推荐第1篇：护理记录单
CSICU护理记录单模板
手术后转入患者：患者术毕返
ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。
手术后： 调呼吸机。 给予0.5%碘伏消毒尿道口。
扣背，鼓励咳嗽
患者夜间
断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。
拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。
新入患者：患者以
为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入
套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，
饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。
出院患者：患者于
日入院，入院后完善相关检查，于
日在全麻下行
、
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于
时离开监护室。
自动放弃出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。
死亡小结：患者于
1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行
术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。
呕吐: 患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。
动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部
无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。
IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104 mmHg左右，嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。给患者翻身时避免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及受压。
气管插管：医嘱在全麻下行“气管插管术”，过程顺利。
胸腔穿刺 ：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”，过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流
通畅，引流出暗红色胸液约100ml。嘱患者翻身时避免拖拽引流管，防
引流管脱落、扭曲及受压。 医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”，过程顺利，胸腔穿刺管通畅，引流/抽出淡黄 暗红色/淡红色血性胸水约800ml，给予局部包扎， 患者未诉不适。
留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色，质清。
患者下腹部膨隆（或几小时内未见尿液流出），尿管内可见大量絮状物，遵医嘱给予更换尿管。
皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽，Ⅲ期、Ⅳ期、无法界定期需记录深度。
患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期压疮，深度约3cm，疮面有黄色或黄白色附着物形成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或水肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。
患者骶尾部有一5cm×3cm无法界定期压疮，疮面有黑色焦痂附着，疮口周围皮肤坚实呈紫红色，医嘱请烧伤科给予局部清创换药。悬空局部，防止继续受压。
烦躁：患者烦躁，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2ml／h经微 泵泵入。 患者呈镇静状。
各种微量泵
多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸钙50ml iv泵入
米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝普钠100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入
胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入
芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入
各种手术名称
PDA结扎术 VSD修补术 ASD修补术
MVR/MVP术/+TVP术 BVR/BVP术 CABG术 双向Glenn术
心内膜垫缺损修补术 右室流出道疏通术 主动脉狭窄矫治术 右室双出口矫治术 F4根治术
体-肺动脉转流术 B-T术
肺动脉束窄术
Banding+房间隔造口术 主动脉窦瘤破裂修补术 Ebstein畸形矫治术 Switch术 Senning术 Rastelli术
推荐第2篇：妇产科护理会诊记录
会诊护理记录
1、饮食指导：每天食盐摄入量在5g以下为宜，每天摄入水量在1500ml以内。饮食宜富于
营养，多食用补中益气温阳之品，如大枣、牛羊肉等
2、生活护理：产后3天特别是24小时内是发生心衰的危险时期,应严密监测体温、呼吸、
心率与血压的变化。保证充分休息,注意饮食,少食多餐,保持大便通畅,，防止便秘，必要时遵医嘱应用缓泻剂。服用抗生素预防感染,并及时采取计划生育措施(不宜再妊娠者,可在一周后行绝育术。)如果心功能不适，呼吸不畅时不宜哺乳。
3、输液控制：遵医嘱应用广谱抗生素预防感染，输液时控制输液速度，准确记录出入量，
以免增加心脏额外负担。并记录尿量。风水相搏，浮肿尿少时，遵医嘱给予中药煎水代茶饮。例如桂枝茯苓丸合桃红四物汤。
4、在心脏功能允许的情况下，鼓励产妇早起下床适度活动，以减少血栓形成。避免长时间
不活动。可配合理疗、按摩，以增加局部血液循环，松弛肌肉，活络关节。但是锻炼时需要有人在旁陪护，禁止单独锻炼。下肢水肿水肿水肿水肿重者，适当抬高患肢。指导功能锻炼，
5、中药熏洗法：中药熏洗的药物组成：大黄30克，冰片10克，千里光30克，荆芥30
克。此方可清热养血，养阴祛风。患者在熏洗过程中皮肤受热后局部温度升高，可致微小血管扩张，增加血液和淋巴液的循环，有利水肿的消散。亦可通过熏洗部位的皮肤吸收药物，以达到治疗的目的。
推荐第3篇：护理记录单书写
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：
患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
- 2526 -
推荐第4篇：输血护理记录单
输血护理记录单
患者
性别
科
床
住院号
血型
型、Rh 性；因需输血,遵医嘱给予输
。 1.供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
； 2.供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
；
3.供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
。
交叉配血结果（有/无）凝集（有/无）溶血；血液外观（有/无）异常；储血装置（完好/破损）；血液（在/超出）有效期内。输血前经
和
共同核对无误。于
月
日（ ）时
分开始给受血者输注
，于
点
分输血完毕，输注后（有/无）不良反应。
（执行人
）
输血交接班
交班：详细情况如上所述，请下一班继续观察输血情况。 （供血者
、血型
型、Rh 性、血袋号为
）
（交班人
）
接班：于
时
分接班，患者输血情况已明确，同意交接。
（接班人
）
推荐第5篇：儿科护理记录单
儿科护理记录单填写说明
1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。
2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。
3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔
口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。
5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。
6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。
7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。
9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。
10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。
12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。
推荐第6篇：护理记录单书写
护理记录单书写范例
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：
患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
- 25
（六）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（七）健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（八）转床的记录
因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（九）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
（十）转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：
1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
（十一）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如
1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、
- 27
（八）护理记录不能体现护理行为
护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九）护理记录不全
部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差
我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护
相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
七、护理文件书写的原则
总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、
客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。
准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
八、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
- 2930 -
推荐第7篇：输血护理记录单
安岳妇女儿童医院
输血护理记录单
姓名：床号：住院号：
血液种类：血量：血型：
血袋号：
核对护士双签字：
输血前冲管生理盐水量：
输血开始时间：
患者全身及局部情况：
输血反应（无） （有）：
输血结束时间：
输血后冲管生理盐水量：
科室：
第（）页 患者血型：滴速：签字：
推荐第8篇：妇产科护士仪器设备培训记录单
妇产科护士仪器设备培训记录单
时间： 2011.1
地点：妇产科九楼 培训者：欧阳平
培训仪器：胎儿监护仪（普通） 参加人员：
存在问题：
平时检查发现大部分护士在做完胎心监护后没有做好探头的清洁，沾有耦合剂。 抽看2人胎心监护操作过程，其中1人压力探头位置放置不正确，导致宫缩探不到而影响监护结果。
整改措施：
组织一次小讲课，讲解胎心监护仪常见故障、解决方法、注意事项及保养，督促有不明白的事项主动提出问题，及时学习。 不定期检查探头清洁情况。
整改结果：
组织学习后探头沾耦合剂明显减少
抽看3人胎心监护操作过程均正确
检查发现一次胎心压力探头未按要求放置，继续加强监督
妇产科护士仪器培训记录单
时间： 2011.3
地点：妇产科九楼 培训者：宋春 培训仪器：简易呼吸囊 参加人员：
存在问题：
在简易呼吸囊操作考试中，发现5人对PEEP功能不了解，2人对压力限制阀的具体功能不知，1人对简易呼吸囊的组装不熟练
整改措施：
操作考试中予当面指出不足，重复练习。
在科室会议上组织共同学习简易呼吸囊各构成的结构及功能、用法。
整改结果：
提问4人回答简易呼吸囊个构成及功能、用法，基本能回答全面，有一人不够熟悉，加强学习。
妇产科护士仪器培训记录单
时间： 2011.5
地点：妇产科九楼 培训者：丁志芳 培训仪器：快速血糖仪 参加人员：
存在问题：
抽看2人，1人操作步骤不熟练； 血糖仪上沾有血迹。
整改措施：
晨会上组织学习快速血糖仪的使用，强调血糖仪的清洁保养，不定期抽查血糖仪使用后的清洁情况。
整改结果：
抽看1人快速血糖仪操作考核，步骤熟练正确。 不定期检查血糖仪，未发现血糖仪上沾有血迹。 试纸无过期。
妇产科护士仪器培训记录单
时间： 2011.7
地点：妇产科九楼 培训者：杨凤华 培训仪器：心电监护仪 参加人员：
存在问题：
抽看10人心电监护操作，其中4人操作完后未对导联线进行整理，2人对部分监护仪功能键不了解，1人不知道如何正确调整报警音量平时检查发现，一台监护仪未及时清洁污迹明显
整改措施：
1次在晨会后进行集中培训，讲解操作流程及注意事项，仪器的终末消毒方法 组织1次专人保养者讲解仪器的保养方法（机壳，导联线等用75﹪酒精微湿抹布擦拭）
每天检查机器性能，保持性能良好 每周对监护仪报警范围及报警音量调试 督促每次使用后做好清洁工作
整改结果：
抽看5人心电监护操作，均能熟悉功能键的功能，能回答出注意事项及保养方法。 能对监护仪报警范围及报警音量作调试。
平时个别护士未能在使用后做好常规清洁，继续加强监督。
妇产科护士仪器培训记录单
时间： 2011.9
地点：妇产科九楼 培训者：沈凌庆
培训仪器：新生儿复苏气囊及电动吸引器 参加人员：
存在问题：
查看5人吸引器使用，其中2人组装不熟练，有1人操作错误，1人操作不熟练。 检查7人新生儿复苏气囊使用，2人不会，1人错误
整改措施：
组织专人保管者进行小讲课，示范组装、操作，讲解注意事项，对低年资护士加强学习培训及考核。
整改结果：
抽看3人吸引器使用，均能独立完成，有1人操作不熟练。 全科均能正确使用新生儿复苏气囊
妇产科护士仪器培训记录单
时间： 2011.11
地点：妇产科九楼 培训者：欧阳平
培训仪器：胎儿监护仪（母儿） 参加人员：
存在问题：
抽查发现1人操作步骤错误，1人不会读取数据，3人不会调整设置
平时检查发现使用后探头未擦拭干净，导致耦合剂沾染形成污迹，绑带未及时清洗，胎监仪灰尘多
探头及绑带使用后未整理，随便乱放，看上去凌乱。
整改措施：
组织一次小讲课示范正确操作步骤，讲解各种数据的读取及如何调整设置，督促不会者主动提问，虚心学习。
每班做好清洁、整理工作，使用完毕关机并注意防尘。
整改结果：
全科室人员均能正确完成自动胎儿监护，正确读取数据及调整设置 个别护士使用后仍未擦拭探头及探头绑带乱放现象，需要继续加强监督。
妇产科护士仪器培训记录单
时间： 2012.1
地点：妇产科九楼 培训者：李瑞 培训仪器：输液泵 参加人员：
存在问题：
抽看4人，其中2人对微泵上快进键不会操作，对查看显示统计量不知 少数微泵使用后未消毒处理
抽看5人，其中2人输液泵的报警不会处理，2人不会切换模式。
整改措施：
在晨会上进行培训微泵各使用键的使用方法，督促在使用后进行终末消毒处置。培训输液泵报警处理，模式切换。
整改结果：
在晨会上抽问2人，均能回答出微泵各使用键的使用方法 抽看3人输液泵报警时均能正确处理，正确切换模式。 在使用后均能做到终末消毒处置。
妇产科护士仪器设备培训记录单
时间： 2012.3
地点：妇产科九楼 培训者：尚晓燕 培训仪器：多普勒胎心仪 参加人员：
存在问题：
平时检查发现有1人不知道何时充电以及如何充电，一人不会调节音量，有3人探测时间过短；2人探测部位不恰当，导致杂音多不能正确显示数据 少数护士在测试结束后没有做好探头的清洁，沾有耦合剂。
整改措施：
晨会后集中讲解操作步骤及注意事项，当电量不满格时应及时充电，及正确充电方法，如何调节音量，督促有不明白的事项主动提出问题，及时学习。 不定期检查探头清洁情况。
整改结果：
组织学习后探头较前清洁
全科人员都知道何时该充电及充电方法、如何调节音量 抽查4人操作方法、部位均符合要求
推荐第9篇：妇产科护士仪器设备培训记录单
妇产科护士仪器设备培训记录单
时间： 2011.1
地点：妇产科监护室 培训者：柴春瑜
培训仪器：胎儿监护仪（普通） 参加人员：
存在问题：
平时检查发现有2人对如何更换试纸不知，有1人更换方法错误；大部分护士在做完胎心监护后没有做好探头的清洁，沾有耦合剂。
抽看2人胎心监护操作过程，其中1人探头位置放置不正确，导致胎心探不到而影响监护结果
整改措施：
组织一次小讲课，讲解胎心监护仪常见故障、解决方法、注意事项及保养，督促有不明白的事项主动提出问题，及时学习。 不定期检查探头清洁情况。
整改结果：
组织学习后探头沾耦合剂明显减少
抽看3人更换试纸方法均正确
检查发现一次胎心探头未按要求放置，继续加强监督
妇产科护士仪器培训记录单
时间： 2011.3
地点：妇产科抢救室 培训者：瞿小芳 培训仪器：简易呼吸囊 参加人员：
存在问题：
在简易呼吸囊操作考试中，发现5人对PEEP功能不了解，2人对压力限制阀的具体功能不知，1人对简易呼吸囊的组装不熟练
整改措施：
操作考试中予当面指出不足，重复练习。
在科室会议上组织共同学习简易呼吸囊各构成的结构及功能、用法。
整改结果：
提问4人回答简易呼吸囊个构成及功能、用法，基本能回答全面，有一人不够熟悉，加强学习
妇产科护士仪器培训记录单
时间： 2011.5
地点：妇产科护士站 培训者：王晓璟 培训仪器：快速血糖仪 参加人员：
存在问题： 抽看2人，1人操作步骤不熟练； 试纸过期；
血糖仪上沾有血迹；。
整改措施：
晨会上组织学习快速血糖仪的使用，强调血糖仪的清洁保养，不定期抽查血糖仪使用后的清洁情况。
到设备科领取新的试纸，定期检查有效期。
整改结果：
抽看1人快速血糖仪操作考核，步骤熟练正确。 不定期检查血糖仪，未发现血糖仪上沾有血迹。 试纸无过期。
妇产科护士仪器培训记录单
时间： 2011.7
地点：妇产科监护室 培训者：富菊艳 培训仪器：心电监护仪 参加人员：
存在问题： 抽看10人心电监护操作，其中4人操作完后未对导联线进行整理，2人对部分监护仪功能键不了解，1人不知道如何正确调整报警音量平时检查发现，一台监护仪未及时清洁污迹明显
整改措施：
1次在晨会后进行集中培训，讲解操作流程及注意事项，仪器的终末消毒方法 组织1次专人保养者讲解仪器的保养方法（机壳，导联线等用75﹪酒精微湿抹布擦拭）
每天检查机器性能，保持性能良好 每周对监护仪报警范围及报警音量调试 督促每次使用后做好清洁工作
整改结果：
抽看5人心电监护操作，均能熟悉功能键的功能，能回答出注意事项及保养方法。 能对监护仪报警范围及报警音量作调试。
平时个别护士未能在使用后做好常规清洁，继续加强监督。
妇产科护士仪器培训记录单
时间： 2011.9
地点：妇产科监护室 培训者：陈一鸿
培训仪器：新生儿复苏气囊及电动吸引器 参加人员：
存在问题： 查看5人吸引器使用，其中2人组装不熟练，有1人操作错误，1人操作不熟练。 检查7人新生儿复苏气囊使用，2人不会，1人错误
整改措施：
组织专人保管者进行小讲课，示范组装、操作，讲解注意事项，对低年资护士加强学习培训及考核。
整改结果：
抽看3人吸引器使用，均能独立完成，有1人操作不熟练。 全科均能正确使用新生儿复苏气囊
妇产科护士仪器培训记录单
时间： 2011.11
地点：妇产科监护室 培训者：柴春瑜
培训仪器：胎儿监护仪（自动） 参加人员：
存在问题：
抽查发现1人操作步骤错误，1人不会读取数据，3人不会调整设置
平时检查发现使用后探头未擦拭干净，导致耦合剂沾染形成污迹，绑带未及时清洗，键盘上灰尘多 探头及绑带使用后未整理，随便乱放，看上去凌乱。
整改措施：
组织一次小讲课示范正确操作步骤，讲解各种数据的读取及如何调整设置，督促不会者主动提问，虚心学习。
每班做好清洁、整理工作，使用完毕关机并盖好防尘罩
整改结果：
全科室人员均能正确完成自动胎儿监护，正确读取数据及调整设置 个别护士使用后仍未擦拭探头及探头绑带乱放现象，需要继续加强监督。
妇产科护士仪器培训记录单
时间： 2012.1
地点：妇产科治疗室
培训者：芮雪峰 培训仪器：微泵
输液泵 参加人员：
存在问题：
抽看4人，其中2人对微泵上快进键不会操作，对查看显示统计量不知 少数微泵使用后未消毒处理
抽看5人，其中2人输液泵的报警不会处理，2人不会切换模式。 整改措施：
在晨会上进行培训微泵各使用键的使用方法，督促在使用后进行终末消毒处置。培训输液泵报警处理，模式切换。
整改结果：
在晨会上抽问2人，均能回答出微泵各使用键的使用方法 抽看3人输液泵报警时均能正确处理，正确切换模式。 在使用后均能做到终末消毒处置。
妇产科护士仪器设备培训记录单
时间： 2012.3
地点：妇产科护士站 培训者：柴春瑜 培训仪器：多普勒胎心仪 参加人员：
存在问题：
平时检查发现有1人不知道何时充电以及如何充电，一人不会调节音量，有3人探测时间过短；2人探测部位不恰当，导致杂音多不能正确显示数据 少数护士在测试结束后没有做好探头的清洁，沾有耦合剂。
整改措施：
晨会后集中讲解操作步骤及注意事项，当电量不满格时应及时充电，及正确充电方法，如何调节音量，督促有不明白的事项主动提出问题，及时学习。 不定期检查探头清洁情况。 整改结果：
组织学习后探头较前清洁
全科人员都知道何时该充电及充电方法、如何调节音量 抽查4人操作方法、部位均符合要求
推荐第10篇：护理记录单书写要求
（十二）突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
八、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。
（三） 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇1律。没有体现因人施护和
因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。
（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。
（七） 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺
的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九） 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常
规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十三）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：
客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。
准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
九、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（ 二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽
责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。
（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇1律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。
（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。
第11篇：护理记录单填写说明
泸化医院护理记录书写质量考核细则
护理记录书写要求：
1、严格执行《护理文件书写规范（2010版）》要求，住院病历、急诊病历和留观病历需规范不得漏项。
2、记录书写规范：客观、真实、准确、及时、完整、规范、整洁，无破损。
3、字迹清晰可认，表达准确，无错别字及简化字，签全名。书写过程中出现错误时，应用双线杠在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。并注明修改时间，修改人签名。
4、书写用蓝黑墨水或碳素墨水。
5、记录时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录，并准确到分钟。
6、有对需取得患者书面同意方可进行的护理活动由患者本人或法定代理人签署知情同意书。
7、各眉栏填写完整无缺项，填写无错误。
8、体温单：按要求准确记录、绘制；按要求记录血压、身高、体重、大便、出入量及药物过敏史等，无漏项。
9、医嘱单：医嘱执行及时、准确，签名及时并有医嘱执行单。凡执行过敏试验医嘱，应在过敏试验后及时、正确地将结果在相应地方记录标识。
10、护理记录单：根据医嘱和病情对住院期间患者护理过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行客观、真实、连续地记录，体现专科特点，并使用医学术语。抢救病人于6小时内据实补记，并加以注明。
11、手术记录单：手术清点记录应在手术结束后即时、正确地完成术中所用血液、器械、敷料等的记录，各种标签粘贴准确及时，并有巡回和器械护士的签名；术前术后按要求访视，记录完整。
护理记录单填写说明
一、适用范围
（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分
楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容
（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。
（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
体温单填写说明
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：
一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1．体温。
（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
2．脉搏。
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 3．呼吸。
（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R。
（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1．血压。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 （3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 2．入量。
（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（2）单位：毫升（ml）。 3．出量。
（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（2）单位：毫升（ml）。 4．大便。
（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次
灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 （3）单位：次/日。 5．体重。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。 （3）单位：公斤（kg）。 6．身高。
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 （2）单位：厘米（cm）。 7．空格栏。
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在 相应空格栏中予以体现。
第12篇：入院护理评估记录单
固镇县人民医院
入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别（病区）床号住院号
一、一般资料
家庭社会情况：文化程度联系人及电话入院日期年月日时
入院方式：步行轮椅平车抱入其他入院诊断
二、护理评估
神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆
语言能力：正常沟通障碍失语
视力：正常异常：
听力：正常异常：
口腔黏膜：完整破损其他义齿：无有
皮肤：完整不完整（见压疮风险评估单）
排泄情况：小便：正常 失禁 尿频 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘘管其他
大便：正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其他情绪状态：稳定焦虑紧张恐惧其他自理能力：完全自理部分依赖完全依赖 （见跌倒坠床风险评估单）
生活习惯：吸烟：否是饮酒：否是饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他
睡眠：正常、多梦、易醒，每日睡眠小时；药物辅助睡眠：无、有
既 往 史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他过 敏 史：无有：药物食物其他
三、入院宣教：
宣教：自我介绍床位医生责任护士病区环境病房制度探视规定及时间
膳食安排心理疏导
护士签名：
第13篇：妇产科护理
名词解释：
1、妊娠：胚胎和胎儿在母体内发育的过程，卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排除是妊娠的终止。
2、临产：标志是规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30s以上，间歇5-6min，同时伴进行性子宫颈管消失，宫颈口扩张，胎先露下降。
3、产褥期：妇产全身器官除乳腺外从胎盘娩出至恢复或接近正常未孕状态的一段时间，称产褥期，一般需6周。
4、恶露：产后随子宫蜕膜的脱落，血液、坏死的蜕膜组织阴道排除称恶露。
5、异位妊娠：受精卵在子宫体腔体外着床发育时，称异位妊娠。包括：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠等。
6、妊高症：指妊娠20周以后出现高血压，水肿、蛋白尿三大症状，严重时可出现抽搐、昏迷、心功能衰竭，甚至发生母婴死亡。
7、异常分娩（难产）：影响产妇分娩顺利进行的4个主要因素产力、产道、胎儿及产妇的精神心理状态，这些因素在分娩过程中相互影响，其中任何一个或一个以上的因素发生异常，或是这些因素之间不能相互适应而使分娩过程受阻，称异常分娩。
8、胎膜早破：指临产前胎膜自然破裂。
9、产后出血：胎儿娩出24h内出血量超过500ml为产后出血。
10、产褥感染：指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化。
11、妊娠滋养性疾病：一组来源于胎盘绒毛滋养的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌。
12、侵蚀性葡萄胎：指葡萄胎侵入子宫肌层引起组织破坏或转移至子宫以外。
13、子宫脱垂：是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至自贡全部脱落于阴道口以外。
14、着床：晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程，称孕卵植入，也称着床。
胎盘功能：气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢物、防御功能、合成功能。
子宫复旧的护理措施：1，产后在产室即刻、30min、1h、2h观察子宫收缩、宫底高度，同时按压宫底。2，记录宫底宫底高度及恶露的性质和量。3，每天同一时间估计子宫复旧情况及恶露。4，若发现异常及时排空膀胱、按摩子宫、医嘱给宫缩剂。5，恶露有异味，遵医嘱给抗生素。6，产后当天禁用热水袋外敷止痛。
异位妊娠非手术治疗的护理措施：1，密切观察患者生命体征，重视主述，尤因注意阴道流血量与腹腔内流血量不成比例。2，告诉患者病情发展的一些指征，以便及时发现。3，应卧床休息，避免腹压增高。4，协助正确留取血标本，以便检查。5，指导其营养物的摄入。 移位妊娠的出院指导：1，保持良好卫生习惯，勤换衣、洗浴，固定性伴侣。2，发生盆腔炎应立即彻底治疗。3，下次妊娠时应及时就医，不宜轻易终止妊娠。
子痫患者的护理措施：1，协助医生控制抽搐。2，专人护理，防止受损，保持护理通畅，取头低侧卧位。3，减少刺激，以避免诱发抽搐。4，严密监护病人生命体征。5，为终止妊娠做好准备。
胎盘早破者的护理措施：1，加强脐带脱垂的预防和护理，绝对卧床，左侧卧位。2，严密观察胎儿情况，如胎心率，胎动，羊水。3，积极预防感染，保持会阴的清洁。4，健康教育，妊娠后期禁止性交，避免负重及受碰撞。
产后出血的护理：
一、预防产后出血：1，妊娠期，加强保健，定期检查，及时治疗或终止妊娠。高危妊娠者应提前入院。2，分娩期，第一产程，防止产程延长，必要时给予镇静剂。第二产程，严格执行无菌术，指导产妇正确使用腹压，胎肩娩出后立即肌注催产素。正确处理胎盘娩出和测量出血量。3，产后期，产后2小时留在产房监护，及时排空膀胱，早期哺乳可刺激子宫收缩，对高危产妇保持静脉通畅，随时准备抢救。
二、针对止血原因，纠正失血性休克，控制感染。
三、心理护理与健康教育。
妊娠滋养细胞肿瘤阴道转移护理：
1、禁止做不必要的检查和阴道窥器检查，尽量卧床休息
2、配血备用，准备好各种抢救器械和物品、
3、破溃大出血时，立即通知医生并配合抢救。
肺转移的护理：
1、卧床休息，呼吸困难者给予吸氧
2、遵医嘱给予镇静剂加及化疗药物
3、大咯血时，取头低患侧卧位并保持呼吸道通畅，拍击背部，排除积血，同时通知医生，配合抢救 。
化疗病人的用药护理：
1、准确测量并记录体重（早上空腹，排空大小变）
2、正确使用药物，严格遵守三查七对，现配现用
3、合理使用静脉血管并注意保护（从远端开始，有计划穿刺，用药前注入少许生理盐水，确定针头在静脉再注入化疗药物，一旦外渗应重新穿刺）
药物毒性反应护理：
1、口腔护理，应保持口腔清洁，预防口腔炎症
2、止吐护理，用各种方法减少恶心、呕吐的发生
3、造血功能抑制的护理，按医嘱定期测定白细胞计数，严格无菌操作，要进行保护性隔离。常见药物种类：烷化剂、抗代谢药物、抗肿瘤抗生素、抗肿瘤植物药。
常见药物毒性反应：
1、抑制造血功能障碍
2、消化系统损害
3、神经系统损害
4、药物中毒性肝炎
5、泌尿系统损
伤
6、皮疹和脱发
急诊手术病人的护理要点：
1、平卧、避免搬动
2、禁食、禁饮
3、通知医生、医护密切配合急救
4、吸氧：2-4L/min
5、建立有效的静脉通道
6、重点评估病情、心理护理
7、了解实施手术类型
子宫颈癌的术后康复：
1、观察记录病人的意识，生命体征及液体出入量
2、保持导尿管，腹腔各种引流管的通畅，观察引流量的性状
3、按医嘱于48-72h拔出引流管，术后术后7-14d拔出尿管，前三天开始夹管，每2h开放一次，若不能自解，必要时重新安置导尿管
4、指导进行床上肢体活动，预防长期卧床的并发症
出院指导：
1、第一年内，出院后1个月行首次随访，以后2-3个月复查1次
2、出院后第二年，每3-6个月复查一次
3、出院后3-5年，每半年复查1次
4、第六年开始，每年复查1次
5、出现症状应及时随访
子宫肌瘤的护理措施：
1、提供信息，增强信心
2、观察病情，认真护理
3、鼓励参与决策过程
4、提供随访及出院指导
外阴、阴道手术，出院指导：
1、保持外阴部清洁
2、休息三个月，禁止性生活及盆浴
3、避免重体力劳动及增加腹压，注意逐渐增加活动量
4、出院后1个月、3个月是到门诊检查术后恢复情况。
子宫脱垂的护理措施：
1、心理护理
2、改善病人一般情况，加强病人营养，卧床休息，积极治疗原发病
3、教会病人自贡托的放取方法
4、做好术前准备
5、术后护理（卧床7-10天，留置尿管10-14天）
6、出院指导（休息3个月，避免体力劳动，禁止盆浴和性生活） 妊娠合并心脏病护理措施：
1、充分休息，避免过度劳累（每日至少10h的睡眠，右侧卧或半卧）
2、营养科学合理
3、预防治疗诱发的心力衰竭的各种目标
4、健康宣教与心理支持
第14篇：妇产科护理
妇产科护理“三好一满意”活动实施方案
为全面推进我院深入开展“三好一满意”活动，贯彻落实卫生部、卫生厅关于开展“三好一满意活动”的精神，全面加强临床护理服务工作，积极开展“优质护理服务示范工程”活动，进一步提升妇产科护理水平，制定本实施方案如下：
（一）改善护理服务态度，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。
1、门诊病人护士做好预约诊疗服务。注意接打预约电话语言规范，使用普通话，态度和蔼，语言亲切，做好登记。
2、优化科门急诊环境和流程。护士服务要主动。贯彻落实《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
3、推广优质护理服务。开展优质护理服务病房达到100%，并按照标准逐项落实。在护理服务时要强化细节，如：见患者主动问好；对患者使用尊称；操作后对患者致歉或致谢；晨晚间交班时进病房有问侯声，责任护士向患者介绍自己；检查前向患者介绍检查项目，消除他们的疑虑等等。
4、完善入院患者服务流程和出院患者的服务流程，并在所有病区公示，让患者知晓，方便患者办理入出院手续。病区护士要严格遵守服务流程，接送患者态度一定要亲切、和蔼，进一步改善服务态度。
（二）加强护理质量管理，规范护理行为，持续改进护理质量，努力做到“质量好”。
1、落实各项护理核心制度。并认真落实护理部制定的核心制度评价方案，加强评价与考核。
2、健全护理质量管理与控制体系。加强护理服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，按照一级医院评审标准每月抽查、每季度普查护理质量，认真落实三级护理质量控制，持续改进护理质量。
3、严格规范护理服务行为。认真遵守卫生部下发的《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》。
4、基础、专科并进，做到质量好：为使患者得到全面、高水平的护理服务，从基础、专科两方面同步管理，旨在培养一支业务能力强、服务水平高、护理技能精的护理队伍，在患者享受到良好服务的同时，护理质量和安全得到极大的保障。首先，基础护理工作全部由护士承担，使家属陪住和自聘护工现象减少，病房秩序得到了改善，家属负担得到了减轻。另外，在专科方面，根据护士不同成长阶段进行分层培训，针对妇产科专科开展了专科培训，使护士在专业水平上有所提高。目前正在开展专科护士的认证工作，进一步落实护士层级管理，以建立更为坚固的护理质量安全屏障，惠及广大患者。
5、提升护理服务能力。强化“三基三严”训练。认真坚持每月一次的“三基三严”培训与考核。
（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。
1、加大医德医风教育力度。要坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合护理专业的特点，深入开展服务意识、职业道德和法制教育，引导广大护理人员树立良好的医德医风。
2、护士记账、核帐要认真，解释账目要及时、耐心、认真，杜绝乱收费的现象。
3、不收受或索要“红包”，不参与收受回扣、商业贿赂等案件。
（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。
1、认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。
2、积极主动参与民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。
3、落实院务公开的有关要求，增强院务公开意识，进一步优化服务流程。
4、认真落实责任制护理，为患者提供主动全面的护理服务，让护理服务更加贴近临床、贴近病人、贴近社会，真正地使护理服务达到让群众满意的目标。
第15篇：表格式护理记录单操作手册
第一章 表格式护理记录单操作手册
第一节 说明
1.表格式护理记录单，2012-7进行了更多细节的改进，请仔细阅读本章节。
2.表格式护理记录单，在大模板库中，可以进行模板编辑。以后为患者书写表格式护理记录单时，可以通过新增文档实现，新增文档时，从大模板库选择表格式护理记录单模板。
3.可以为一个患者，建立多个不同样式的表格式护理记录单文档。这些文档之间不影响。例如，可以为患者编写一个一般护理记录单，当患者病情加重后，可以重新建立一个危重护理记录单。这2个护理记录单之间没有关联。
4.患者的一个护理记录单，是由多个页组成的。可以通过新增页功能实现。
第二节 编辑表格式护理记录单模板
一.新建表格式护理记录单模板
在大模板库中，按下菜单上的“新模板”按钮，弹出窗口如下：
选中“表格式护理记录单模板”单选框，然后设置第一页的页码，在文档名称输入框中，输入模板名称，在文档类别中选择是男女通用模板，还是男性模板，还是女性模板。 然后按下“保存”按钮，新建出一个缺省的表格式护理记录单模板。
二.打开表格式护理记录单模板
在大模板库中，双击一个护理记录单模板，可以打开护理记录单并编辑，备注：大模板库中，表格式护理记录单模板的图标为，如下图所示，红框中的是表格式护理记录单模板：
三.编辑表格式护理记录单模板
打开表格式护理记录单模板后，可以开始进行编辑（要求当前用户有编辑权限）。
新建的表格式护理记录单，缺省是一个6列20行的表格，纸张类型是A4。根据医院的具体要求，可以进行设置。 更改纸张类型：
按下工具条上的“纸张”按钮，可以弹出纸张设置界面，如下图所示：
可以在下拉框中，选择纸张类型，以及打印方向，以及小结线颜色、线宽度等等参数，设置完毕后，按下“应用”按钮，可以保存到数据库。
注意：如果纸张类型下拉列表中，没有符合医院要求的纸张类型，请按如下方法进行设置：
在“打印纸张”窗口中增加纸张类型。
更改行数列数： 首先，要确保表格式护理记录单模板编辑器的工具条中，
按钮没有被按下。
在列头区域，按下鼠标右键，可以弹出右键菜单，如下图所示：
可以执行插入列，删除列，设置宽度等等操作。另外，当选中多个列后，按下“等宽”项后，可以把选中的行宽度设置相同。
在每行的最左侧，当鼠标样式变为黑色右箭头时，按下鼠标右键，弹出如下所示右键菜单：
可以实现增加行，删除行，设置行高度等操作。另外，当选中多个行后，按下“等高”项后，可以把选中的行高度设置相同。
调整列宽度：鼠标在左侧固定列，或者顶部的固定行处，移动到横线或数显处时，光标将变为或者样式，此时按下鼠标左键并拖拉鼠标，可以调整列的宽度，或者行的高度。
合并单元格：按下鼠标左键，拉框选中若干单元格，然后按下“合并单元格”按钮，可以把这些选中的单元格，合并为一个单元格。
取消合并单元格：选中一个单元格，然后按下取消合并按钮，可以把单元格取消合并。
拆分单元格：选中一个单元格，然后按下拆分按钮，如果这个单元格是合并单元格，则将把他拆分为原始单元格；如果这个单元格本身没有合并其他单元格，则将弹出窗口询问拆分为多少列，输入要拆分的列数，然后按下确定按钮，可以把当前单元格拆分为多个单元格。----提示：灵活运行本功能，可以大大提高表格式护理记录单模板的制作速度。
四.模板相关的重点参数设置
注意：在编辑表格式护理记录单模板时，一个重要的任务，就是要按下“模板设置”按钮，设置若干重要参数，这些参数将直接影响表格式护理记录单的正确使用。
按下工具条条顶部的
按钮，可以弹出如下所示下拉菜单：
请确保上侧各个菜单功能都进行了设置。
设置表头行数：选中表格中多行后，按下“设置表头行数”按钮。可以设置表头行数，注意：这个设置非常重要，涉及到如何保证跨页时如何保证表头文字不会被改变，（当跨页增删行时，表头行不受影响）！请注意，表头行的背景色是浅灰色的！
设置换行方式：选中一列，然后设置换行方式，确定此列是否自动换行，一般来说，病情描述这个列应该设置为自动换行方式，也就是说允许病情描述信息出现在多列中，在输入时，会自动排版。
设置日期/时间列数：设置日期/时间占用了几个列，如下图所示，日期时间列实际上占用了4列，因此应该设置为日期/时间列数为4：
前置签名列/取消签名列：设置那一列是签名列，备注，当护士在为患者录入护理记录时，当选中若干行，然后按下工具条中的“签名”按钮后，签名内容自动填写到“签名列”的单元格中！
第三节 为患者编写表格式护理记录单
一.为患者新建表格式护理记录单
进入患者的文档目录，然后按下工具条中的“从模板新建文档”按钮，然后从弹出的的模板库中，选择一个表格式护理记录单模板，然后按下确定按钮，可以新建一个护理记录单记录。
二.打开患者的表格式护理记录单
进入患者的文档目录，双击一个护理记录单文档，可以打开护理记录单。
备注1：一个患者可以有多个表格式护理记录单文档。 备注2：一个表格式护理记录单中，可能有多个页。
三.编辑患者的表格式护理记录单
重点功能说明：
通过鼠标右键菜单“上侧插入行（支持跨页）”和“删除行（支持跨页）”，可以方便的在某个页中，执行插入文字、删除文字等操作。 表格式护理记录单的编辑器右键菜单中，增加了“上侧插入行（支持跨页）”菜单项。当按下“上侧插入行（支持跨页）”菜单项后，将在当前行的上侧插入一个新空白行，当前行以及下侧的行的内容，向下移动一行（注意：页面内的行数并未增加）。当前页的最后一行被移动到下一页的开头，所有后续页面以此类推。 表格式护理记录单的编辑器右键菜单中，增加了“删除行（支持跨页）”菜单项。当按下“删除行（支持跨页）”菜单项后，将在选中行被整体删除，下侧行的内容，向上移动一行（注意：页面内的行数并未减少）。下一页的开头一行被移动到这一页的最后，所有后续页面以此类推。
关于在表格式护理记录单中，插入时间的方法：实际上我们已经提供了这个功能，可以把要输入日期时间的单元格全部选中，然后执行鼠标右键菜单“关联到元素---设置元素关联”，插入一个输入框类型的简单元素，然后执行鼠标右键菜单“关联到元素---关联元素属性”，把“日期时间类型”打勾，然后在这些单元格中双击鼠标左键，就可以在弹出小窗口中直接选择日期时间了。 在表格式护理记录单，增加了一个“插入签名”按钮，按下后，将在当前单元格，插入签名。 表格式护理记录单中，左侧页列表中显示出每个页是否已打印的信息。并且可以设置每个页的“是否已打印”状态；另外，当成功输出到打印机后，系统将自动把页面设置为“已打印”状态。 目前的规则：护士书写护理记录单后，在存盘时，将自动存储到把本页未锁定的内容进行锁定。 护士不能修改其他护士书写的锁定记录。 护士在书写内容后，2天只能可以更改书写的内容，超过2天后，仅允许护士长进行修改。并且，通过 “修订痕迹” 功能按钮，可以查看护士长修改前的内容，以及修改后的内容。
第16篇：护理记录单的书写规范
护理记录单的书写规范
一、记录内容
记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。
（一）一般护理记录
1、新入院病人首次护理记录
“首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。
首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。
2、一般病人护理记录单
记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。
一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。
3、手术前护理记录
- 123
第17篇：体温单护理记录基本要求1
体温单护理记录基本要求
血压栏
新入院患者常规测量，记录一次，或按医嘱要求执行，每周应记录一次血压。
一日两次的，应在血压栏内。频次多的记录在护理记录单上（归入病历内）。
呼吸栏
相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。
身高体重栏
只写阿拉伯数字。
危重或卧床不能测量的患者，应填写“卧床”。
过敏药物栏
记录患者过敏药物的名称，用红笔逐项填写。
体温、脉搏、呼吸、记录频次
1.重症患者，新生儿每日测体温、脉搏呼吸4次。
2.体温超过37.5℃以上者，每日侧体温、脉搏、呼吸4次，直至体温持续正常三天后按常规执行。
3.新入院患者当日常规测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。
4.I级护理患者测体温、脉搏、呼吸三次。5.手术患者在术前一日晚加测一次。
体温不升
体温不升时，在35℃线处画蓝色“×”，并与相邻体温连线。在其蓝色“×”下方画“↓”，长度不超过两个小格
体温突然上升或下降与病情不符时应复测、核实无误后再原体温上方用蓝笔写—“√ ”。
皮试 治疗单
皮试应双签名。 治疗单应双签名。
一级护理患者要有重病记录单。
第18篇：危重护理记录单书写要求
危重护理记录单书写要求
一、一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。
（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）。
（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。
（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。
（五）护士记录后及时签全名并盖章。
（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。
二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。
（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。
（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）和时间。同一日记录过程可只写一次年—月—日即可，转页和转日要填写日期，转年要填全年—月—日。
（四）详细记录出入量：1．每餐食物记在入量的项目栏内，包括：鼻饲量、食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实际摄入量。2．输液及输血：准确记录相应时间实际进入体内的液体输入量。3．出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量（毫升）外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。
（五）详细准确记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟，根据病情变化随时记录。如病情平稳情况下，至少每1—2小时测量生命体征并记录病情一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次并作记录。
（六）病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况包括生命体征、意识状态、麻醉是否清醒、清醒时间、伤口情况和引流情况以及从手术室带回液体的量及药物等。
（七）原则上日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，病情有特殊变化时，及时记录。遇到特殊情况应在6小时内据实补记危重患者护理记录单。
（八）危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
（九）日间结束时用一蓝横线标识，在蓝横线下项目栏中写：“日间小结”，日间小结时间以各医院交接班时间为准，小结日间出入量和生命体征记录，须有值班者签名并盖章。
（十）夜间结束时用双红横线标识，在双红横线下项目栏中写：“夜间总结”，夜间总结时间以各医院交接班时间为准，夜间总结24小时出入量及生命体征记录和病情总结并将24小时出入量记录在体温单上。
（十一）护士签名栏内签全名并盖章。
（十二）危重患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。
三、体温单书写要求体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉博、呼吸及其他情况住院期间体温单排列在病历最前面，连同病历一同归档保存。
（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写下列各项：1．病人姓名。2．科室。3．病室、床号。4．住院病历号。5．住院周数、页数。6.住院日数。7．日期：入院日期，格式为年一月一日，例如：2001—1—10。每页：其第一日填写格式为月一日（例如：3—30) 余6天，只填写日期；如遇到新的月份应填写月一日，遇到新的年度，填写年一月一日。
（二）40℃横线以上的填写内容（用红笔或铅字填写）：1．在相应时间内，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、请假、呼吸心跳停止，除手术、请假不写时间，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分。竖破折号占两个小格。
2、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。
3、手术后日数：（1) 手术当日用红笔在相应时间内填写手术（不写时间）；手术次日开始记数，用红笔连续填写7天，如病人未出院可继续填写手术日数至14天。（2) 如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作1／
8、2／
9、3／
10、„„连续写至末次手术的第7天。
（三）体温画法：1．时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如2—0—14—18—22。2．体温每小格为0.2℃。3．用蓝笔表示，蓝点表示口温，蓝圈表示肛温，蓝叉表示腋温。4．相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接。5．高热降温后体温的绘制方法：高热采取降温措施，一般30分钟后测体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中。
（四）脉搏画法：1.脉搏每小格为2次。2.红点表示脉搏，脉搏间用红线相连。3．体温与脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。4．高热短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，二者之间为短绌，用绿色笔填满。
（五）呼吸画法：呼吸的记录方法用蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连，在同一行线上时可不连线。呼吸与脉搏重叠时，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈，表示为“⊙”。
（六）体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。计算机打印时体温、脉搏、呼吸可以用黑色标记。
（七）项目栏内容填法：1．项目栏内容：血压（mmHg）、体重（kg)、液体总入量、身高（cm）（ml)、其他出量（ml）用红墨水、大便次数、小便次数、尿量（ml）笔或红色铅字填写。2．用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写增加项目于空格栏内，如呕吐量、腹围等。3．大便次数应当每24小时记录一次，填写在相应格内。（1）1/E表示灌肠后大便一次。（2）0/E表示灌肠一次，无大便。（3）11/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又大便一次。（4）3/2E表示灌肠二次后大便三次。
“※”记号：表示大便失禁或假肛。（5) “※/E”：表示清洁灌肠后大便多次。（6）若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。（7）三天无大便时应给予处理，特殊情况例外。4．危重患者出入量每24小时总结并记录1次，其他需记录出入量的患者应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在体温单相应格内。小便失禁时以“※”字表示。5．血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。
四、手术护理记录书写要求手术护理记录用于巡回护士即时记录手术中所用器械、敷料的清点、核对及护理情况。记录单书写一式二份。
（一）复写时用蓝或黑色油水圆珠笔填写。
（二）记录内容：按表格上所有的内容逐项填写。如：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、术后诊断、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，填写应当字迹清楚、整齐，不漏项。
（三）手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。
（四）物品的清点：1．手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。4．手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师并记录。5．清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。
“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，
（五）需医师签字的项目要请医师确认后签全名。
（六）器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名并盖章，签名要清晰可辨。
（七）术毕，巡回护士将手术护理记录一式二份，一份留科室存档，另一份放于患者病历内，一同送回病房。
（八）手术护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。
第19篇：如何正确书写护理记录单
如何正确书写护理记录单
护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。2002年9月1日，国家颁发《医疗事故处理条例》，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在场。因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据（完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”）。也就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。
一、转变观念提高认识
随着人们法律的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录可以举不出证据的局面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。
二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。
一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。
客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。
及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。 完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。
三、明确护理工作范围
护理工作范围按功能划分为3 种:（1）独立性护理功能。对病人病情的观察，采取增进病人舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。如:给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。（2）合作性护理功能。与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。如:气管切开、心肺复苏、换药等。（3）依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等。 危重护理记录单书写要求
一、危重患者护理记录单的概念及针对人群
护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次
危重患者护理记录包括的内容有：患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式
（一）书写要求
1．记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。 2．文字书写清晰、简练、无错别字。
3．记录及时、不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双线并签名）。 4．数字一律用阿拉伯数字书写。
5．依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。
6．时间的限制也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。
（二） 书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。
1．用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。
2．生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。
3．病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉），护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。手术患者应重点记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致。如不能及时完成记录，应在抢救结束后六小时内补全记录。
（三） 记录的频次
首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
（四） 危重患者护理记录单质量标准与质量控制
首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。
护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制？护士长应在每日刚上班后及下班前查看危重患者，了解患者情况及责任护士工作完成情况。而且每日检查护理记录的质量，如果发现问题应该及时指导责任护士进行修正。但是，护士长的检查和指导不要记录在责任护士书写的护理记录中，而应该书写在护理质量检查的记录中。
（五） 危重患者出入量的记录
危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。实入量的记录方法：先记录时间、再将实入量缩写为××组，不需要把全组的液体或者药物的名称都写上。
余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”。如何进行液体出入量的汇总记录？首先，液体出入量日间小结在换笔前小结，每24小时进行总结，如不足24小时应写实际小时数，也是在换笔前总结。
（六） 危重患者病情平稳时如何记录
患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。
（七） 护理记录中是否应该记录理化检验的结果
一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。
（八） 抢救的护理记录内容
首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。
（九） 书写特护记录和死亡记录的注意事项
第一：要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性；第二：一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录；第三：允许6 小时内补写抢救记录；第四：死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况；第五：死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。 一般护理记录单
一、书写的方法及具体要求
（一）所有住院病人均要建立护理记录单（一般或危重）。
（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字 ，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。
（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。
（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。
（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
（十一）数字一律用阿拉伯数字书写。
二、记录的内容
首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：
1、入院时间、入院方式、诊断；
2、主诉不适症状；
3、简要病史，与本次发病有关的过去史；
4、生命体征；
5、护理查体获得的阳性体征；
6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；
7、护理级别；
8、医嘱饮食要求；
9、治疗、护理措施实施情况及效果；
10、重要的告知项目、效果。
首次护理记录规范样例 1
2.4 5:30
患者 男 40岁 于下午15：30平车推入病房，诊断冠心病。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，讲解应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例 2
10.25 9:00
孕妇，32岁，于9：00由家属陪伴步入病房，诊断足月待产，自诉：腹下坠不适半天。查体温：36.6℃ 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：90/60mmHg 腹围110厘米，见神志清，精神好，面色微黄，舌淡、苔薄白、脉滑，预产期2009年5月7日，现有不规律宫缩，入院后给予Ⅱ级护理，普食，忌食辛辣刺激性食物，左侧卧位，给吸氧2.5L/分钟，一日两次，每次半小时。指导孕妇每天用温水擦洗乳头，并教会自数胎动的方法，入科宣教已做，讲解母乳喂养的有关知识，孕妇表示了解。 首次记录中如何书写现病史
首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；呕血病人在家呕几次，量多少。
二、住院过程记录
住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。
住院过程记录样例
10.30 23:00
20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200ml。 P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解。
（四）住院过程记录中特殊情况的书写
每日均要进行的护理观察项目
首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：瞳孔等大正圆3mm，以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。 时间性的护理操作
如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。 手术前记录
应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。 手术前记录样例
患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行腹式子宫切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。
患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。 手术患者护理记录的内容
内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；
手术护理记录样例
12.12 13:30
产妇在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中产一女婴，婴儿发育好，哭声洪亮，于X时X分返回病房，左手有一留置针为手术室带入，更换术后带回液体。麻醉已醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，给一级护理、禁食水、缩宫素10单位肌注6小时一次，共四次，心点监护三小时，切口置1公斤盐袋加压止血6小时，敷料固定完好无渗出，尿管在位通畅，尿液清亮。T36.8℃，P80次/分，R20次/分BP120/80mmHg。协助产妇更换卧位及母乳喂养，告知产妇及家属术后注意事项，产妇及家属表示了解。
三、转入护理记录内容
由何科转入、入院方式、诊断、来时带液体情况、余量、患者自诉、医嘱处理情况、。与首次相似转入护理记录样例1
11.1 13:15
于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解。 转入护理记录样例 2
1.11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmHg。
四、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
转出护理记录样例
9.20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 转出护理记录样例 2
1.11 13:30
五、出院护理记录
出院护理记录书写应注明：预约出院，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
出院护理记录样例
5.11 10:00 产妇XXX 足月已娩，于X年X月X日入院，共住院6天。于X月X日在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中产一女婴，婴儿发育好，哭声洪亮，术后切口置1公斤盐袋加压止血6小时，留置尿管4小时，会阴护理一日两次，恶露量每日约30毫升。指导产妇注意个人卫生，合理饮食，掌握母乳喂养有关技巧。今日出院，指导产妇出院后注意休息，加强营养，坚持母乳喂养。术后三年避孕，术后42天来院复查，产妇表示了解。
六、需要明确的问题 (一)患者自述的记录。
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。
（二）病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
（三）连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。
（四）护理措施记录。sp;护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑
帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
（五）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（六）健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（七）转床的记录
因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（八）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
（九）转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：
1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。
2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。
3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
（十）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如
1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。
2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。
3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。
4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。
5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。
6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。
（十一）突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（十二）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。三）基础护理方面 患者的饮食、睡眠、排泄、皮肤黏膜及出入量的异常改变，以及采取的护理措施及效果评价。
（十四）专科护理方面
导尿、灌肠、吸痰、引流管、气管切开术后护理、会阴护理和婴儿脐带护理等各专科的护理措施及效果评价。
七、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。
（三） 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇1律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病 情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。
（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。
（七） 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
（九） 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
七、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。
（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇1律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。
（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。
我们再重申一下护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
总之，护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，在医患矛盾日益增长的形势下，医疗纠纷发生后，患者或家属随时会抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录单是具有法律效力的。今天我们通过规范护理记录书写内容，帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理质量。
第20篇：一般护理记录单书写规范
一般护理记录单书写规范
1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。 1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。 2记录中存在的问题
2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的影响，机械的执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态。
2.2护理理论知识不扎实，检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少，缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务，凭着学校里
学的知识已不能适应当代护理工作的学要，在处理病人时，不知如何进行主动护理，缺乏应急能力，这类护士即使认真记录，也显得空洞没有内涵。
2.3工作态度不认真，一部分护士专业知识把握较牢，但因懒于动笔，加上记录意识不强，又迫于完成任务，只得马虎从事，出现记录规范上的错误或缺乏记录。
2.4文字表达基础差，语句不通，标点不符合标准。
2.5不用量化指标记录客观病情，有主观臆断在记录中出现，记录不真实，对护理记录单书写敷衍了事，重点不突出，不能体现护理观察和操作的关键步骤。
2.6与医生病程记录内容不一致，记录时间与病情发生时间相一致，忽略了护士只有做完某项操作或治疗后才能作记录的时间差。
