护理计划单的实行方案
一、概述：
护理计划（Nursing care Plan）是向护理人员转达护理对象的特定问题，并对如何解决存在的问题作出决策，其中列举的护理措施作为护理活动的指引及评价依据。一般分为3个步骤：
1、陈述护理诊断 ：将所列出的护理诊断（或问题）按其重要性和紧迫性排出主次。一般的原则是先现存的后潜在的，先急后缓，这样护理人员就可根据轻、重、缓、急有计划地进行工作。
2、制定预期目标：护理目标（Nursing Goals）是对病人及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标。可指导护理人员去指导、预防、消除病人的健康问题。也是评价的依据之一。
3、制定护理措施 ：护理措施（Nursing Interventions）是预防、减轻、消除病人健康问题的、协助病人达到预期目标的、具体的护理活动内容。这些一措施可称为护嘱（NilrSing order），组成要素有：①日期、时间。②行为动词。③具体内容和方法。④计划者签名。
二、陈述护理诊断
1、一般可按3个顺序进行排列。
（1）首优问题（High－Priority Problems）。
是指会威胁生命、需立即行动去解决的问题，如清理呼吸道无效、有窒息的危险、
绝望、组织灌注量的改变等。
（2）中优问题（Medium－priority problems）。
是指虽不直接威胁病人生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上的变化的问题，
如预感性悲哀、活动无耐力、慢性疼痛、皮肤完整性受损、有感染的危险等。
（3）次优问题（Low－Priority Problems）。
是指人们在应对发展和生活变化时产生的问题，如营养失调：高于机体需要量、
娱乐能力缺陷等。
另外，有关潜在问题不一定都是不应首先考虑的，病人往往意识不到其重要性，护理人员应运用自己的理论知识和临床实践经验全面评估病人。如肿瘤、血液病病人，潜在感染的机会和危害都很大，应首先考虑到此问题。
三、制定预期目标
1、护理目标的分类
（1）短期目标（Short－term goals）
是指一周内病人能达到的目标，适合于病情急、重、变化快的病人。
（2）长期目标（Long－term goals）
是指一周以上，甚至数月之久，适合于病程长及康复期的病人。如长期卧床、长
期药物治疗的病人等。
2、护理目标的陈述
（1）主语是指病人或病人的任何一部分，如不说明即为病人。
2）谓语是指病人将要完成的行动，必须用行为动词（如说出、叙述、实行、表演、
显示等）来说明，如病人能说出焦虑的心理活动。
（3）特定的内容和时间如3天内下床进行床边活动，住院期间不发生褥疮等。
（4）病人如何达标 ①护理人员通过自己的努力使病人达标。②医护合作。③护士、
病人、家属共同协作。
3、制定护理目标的注意事项
（1）护理目标是通过护理的手段病人应达到的预期目标，而不是护理行动本身。如病
人在3天内能叙述术前准备的目的和意义，这一目标中主语是病人，目标亦是病人
要达到的。如果是使病人了解术前准备的目的和意义，这句话主语是护士，目的是
要求护士达到这一标准，因此不属护理目标。
（2）目标应切实可行，在病人的能力范围之内。
（3）目标应在护理技能所能解决的范围以内，要注意医护协作。
（4）每个目标都应有明确的针对性，针对护理诊断或护理问题。一个护理诊断可有多
个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。
（5）目标陈述的病人的行为标准要力求具体，以便于评价。
四、制定护理措施
1、不同的护理诊断或护理问题，采取护理措施的侧重点不一样：
（1）现存的
①制定减少、去除相关因素的措施。
②监测病人的功能状态，为治疗护理提供依据。
（2）潜在的
①制定预防性措施，达到杜绝危险状态的发生之目的。
②监测疾病的发生情况。
（3）可能的需继续搜集资料，进行排除或确立。
（4）合作的监测疾病的发生，鉴别疾病的发生，协助医师处理。
2、制定护理措施的注意事项：
（1）护理措施具有针对性，一般一个护理目标须采取几项护理措施。
（2）护理措施具有顺序的特点，每天根据病人的需要排列护理措施。
（3）护理措施要切实可行。要结合病人的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理
论知识水平和应用能力，适当的医疗设备等情况制定出切实可行的护理措施。
（4）护理措施与其他人员的措施相配合，例如：与医生、营养师等的配合。
（5）护理措施应为病人所认可并乐于接受，可以由病人或家属共同参与制定，力求获
得更佳的效果。
（6）护理措施基于护理科学及相关学科的理论基础之上，并与临床经验密切相关。因
此，护理人员必须具有丰富的知识和临床经验，并以科学、求实的态度来完成这
项工作。
五、护理计划单的书写要求
1、一级护理病危或病重病人及护士长指定的病人应书写护理计划单。
2、确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理
结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。
3、制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、
适应病人的基本需要，不能千篇1律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。
4、责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。
5、责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施
已完成的项目，对效果不好的护理措施应予修订。
6、病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。
7、责任组长（或护师以上人员）、护士长应定期进行阶段评价。
六、文书书写规定
1、护理记录单每个人在1页中涂改不能超过1处；
2、入院评估单的既往病史、家族史、饮食、阳性资料描述由责任护士在病人出院（或病历
交病案室）前完成，只有极个别数据由办公护士补充；
3、凡有危重或多出留置引流管者，一律要求书写观察记录；
4、书写病员出入液量时，请与经管医生沟通后书写；
5、引流管部位一定要落实到上、下、左、右；
6、责任组长（或副组长）必须每日检查所有护理记录并签名，特别是重危病员。
七、常见护理诊断 知识缺乏 恐惧 营养失调 体液不足
术后并发症可能 腹泻 呼吸困难 语言沟通障碍 大便失禁 有窒息的危险 疼痛
预感性悲哀 慢性疼痛
躯体移动障碍 口腔黏膜改变 潜在的体温变化 有感染的危险 便秘
自我形象紊乱 皮肤完整性受损 活动无耐力 反射失调 疲乏
有自伤的危险
焦虑
