的合理应用和统一管理是我们今后的方向。
3、虽然我科建科时间不长，但是已经有一部分医护人员年龄偏大。她们的体力和精力都不适合担任临床繁重的工作，怎样针对他们的特点发挥积极作用，同时予以安排适合他们工作的岗位也是我们面临的实际问题。
总之，通过医院等级管理，我院医疗护理工作基本实现了管理制度化、操作规范化、服务人性化，我们将以这次评审为新的目标和动力，进一步提高和发展我院的医疗护理工作，更好地为人民的健康服务。
