推荐第1篇：整体护理计划单
班级：07级高护四班姓名：秦凯娜
整体护理计划计划单
中西医结合科孙桂英10床女74岁
一、评估
1、一般资料：患者以：“恶心，乏力，全身浮肿4年，以双下肢为重，加重3天”为主 诉，与2008-10-06，10Am步行入病房。
精神差，恶心，乏力，全身浮肿，以双下肢为重全身瘙痒，睡眠正常。纳差，大便正常，尿少。测T36.4P 90次/分，R21次/分,BP：180/90mmhg.4年前，患者无明显诱因出现恶心，全身乏力，浮肿。遂来我院就诊，经检查诊断为糖尿病肾病，经治疗好转出院，出院后在家一直口服降糖降压类药物，病情基本稳定。近3天感恶心，乏力，全身浮肿加重，遂入院治疗。门诊以“糖尿病肾病”收入院。既往史：糖尿病10年、高血压6年。患者于10月09日出现低热37.8，患者心理状况：情绪低沉，精神压力大，担心预后差。 辅助检查阳性结果：血常规报告显示：血红蛋白＜92g/L（正常值110-160g/L）。生化检查显示报告：尿素氮17.20mmol/L(正常值3-7mmol/L).肌酐：251.5mmol/L(22.1-115.0mmol/L).葡萄糖：11.57mmol/L(正常值3.6-6.1mmol/L).尿常规：脓细胞：+++ 红细胞：+/hp。入院后连续四日电脑血糖值在正常范围内，遵医嘱未服用降糖药物。
二、诊断
1、脾胃功能失调：恶心，呕吐，纳呆与浊邪上逆 ，胃失和降有关。
2、排泄异常：尿少，浮肿：与脾肾阳虚，水湿内停有关。
3、体温升高：与 湿热内蕴，斜正交争，泌尿系感染有关。
4、舒适改变：眩晕：与高血压病，脾虚，贫血有关。
5、舒适改变：皮肤瘙痒与湿浊邪毒泛溢肌肤有关。
6、活动无耐力：与久病脾肾气虚有关。
7、忧虑恐惧、焦虑：不了解病情，与病情加重，疗效不满意，担心预后差，失去治疗信
心有关 。
8、潜在并发症：出血：与浊邪久郁伤络有关，与阴虚火旺灼烙有关，与热邪入营动血有
关。
9、潜在并发症：有皮肤感染的危险。与肌肤失养，外邪入侵有关，与高血糖有关。
三、计划及措施
1、脾胃功能失调
A、病人呕吐不适时，可采取一些措施帮助服药，汤药应少量含服或频付。
B、可取生姜汁数滴或生姜片含服后再服汤药。
C、饮食宜少量多次频进，严格限制蛋白质摄入量，每日不超过50g，易用精致蛋白，少
用豆类食品。
2、排泄异常
A、向病人讲解发生浮肿，尿少的原因和诱因。
B、保持室内清洁，空气流通，阳光充足，冷暖适宜，以防感冒。
C、观察水肿部位，程度，尿量及色，注意血压，脉搏。协助病人 准确记录24小时出
入液量，每周测体重一次或按医嘱定时测血压。
D、严格控制饮水量，一般以总量多天前一日总出入量500毫升为宜，若有高热，呕吐，
泄泻时，则适当增加入量。
3、体温升高
推荐第2篇：护理计划单的实行方案
护理计划单的实行方案
一、概述：
护理计划（Nursing care Plan）是向护理人员转达护理对象的特定问题，并对如何解决存在的问题作出决策，其中列举的护理措施作为护理活动的指引及评价依据。一般分为3个步骤：
1、陈述护理诊断 ：将所列出的护理诊断（或问题）按其重要性和紧迫性排出主次。一般的原则是先现存的后潜在的，先急后缓，这样护理人员就可根据轻、重、缓、急有计划地进行工作。
2、制定预期目标：护理目标（Nursing Goals）是对病人及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标。可指导护理人员去指导、预防、消除病人的健康问题。也是评价的依据之一。
3、制定护理措施 ：护理措施（Nursing Interventions）是预防、减轻、消除病人健康问题的、协助病人达到预期目标的、具体的护理活动内容。这些一措施可称为护嘱（NilrSing order），组成要素有：①日期、时间。②行为动词。③具体内容和方法。④计划者签名。
二、陈述护理诊断
1、一般可按3个顺序进行排列。
（1）首优问题（High－Priority Problems）。
是指会威胁生命、需立即行动去解决的问题，如清理呼吸道无效、有窒息的危险、
绝望、组织灌注量的改变等。
（2）中优问题（Medium－priority problems）。
是指虽不直接威胁病人生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上的变化的问题，
如预感性悲哀、活动无耐力、慢性疼痛、皮肤完整性受损、有感染的危险等。
（3）次优问题（Low－Priority Problems）。
是指人们在应对发展和生活变化时产生的问题，如营养失调：高于机体需要量、
娱乐能力缺陷等。
另外，有关潜在问题不一定都是不应首先考虑的，病人往往意识不到其重要性，护理人员应运用自己的理论知识和临床实践经验全面评估病人。如肿瘤、血液病病人，潜在感染的机会和危害都很大，应首先考虑到此问题。
三、制定预期目标
1、护理目标的分类
（1）短期目标（Short－term goals）
是指一周内病人能达到的目标，适合于病情急、重、变化快的病人。
（2）长期目标（Long－term goals）
是指一周以上，甚至数月之久，适合于病程长及康复期的病人。如长期卧床、长
期药物治疗的病人等。
2、护理目标的陈述
（1）主语是指病人或病人的任何一部分，如不说明即为病人。
2）谓语是指病人将要完成的行动，必须用行为动词（如说出、叙述、实行、表演、
显示等）来说明，如病人能说出焦虑的心理活动。
（3）特定的内容和时间如3天内下床进行床边活动，住院期间不发生褥疮等。
（4）病人如何达标 ①护理人员通过自己的努力使病人达标。②医护合作。③护士、
病人、家属共同协作。
3、制定护理目标的注意事项
（1）护理目标是通过护理的手段病人应达到的预期目标，而不是护理行动本身。如病
人在3天内能叙述术前准备的目的和意义，这一目标中主语是病人，目标亦是病人
要达到的。如果是使病人了解术前准备的目的和意义，这句话主语是护士，目的是
要求护士达到这一标准，因此不属护理目标。
（2）目标应切实可行，在病人的能力范围之内。
（3）目标应在护理技能所能解决的范围以内，要注意医护协作。
（4）每个目标都应有明确的针对性，针对护理诊断或护理问题。一个护理诊断可有多
个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。
（5）目标陈述的病人的行为标准要力求具体，以便于评价。
四、制定护理措施
1、不同的护理诊断或护理问题，采取护理措施的侧重点不一样：
（1）现存的
①制定减少、去除相关因素的措施。
②监测病人的功能状态，为治疗护理提供依据。
（2）潜在的
①制定预防性措施，达到杜绝危险状态的发生之目的。
②监测疾病的发生情况。
（3）可能的需继续搜集资料，进行排除或确立。
（4）合作的监测疾病的发生，鉴别疾病的发生，协助医师处理。
2、制定护理措施的注意事项：
（1）护理措施具有针对性，一般一个护理目标须采取几项护理措施。
（2）护理措施具有顺序的特点，每天根据病人的需要排列护理措施。
（3）护理措施要切实可行。要结合病人的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理
论知识水平和应用能力，适当的医疗设备等情况制定出切实可行的护理措施。
（4）护理措施与其他人员的措施相配合，例如：与医生、营养师等的配合。
（5）护理措施应为病人所认可并乐于接受，可以由病人或家属共同参与制定，力求获
得更佳的效果。
（6）护理措施基于护理科学及相关学科的理论基础之上，并与临床经验密切相关。因
此，护理人员必须具有丰富的知识和临床经验，并以科学、求实的态度来完成这
项工作。
五、护理计划单的书写要求
1、一级护理病危或病重病人及护士长指定的病人应书写护理计划单。
2、确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理
结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。
3、制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、
适应病人的基本需要，不能千篇1律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。
4、责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。
5、责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施
已完成的项目，对效果不好的护理措施应予修订。
6、病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。
7、责任组长（或护师以上人员）、护士长应定期进行阶段评价。
六、文书书写规定
1、护理记录单每个人在1页中涂改不能超过1处；
2、入院评估单的既往病史、家族史、饮食、阳性资料描述由责任护士在病人出院（或病历
交病案室）前完成，只有极个别数据由办公护士补充；
3、凡有危重或多出留置引流管者，一律要求书写观察记录；
4、书写病员出入液量时，请与经管医生沟通后书写；
5、引流管部位一定要落实到上、下、左、右；
6、责任组长（或副组长）必须每日检查所有护理记录并签名，特别是重危病员。
七、常见护理诊断 知识缺乏 恐惧 营养失调 体液不足
术后并发症可能 腹泻 呼吸困难 语言沟通障碍 大便失禁 有窒息的危险 疼痛
预感性悲哀 慢性疼痛
躯体移动障碍 口腔黏膜改变 潜在的体温变化 有感染的危险 便秘
自我形象紊乱 皮肤完整性受损 活动无耐力 反射失调 疲乏
有自伤的危险
焦虑
推荐第3篇：护理计划单的书写要求
护理计划单的书写要求
护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。
护理计划的要求和内容如下：
（1）一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。
（2）确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。
（3）制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇1律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。
（4）责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。
（5）责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目；对效果不好的护理措施应予修订。
（6）病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。
（7）总责任护士（护师以上人员）、护士长应定期进行阶段评价。
推荐第4篇：护理记录单
CSICU护理记录单模板
手术后转入患者：患者术毕返
ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。
手术后： 调呼吸机。 给予0.5%碘伏消毒尿道口。
扣背，鼓励咳嗽
患者夜间
断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。
拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。
新入患者：患者以
为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入
套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，
饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
出院患者：患者于
日入院，入院后完善相关检查，于
日在全麻下行
、
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于
时离开监护室。
自动放弃出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。
死亡小结：患者于
1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。
呕吐: 患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。
动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部
无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。
IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104 mmHg左右，嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。给患者翻身时避免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及受压。
气管插管：医嘱在全麻下行“气管插管术”，过程顺利。
胸腔穿刺 ：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”，过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流
通畅，引流出暗红色胸液约100ml。嘱患者翻身时避免拖拽引流管，防
引流管脱落、扭曲及受压。 医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”，过程顺利，胸腔穿刺管通畅，引流/抽出淡黄 暗红色/淡红色血性胸水约800ml，给予局部包扎， 患者未诉不适。
留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色，质清。
患者下腹部膨隆（或几小时内未见尿液流出），尿管内可见大量絮状物，遵医嘱给予更换尿管。
皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽，Ⅲ期、Ⅳ期、无法界定期需记录深度。
患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期压疮，深度约3cm，疮面有黄色或黄白色附着物形成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或水肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。
患者骶尾部有一5cm×3cm无法界定期压疮，疮面有黑色焦痂附着，疮口周围皮肤坚实呈紫红色，医嘱请烧伤科给予局部清创换药。悬空局部，防止继续受压。
烦躁：患者烦躁，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2ml／h经微 泵泵入。 患者呈镇静状。
各种微量泵
多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸钙50ml iv泵入
米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝普钠100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入
胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入
芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
各种手术名称
PDA结扎术 VSD修补术 ASD修补术
MVR/MVP术/+TVP术 BVR/BVP术 CABG术 双向Glenn术
心内膜垫缺损修补术 右室流出道疏通术 主动脉狭窄矫治术 右室双出口矫治术 F4根治术
体-肺动脉转流术 B-T术
肺动脉束窄术
Banding+房间隔造口术 主动脉窦瘤破裂修补术 Ebstein畸形矫治术 Switch术 Senning术 Rastelli术
推荐第5篇：跌倒护理单说明
跌倒护理单使用说明
一、护理目标
评估患者的跌倒风险，为医护人员采取恰当的防跌倒措施提供依据，以降低患者跌倒的风险。
二、适用范围
用于对>65岁或临床上有跌倒危险的患者（患者存在高龄、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等因素）进行跌倒危险因素的评估。
三、内容与格式
防跌倒护理单格式见附表，内容包括眉栏、日期、时间、评估项目、护理措施。
四、书写说明
1、评估时机：患者入院时评估；得分≥24分至少每天评估一次；患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时；跌跤后评估。
2、请在适当的栏目画“√”。
3、评分说明：得分45分为高度危险。
4、护理措施如未有涵盖者请在空白栏加以说明。特殊情况可记录护理记录中。
5、记录时间应当具体到分钟，责任护士记录后签全名。
推荐第6篇：护理记录单书写
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：
患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
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推荐第7篇：输血护理记录单
输血护理记录单
患者
性别
科
床
住院号
血型
型、Rh 性；因需输血,遵医嘱给予输
。 1.供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
； 2.供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
；
3.供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
。
交叉配血结果（有/无）凝集（有/无）溶血；血液外观（有/无）异常；储血装置（完好/破损）；血液（在/超出）有效期内。输血前经
和
共同核对无误。于
月
日（ ）时
分开始给受血者输注
，于
点
分输血完毕，输注后（有/无）不良反应。
（执行人
）
输血交接班
交班：详细情况如上所述，请下一班继续观察输血情况。 （供血者
、血型
型、Rh 性、血袋号为
）
（交班人
）
接班：于
时
分接班，患者输血情况已明确，同意交接。
（接班人
）
推荐第8篇：儿科护理记录单
儿科护理记录单填写说明
1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。
2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。
3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔
口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。
5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。
6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。
7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。
9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。
10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。
12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。
推荐第9篇：护理记录单书写
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：
患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
- 25
（六）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（七）健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（八）转床的记录
因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（九）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
（十）转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：
1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
（十一）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如
1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、
- 27
（八）护理记录不能体现护理行为
护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九）护理记录不全
部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差
我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护
相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
七、护理文件书写的原则
总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、
客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。
准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
八、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
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推荐第10篇：输血护理记录单
安岳妇女儿童医院
输血护理记录单
姓名：床号：住院号：
血液种类：血量：血型：
血袋号：
核对护士双签字：
输血前冲管生理盐水量：
输血开始时间：
患者全身及局部情况：
输血反应（无） （有）：
输血结束时间：
输血后冲管生理盐水量：
科室：
第（）页 患者血型：滴速：签字：
第11篇：刷单计划
南极人刷单计划
现在店铺的准备工作已经基本完成，PC端店铺装修，无线端店铺装修，首页关联，产品标题，上下架时间排布，产品折扣已经调整到位，后序还要跟进的事：主推款宝贝主图和详情页的测试和优化，宝贝关联页的设计，宝贝标题的优化调整。
主推款的确定
现在准备在烂花俏、纺丝双面提花、素色东风纱中产生一款主推款和一个次推款。自然数据增长过于缓慢，表现不明显，不具有判断力，（烂花俏跳失率相对较低，而且有人收藏），今天已经有20多的UV，如果没有销量的话，转化很差，下一步准备开始刷单，一开始每一款都刷一些，拉高销量，提升宝贝的搜索排名，看一下各款的成长性。
刷单计划
刷单时配合流量，尽量在控制宝贝的正常转化率的基础上保持螺旋型上升路线，每七天翻倍。迅速提高宝贝的排名增长速度，后期每天的刷单量增长到一定的数量，如果流量不足以支撑刷单需要的话，还需要报名试用中心的活动来引流。
第12篇：护理计划
2014年2月份护理工作计划
1、组织全体护士学习护士条例，增强护士的法制意识，培养护士的责
任心和慎独精神。
2、组织业务学习
1）、随着春季的到来，呼吸道传染病的预防成为医院的一项重点工作，本月将组织全体护士进行呼吸道传染病相关知识的学习。
2）、院感工作对医院的安全保障至关重要，要搞好院感工作，首先要加强管理，就必须明确医院感染管理委员会的职责，本月院感学习重点是医院感染管理委员会的职责。
3）、消毒隔离是医疗安全的前提，护士是消毒隔离工作的主要执行者，本月重点学习消毒技术规范之5-----消毒灭菌的基本原则
4）、基础护理技术操作是护理安全的保障，本月护理操作的主要内容是-----静脉留置输液
5）、护理基础知识本月学习重点是呼吸三联具体内容。
3、组织全体护士进行护理核心制度的考核
第13篇：护理计划
2010年护理计划
3、制定急危重症病院内抢救的绿色通道制度和抢救流程图；
4、制定了“120”院前院内急危重症抢救流程图和制度；
5、制作了急诊科的健康宣教宣传栏和急诊科的基本情况及医护人员的简介；
6、建立“120”急救中心的网络医院，明确网络医院职责；
7、建立各种转诊知情协议书，完善转诊制度，防范医疗纠纷；
（三）抓思想政治教育，营造良好医疗安全氛围；
全科人员在理论上认真学习十七报告精神，深刻理解“十七大”精神实质，学习各种医疗法律法规（如执业医师法、护士法、传染病法制法、输血法等）。同时让全科成员通过参加医院组织的各种文体活动和捐赠活动，使全科人员要树立正确的世界观、人生观、价值观，不断提高思想道德修养，能够自觉遵守院内院外的各种法律法规和各种规章制度，在诊疗过程中按照医疗规则操作，避免医疗纠纷发生。
（四）加强业务技术培训，提高抢救能力。
急诊科是诊治和抢救病人的场所，所以，仅有良好的服务态度是远远不够的，更重要的是要有熟练的抢救技术和应急能力，对急诊病人要迅速、准确作出诊断和处理，尽快减轻病人的痛苦，这就需要每
个医务人员认真钻研业务，熟练掌握各种抢救仪器和抢救技术，因此科内组织定期的业务学习和加强各种急救技术的培训，例如：本人到昆明参加《2008年第三届中国急诊急救医师年会》回来后，及时给科室医护人员讲课，同时还在大会议室给全院职工介绍的《非麻醉人员的紧急气道处理》、《急危重症病人的转运》、《微创气管切开术录像》，以及急诊科护士长杨蓉到省人民医院学习后回来介绍的《现代护理管理》，在科室形成良好的学习风气，相互交流，能及时了解先进的急救技术，以便提高急救能力。
（五）加强管理，协助环保科做好传染病及突发事件的防控工作。
近年来，新的传染病时有发生，旧的传染病又有死灰复燃之势，加强传染病的防治工作，是每位医务工作者都应该重视的，急诊科首当其中。所以加强传染病防治知识的培训，认真细致诊治每个病人，尤其是发热病人，才能确实做到及时发现、及时报告、及时隔离、及时治疗，并详细做好记录。所以科室多次学习传染病防治法。
（六）改善服务态度，提高服务质量，提升社会效益：
我科医护人员树立“以病人为中心”的思想，把病人是否满意作为医疗服务的准则，切实做好“服务”这篇大文章。始终把病人的愿望作为第一信号，把病人的满意作为第一追求，把病人的利益作为第一目标，时时处处想病人所想，急病人所急，不断强化服务意识，充分尊重病人对服务便捷性，人性化沟通等方面的要求，开展“亲情化”、“人
性化”服务，做到“六心、七声”的微笑服务。护士给病人打输液前，先给病人和家属作健康宣教、介绍医院的环境（如厕所、安全通道、饮水机的位置等）、在输液过程中如果有事请按铃、热天开空调制冷、冬天开空调和开电热毯取暖。经环境改善和服务理念的转变后，病人对急诊科的服务比较满意，现我们科每天来输液的病人不断增多，说明我们的服务得到全县人民的认可，才使急诊科的社会效益不断提高。
（七）规范医疗文件书写，杜绝医疗事故的发生：
自5月份急诊科医生、护士负责出诊过后，我们规范了转诊知情同意书和急诊科病历，做到转病人前要有家属签转诊同意书，移交病人时，要有接病人的病房医师签字，病历和转诊书都归案保存。10月份开展了挂号看病，首诊医师要在门诊病历本上写主要的症状、体征、主要辅查结果、考虑的诊断及处理意见，规范就诊程序，增强自我保护意识及法制观念，以免发生医患纠纷，减少不必要的争议。
2009年医院急诊科工作总结及2010年工作计划
有偿征集原创文章，为您创收 投递文章减小字体 增大字体 坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在首位。开拓创新，艰苦奋斗，狠抓落实，在兄弟科室的密切配合及急诊科全体工作人员的共同努力下，使我科社会效益与经济效益稳步上升，取得了多
方面的好评。
三、存在的不足和整改措施：
1、留观室的环境卫生不够干净整洁，特别是在病人输液完拔针后，床上用品及地面垃圾不及时收拾整理，显得房间很乱，与我们到周边考察的医院相比，我们医院的环境卫生还是很差，所以要加强清洁工的管理，督促清洁工每天致少3～4次巡视病房，保证病房时时处于
干净整洁状态；
2、“120”车的管理不到位，主班司机时有喝酒现象，车内卫生不够理想，“120”车有事无事开上街影响不好。加强对司机的管理，实
行惩罚制度；
3、医师对门诊疾病治疗用药不规范，时有个别医师对病人试验性用药，今后必须加强对常见病的规范治疗，确保医疗安全；
4、时有医师的处方书写不规范和门诊目志漏登；
5、抢救室没有得到充分利用；
6、急诊室医师经后要轮转到病房上班，特别是年青医师，因为急诊科面对的疾病面广而杂，需要有一定的急救技术；
7、急诊室护士太年轻化，应急急救经验不足，难以完成紧急救护任务，经后一定分批分次去学习培训，加强队伍的业务训练，提高整体
抢救水平。
四、2010年的工作计划：
1、加强业务学习，特别是常见病的复习，对常见病的治疗要统一规范用药，要按原则用药，不能大包围用药或实验性用药。同时对一些疑难病例，要组织全科人员进行大讨论，以提高科室诊治水平。
2、加强政治学习，特别对与医疗安全有关的法律法规的学习，强化医护人员的医疗安全意识；加强医患沟通，促进和谐医患关系。
3、抓好门、急诊病人的就诊服务，在“以病人为中心”指导思想的精神下，全科室医护人员持续改进“微笑服务”、“深化”人性化服务，才能打造好医院一流服务窗口。
4、在条件充许的情况下，安排一名医生和一名护士到上级医院学习急诊急救，回来给科室上课，以便带动科室整体急救水平
5、鼓励科室人员学习电脑，应用电脑信息促进业务发展。
6、继续对“120”急救队的管理，加强对急救技术的培训，到上级医院借人体模型来组织科室人员进行实体训练，提高急救水平。
7、对“120”急救车内急救物质（药品、仪器）的管理，保证急救物
质处于完好备用状态。
8、加强对急诊科环境卫生的管理，做到环境周围时时处于干净无垃
圾状态。
9、加强急诊科与各临床科室和各辅助科室的协调配合，保证抢救急
危重症病人时绿色通道畅通。
10、明年争取科室业务收入比今年提高25%以上。
2006年是我院加快建设发展的一年，随着医院新病房大楼及内、外科病房大楼的装修完毕，医院的住院环境及条件得到极大的改善，医院的发展将步入新的飞跃，医院管理、医疗质量、医疗服务不断提高。护理部将围绕医院的建设与发展，对照“中国护理事业发展规划纲要（2005—2010）”要求及医院管理年评价指南中有关护理部分，坚持护理工作的三贴近（贴近病人、贴近临床、贴近社会）突出以人为本，围绕“质量、安全、服务、费用”这一主线，认真做好医院护理管理工作，更新护理服务理念，提升护理质量，打造桂医护理服务品牌。现将全年工作计划如下：
一、开展职业素质教育，注重护理文化建设，打造护理服务品牌
在新的一年里护理部将有计划的在护士队伍中开展职业素质教育，通过教育提高护士的服务意识、服务观念，并进行护理文化建设，做到人性化护理，打造我院护理服务的品牌。
1、利用各种形式开展职业道德、医德医风教育。尤其是对新毕业护士要组织专题职业道德的学习，通过学习提高认识。计划组织全院性以职业道德教育为主题的学习一次。
2、加强护理文化建设，在全院护理队伍中逐步形成共同的价值观、基本信念、行为准则、自身形象。护理部将推护理服务理念、护理价值观，要求各科室在此基础上制定本科的护理服务理念、服务目标，将服务理念深入到每一位护理人员并化为行动的指南，将服务理念体现在每一项的具体工作中，真正做到实施“以病人为中心”的人 性化护理。
3、继续完善和落实医患沟通制，认真执行护理部制定的护士行为规范，护理部有计划的进行护士行为规范及执行医患沟通制度的检查，并将检查结果与质控挂钩。
4、在护理队伍中进行爱岗敬业的教育，鼓励护士在工作岗位上发挥作用，做出成绩，护理部严格执行奖惩条例，对有成绩的护士给予表彰和奖励，积极开展评选护士服务之星活动。继续开展优质安全服务活动，表彰先进科室及个人。
二、加强护理管理，合理利用人力资源，提高护理质量
加强护理管理，完善各项护理规章制度，加强制度建设，完善质量标准，围绕以病人为中心的宗旨，以保证病人安全和诊疗效果为目标，提高对病人的服务质量。
1、对科室护理实行目标化管理，制定科室目标管理内容，下发到科室，使科室护理人员明确目标、标准。对各级护士实行年度目标考核。对未能按要求完成且差距较大者实行离岗教育，重新培训后上岗。
2、继续完善护理各项规章制度，出版我院护理管理手册（包括各级人员职责、各项规章制度及护理部各项规定）护理人员人手一册，便于学习、掌握，护理部定期进行检查及考核。
3、制定护理工作标准与技术规范，修订及完善护理质量评价标准和评价方法，围绕以病人为中心的宗旨，以保证病人安全和诊疗效果为目标，提高护理质量。在护理质
量评价上实行不合格、合格、优良三个等级。
4、加强对危重病人及特殊科室的管理，将每季一次的检查提到每月对其进行检查一次，建立重病人护理的工作标准及有关规定，保证重病人的各项护理工作到位。继续完成对我院护理急救队员的轮转ICU、急诊科的培训，争取第一季度继续完成对全院护士徒手心肺复苏的复训及考核后对全院护理员进行徒手心肺复苏的培训及考核。保证护理人员人人掌握徒手心肺复苏操作。
5、加强护理环节质量的管理，每月对护理质量进行检查，及时发现科室存在的问题，及时解决，保证各项护理质量指标达标。
6、合理使用护理人力资源，按照医院管理年的要求对各护理单元进行科学的护理人力配置，科学排班，既保证临床护士人数又不使护理人力资源浪费。
7、加强对护理管理人员的培训，计划举办护士长学习班一期，组织护士长定期学习，提高护士长自身素质及管理能力，按要求对护士长进行规范的岗位培训。有计划储备护士长后备人才，规范培训，定期轮转科室，提高能力及素质。
8、每年对护理部、护士长的工作进行满意度调查，每年护士长向护理部进行工作述职，达到改进工作目的。
9、加强对科护士长的管理，强化科护士长的职能，充分发挥科护士长的作用。
三、加强对在职护士的培训，提高护士专科技术水平
重视对在职护士的培训教育是保证优质服务的前提，因此护理部必须将对护士的培训作为重点工作之一，从基本理论、基本技能、专科业务技术，观察分析判断能力等方面进行培训，提高护士业务技术，与临床诊疗工作同步发展。
1、护理部制定分层培训计划，对毕业3年内的护士以基本理论、基本技能、及专科基本知识为主，护理部每月进行专题讲座1-2次，每2个月进行理论或操作考核。对护师以上的护理人员以专科业务技术、分析判断能力、急救能力的培训。力求通过培训提高护理人员专业技术能力。
2、加强及完善新毕业护士岗前培训，实行新毕业一年的护士轮科制度，把通过护士执业考试作和熟悉护理工作程序作为对新护士的培训重点。
3、制定对本科毕业护士的培训使用计划，安排本科护士轮转ICU、急诊科等特殊科室，充分发挥本科护士作用。
4、按照管理年要求，对专科护士（ICU、急诊科、手术室等）进行培训，选送该科护士骨干外出学习进修，取得专科护士证书，并向上级申请本院作为ICU专科护士培训基地。
5、计划选送10—15名护士外出专业进修，30人次外出短期学习，组织科护士长、护士长外出参观、学习，以开阔视野，增长见识，学习和借鉴他人先进的管理理念和管理方法，以提高自身管理水平。
6、继续鼓励护士进行学历教育，提高护士学历层次，力争大专以上学历占全院护士60%以上（达到中国护理事业发展规划纲要2005—2010要求），本科护士占10%。
四、做好护理教学，科研工作
附属医院的护士在承担临床护理工作的同时，同时承担着护理临床教学工作、科研工作，因此，护理部在做好临床护理管理的同时，也将做好临床教学、科研的管理，以履行教学医院的使命。
1、护理部、科室分别制定临床实习计划，按计划实施。护理部定期检查教学计划实施情况。
2、各科设定兼职临床教学管理人员，协助护士长管理教学工作；大科设置科带教，协助做好大科的教学检查、考试考核工作。临床科室每月对护士学生进行小讲座及护
理查房一次，操作考核一次；大科带教协助护理部对学生进行操作考核。
3、护理部每月组织全院实习生讲课1次，科室每月组织小讲座1次，护理查房1次，出科对护生理论、操作考核及评价。
4、召开实习生座谈会，听取实习生对护理教学的意见，及时反馈，改进工作。计划评选优秀实习生及优秀带教老师。
5、加强对进修护士的管理，安排进修生讲座2-3次，定期征求进修护士对医院的意见。
6、鼓励护士开展科研，撰写护理论文，按广西护理质量管理要求三级医院每年护理科研立项2项、在公开杂志发表护理论文50篇以上，因此护理部积极鼓励护士开展科研，撰写论文，把公开发表文章作为对主管护师年度考核的条件之一。对发表论文的护士及科研立项的护士给予奖励。
地址：桂林市乐群路15号 邮编：541001
第14篇：护理计划
留观室2013年护理工作计划
1.年初搬迁新大楼的工作要做好充分的准备，必须在搬迁过程中保证医疗护理质量，保证
病人安全，不出现意外。
2.搬入新大楼后新进人员的培训工作是重点，计划进行急救技能的全员培训，加强护理安
全防范力度和措施，保证护理安全。
3.在护理论文和科研方面是科室的弱项，2013年必须针对这项工作加大工作力度，提高护
理人员撰写护理论文的积极性，对发表论文的人员进行适当的奖励。
4.科室护理人员扎实学习急救理论及技能，提高危重病人的抢救成功率。加强输液病人、
留观病人的安全管理，使病人安全、舒心、顺利的在急诊科进行治疗和护理，不断改善护理态度和护理质量，继续深化优质护理的内涵。
5.完善各类三甲复评的资料，在质量持续改进和护理人员的基本功两方面下功夫，迎接三
甲复评的工作。
第15篇：护理计划
2013年护理工作规划
一、指导思想：以病人为中心，以创建“三级甲等医院”为动力，以开展优质护理服务为契机，转变服务观念，深化医疗改革，推动我院护理工作向纵深发展，使我科护理工作再上新台阶。
二、工作目标及任务：
（一）依法执业，护士持证上岗率100%
1.进一步贯彻落实《护士条例》，维护护士合法权益，增强护士依法执业的法律意识，达到依法执业。建立和完善护士准入、执业管理、培训、考核等制度。
2.加强护理队伍建设，提高护理人员整体素质。进一步健全和落实护理管理制度、护理常规、规范，完善护理管理体系，实施目标考核。
3.严格人员准入关，优化护理队伍。坚持公平、公正、公开原则，聘用专业思想牢，基本素质好，理论水平高，业务能力强的人员。
（二）优化人员结构，合理配置人力资源。
1、到2013年护士配置达到国家规定的护士配备标准。合理设置护理岗位，增加护士配备，护患比例与临床工作量相适应。按照床位使用率和工作量动态调配、弹性排班，统筹护士人力资源。
2、优化护士队伍结构。进一步增加大专以上层次护士比例。到2013年，全院护士大专以上学历达到96%。
（三）注重质量与安全，提高临床护理水平。
1、到2013年护理质量及安全达到一下目标： ⑴基础护理合格率达≥90%。 ⑵危重患者护理合格率≥90%。 ⑶ 护理文书书写合格率≥95%。 ⑷急救物品合格率达100%。 ⑸器械灭菌合格率100%。 ⑹护理规章制度执行质量100分。 ⑺护士长工作质量考核 95分。
⑻年压疮发生率0（不可避免压疮、院外带入除外） ⑼护理不良事件及时讨论、分析原因、制定整改措施。 ⑽无护理事故发生。
⑾护理质量及安全建立可追溯机制，体现质量持续改进。
2、扎实推进优质护理服务工作，深化“以病人为中心”的服务理念，全面推行责任制整体护理的服务模式，对患者提供全程规范化护理服务，实施对出院患者的回访服务。完善护理服务标准、规范，促进护理质量的持续改进，提高临床护理服务水平。到201 年达到《优质护理服务“十化”标准》要求，到201 年达到《三级综合医院评审标准（201 年版）》要求。
（四）完善管理机制，深化护理管理改革
1、建立、完善医院护理管理体制和运行机制，提高护理管理的科学化、专业化和精细化水平。到2013年，建立规范的护理人员聘用制度、岗位管理制度、绩效考核制度、薪酬分配制度、岗位培训制度、职称晋升制度等。
2、以实行岗位管理为切入点，设置护理岗位，明确各级各类护士岗位职责、工作标准、工作流程、护理质量考核标准，完善绩效考核制度，将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、奖励评优等相结合，建立稳定护士队伍、充分调动护士积极性的激励机制。
（五）加强护士在职培训，提高整体素质
1、每年新护士岗前培训率达到100%；护理人员“三基三严” 培训率达到100%；
2、加强专科护士培训。完善专科护士培训制度，制定培训计划，实施专科护士的规范化培训工作。重症监护、急诊急救、血液净化、肿瘤、护士培训率达到省卫生厅要求。根据临床专科工作需要，选派优秀人员进行院内外培训、进修、学习，有计划培养临床专业的护理骨干。如糖尿病、造口、静脉治疗、腹膜透析等专科护士。
3、加强护理管理岗位培训。开展对护理管理人员的规范化培训，护理人员完成护理管理专业岗位培训，到201 年，护理管理人员培训率达100%。
(六)血液透析工作人员培训计划
为了进一步提高我科血液透析室的护理质量，配合医院2013年医疗质量万里行评审工作，依据我科血液透析室护理人员的专业水平，按照医院制定的医疗质量万里行具体实施方案的要求，有计划提高护理人员专科技术水平，制订以下培训计划：
一、培训目的
1 逐步规范血液透析室护士基本操作流程 2．强化血液透析室护士基本操作技能 3．提高血液透析室护士基本理论和基础知识
二、培训对象：我科血液透析室全体护理人员。
三、培训目标：提高新进护理人员敬业精神，端正其工作态度。增强护患沟通能力，让其对护理工作中容易出现的环节有所了解，减少护理差错发生。
四、培训计划及内容：医院护理工作服务宗旨，护士行为规范及要求，医疗护理法律法规，安全意识及护理相关规章制度，各项护理技术操作常规，消毒隔离知识，护理文件书写、血透病情的观察、血液透析新技术新业务的开展、急救知识技能等。
五、培训方法：
1．全科护士加强学习血液净化手册，熟悉血液透析各项规章制度、操作规程及护理常规等。
2．上网自学各种血液透析先进技术、前沿知识，了解血液净化新进展。
3．科室每月组织一次政治学习、护理安全学习、业务培训及护理查房。
（七）开展教学与科研，不断提高科研水平。
1.强化教学意识，提高教学质量。，按照实习大纲实施教学计划，创新教学模式，培养实用型护理人才。
2、积极开展护理科研，促进护理学科发展。健全护理科研管理组织及激励机制，明确职责，纳入目标管理。
第16篇：护理计划
2018年普二科护理工作计划
1、及时完成护理部下达的各项任务。
2、积极作好等级医院评审准备，接受检查。
3、按照护理部要求制定科内护士分层培训计划，并督导实施。
4、有计划的选送部分护士外出培训进修学习，提高科内护理人员的素质，优化护理队伍，不断的更新护理知识。
5、做好低年资护士的传，帮，带工作，使年轻护理人员理论与实践相结合，掌握多学科知识和能力。
6、进行护理安全教育，抓好科内护理质量安全，防止护理不良事件的发生。
7、做好重点环节的护理风险管理。
（1）护理人员的环节监控：对年轻护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点交待、重点跟班。切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。 （2）病人的环节监控：新入院、手术、急危重病人、存在高危护理风险因素的病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促检查和监控。
（3）时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间等增派护理人员，安排高年资护士值二线班，护士长不定时进行夜间查房以加强监督和管理。 （4）重点护理操作环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等。在日常工作中，严格按照护理部的要求来做，进行随机抽查，或跟踪，发现问题立即进行处理，作为警示。
8、做好科内护理质控督导检查工作，理论联系实际，提高科内护理人员护理风险应急预案处理能力，发现问题，及时分析，吸取的教训，提出防范与改进措施。
9、利用科内建立的护理QQ平台学习护理新知识、新观念及利用相关护理案例进行警示教育，传播正能量。
10、继续为病人提供优质护理服务，提高服务质量。（1）做好病人住院期间各个时间段的健康教育工作，随时倾听病人提出的问题，及时解决病人住院期间的困难，让病人感到真正有回家的感觉。
（2）落实科内电话随访制度，每月对科内出院病人做好电话随访，及时解决病人反应的问题，并从中找出问题存在的原因，提出整改措施，从而提高科内的医疗护理服水平。 (3)
第17篇：护理记录单书写要求
（十二）突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
八、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。
（三） 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇1律。没有体现因人施护和
因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。
（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。
（七） 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺
的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九） 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常
规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十三）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：
客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。
准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
九、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽
责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。
（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇1律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。
（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。
第18篇：护理文书书写——体温单
护理文书相关规范
（一） 体 温 单
1.楣栏 用黑色碳素笔填写各项目。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。
2.住院日数栏为患者实际住院日期，用黑色碳素笔填写阿拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。
3.“手术后日数”栏 为手术(分娩)后的日数，黑色碳素笔填写。手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。例如： 1、（2）／
2、1／3、2／4„„12/
14、
13、14。
4.“体温／脉搏”栏
（1）在“40℃～42℃”之间用红色碳素笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。
（2）“体温”的记录 将每次测得的体温，以黑色碳素笔绘制。 ① 口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示， 相邻两次温度蓝黑线相连。
② 高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红 “○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝 “○”表示，并用蓝黑色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。
③ 体温不升时，在35℃线处画蓝黑叉“×”(或蓝黑点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝黑叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。
④ 体温若突然上升（≥1.5℃）或下降（≥2℃）与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温右上方用红色笔写一小英文字母“V” (Verified，核实)。 ⑤人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在35℃线处用蓝黑笔划一“↓”表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。
⑥ 测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并绘于体温单上，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写请假单。如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔纵向填写“请假、外出、拒测”等字样。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间断。
⑦ 手术后3天内连续测量体温3天，测满3次/日并正常后改为1次/日，或按医嘱、专科护理常规处理，如手术、病危（病重）、感染性疾病等患者。若体温在37.2℃～38.5℃之间者测量体温3次/日，体温＞38.5℃者测量体温4次/日，体温正常后连测三次。当日手术患者7:00体温，19:00体温各加试1次。
5．“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。
① 脉搏符号：以红点“●”表示，心率用红“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。
② 脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。
③ 当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。
④ 使用心脏起博器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
6.体温单34℃以下各栏目，用黑碳素笔填写。7.“呼吸”栏
（1）在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。第1次呼吸应当记录在上方。 （2）应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，在“呼吸”项的相应时间纵列内上下错开，不写次数。
8.“大便次数”栏
（1）新入院及住院患者记录大便次数应于当日下午3pm测量体温时询问，记录病人24小时内大便次数，以阿拉伯数字表示。
（2）无大便记“0”；人工肛门以“☆”表示；大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3／E”表示灌肠后大便3次；“12／E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4／2E” 表示灌肠2次后大便4次。中药保留灌肠后排便不用“E”表示。
9.“血压”栏
（1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。 （2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。手术前后应在相应栏内填写1次。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。如医嘱要求血压测量日3次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档。 （3）如为下肢血压应当标注于“血压（mmHg）”栏目外侧方。 10.“体重”栏
“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅”或“平车”；常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字样。
11.皮试结果栏
记录患者在院进行过敏试验药物的名称，皮试结果阴性则在药物名称后用“（-）”填写；皮试结果阳性则在药物名称后用“（+）”填写，并于体温单背面填写，“+”用红色碳素笔填写；已知的过敏药物填只需填写于体温单背面。
12.“特殊治疗”栏
记录患者的特殊治疗，如胸腔闭式引流量、胃肠减压引流量、创腔引流量等。 13.“总入量、总出量、引流量、尿量”记录
（1）记录患者前一日24小时的总入量／出量/引流量/尿量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。如不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13；如满24小时则不需写时间。
（2）总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。
（3）导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20。
14.空格栏为机动栏,如记录痰量、引流量、腰围值等。15．页码 按顺序逐页填写阿拉伯数字。 16．体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。 17. 护理记录与体温单数字必须相符。
第19篇：护理记录单填写说明
泸化医院护理记录书写质量考核细则
护理记录书写要求：
1、严格执行《护理文件书写规范（2010版）》要求，住院病历、急诊病历和留观病历需规范不得漏项。
2、记录书写规范：客观、真实、准确、及时、完整、规范、整洁，无破损。
3、字迹清晰可认，表达准确，无错别字及简化字，签全名。书写过程中出现错误时，应用双线杠在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。并注明修改时间，修改人签名。
4、书写用蓝黑墨水或碳素墨水。
5、记录时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录，并准确到分钟。
6、有对需取得患者书面同意方可进行的护理活动由患者本人或法定代理人签署知情同意书。
7、各眉栏填写完整无缺项，填写无错误。
8、体温单：按要求准确记录、绘制；按要求记录血压、身高、体重、大便、出入量及药物过敏史等，无漏项。
9、医嘱单：医嘱执行及时、准确，签名及时并有医嘱执行单。凡执行过敏试验医嘱，应在过敏试验后及时、正确地将结果在相应地方记录标识。
10、护理记录单：根据医嘱和病情对住院期间患者护理过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行客观、真实、连续地记录，体现专科特点，并使用医学术语。抢救病人于6小时内据实补记，并加以注明。
11、手术记录单：手术清点记录应在手术结束后即时、正确地完成术中所用血液、器械、敷料等的记录，各种标签粘贴准确及时，并有巡回和器械护士的签名；术前术后按要求访视，记录完整。
护理记录单填写说明
一、适用范围
（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分
楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容
（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。
（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
体温单填写说明
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：
一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1．体温。
（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
2．脉搏。
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 3．呼吸。
（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R。
（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1．血压。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 （3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 2．入量。
（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（2）单位：毫升（ml）。 3．出量。
（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（2）单位：毫升（ml）。 4．大便。
（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次
灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 （3）单位：次/日。 5．体重。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。 （3）单位：公斤（kg）。 6．身高。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 （2）单位：厘米（cm）。 7．空格栏。
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在 相应空格栏中予以体现。
第20篇：入院护理评估记录单
固镇县人民医院
入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别（病区）床号住院号
一、一般资料
家庭社会情况：文化程度联系人及电话入院日期年月日时
入院方式：步行轮椅平车抱入其他入院诊断
二、护理评估
神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆
语言能力：正常沟通障碍失语
视力：正常异常：
听力：正常异常：
口腔黏膜：完整破损其他义齿：无有
皮肤：完整不完整（见压疮风险评估单）
排泄情况：小便：正常 失禁 尿频 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘘管其他
大便：正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其他情绪状态：稳定焦虑紧张恐惧其他自理能力：完全自理部分依赖完全依赖 （见跌倒坠床风险评估单）
生活习惯：吸烟：否是饮酒：否是饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他
睡眠：正常、多梦、易醒，每日睡眠小时；药物辅助睡眠：无、有
既 往 史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他过 敏 史：无有：药物食物其他
三、入院宣教：
宣教：自我介绍床位医生责任护士病区环境病房制度探视规定及时间
膳食安排心理疏导
护士签名：
