推荐第1篇：医疗安全不良事件
医疗安全（不良）事件报告制度与流程
为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，结合《患者安全目标》，制定医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下:
一、医疗安全（不良）事件的定义及范围：
医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。
包括：1.可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；2.可能导致患者残疾或死亡的事件；3.各类可能引发医疗纠纷的事件；4.不符合临床诊疗规范的操作；5.可能引起患者额外经济损失的事件；6.可能给医院带来经济损失的事件；7.可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；8.可能给医院带来信誉等各种损失的事件；9.其他可能导致不良后果的事件或隐患。
二、医疗安全（不良）事件分级：
1.Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：
（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。
2.Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4.Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形成事实。
三、医疗质量安全（不良）事件报告的原则
1.Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。（1）主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。（2）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
四、医疗安全（不良）事件信息表根据不同内容，有以下相应部门收集处理：
1.医疗安全（不良）事件由医务科处理；2.护理安全（不良）事件由护理部处理； 3.感染相关安全（不良）事件由控感办处理； 4.药品安全（不良）事件由临床药剂科处理；
5.器械、设备安全（不良）事件由药剂科和设备科处理；6.设施安全（不良）事件由总务科处理； 7.服务及风纪安全（不良）由政工科处理； 8.安全不良事件由保卫科处理。
五、上报形式
（1）书面报告发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能部门。
（2）．紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。
六、上报流程
1.Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部报告。同时在1个工作日内填报《医疗质量安全（不良）事件报告表》，并提交至医务科或护理部；由其核实结果后再上报分管院领导。
2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗（安全）不良事件报告表》，上交至医务科或护理部，并提出初步的质量改进建议。
3.医务科、护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，与相关科室共同分析问题，制定对策及整改措施；在7个工作日内提出建议，反馈给科室，督促相关科室限期整改。医务科、护理部负责备案，每季度进行总结，依据评定标准，提出奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，上报院长办公会决议。
七、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性
（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
八、监管医疗（安全）不良事件上报管理，实行医院质量与安全管理委员会、医务科（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥15例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。
九、激励机制1.定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，并给予表扬。2.对提供不良事件报告的科室给予奖励及表扬：对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，上报一例予奖励50元，每科室每月至少上报一例。3.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。4.医院相关职能部门，设立专人负责，把各方面报告的信息最大限度地予以收集、整理、分析，医院予以汇总并在适当的场合交流，全院共享安全信息，并跟踪处理、整改意见的落实情况。5.每年由院安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议和方案。
推荐第2篇：医疗不良事件感悟
参加《护理不良事件案例分析》学习后的感想
前几日，根据护理部的要求，护士长组织我们七科护士进行了“护理不良事件案例分析”的学习和讨论。一件件真实的案例似乎离我们很近，又好像就在自己的身边。对于刚刚工作两年的我，一种沉重的责任感油然而生，我觉得护理工作远非想象中的那般简易！这几天我一直回味护士长耐心细致的讲解，认识到她的用心良苦，于是认认真真地反复阅读那些案例，觉得很多事情是完全可以预防或避免的。
之所以会出现这些差错事故，我总结了以下几点原因：
1、护理人员法律意识淡薄，缺乏预见医疗差错事故发生的能力，忽视医源性损伤。
2、护理人员缺乏对患者系统的评估能力。与发生不良事件直接相关的护理人员大多数护龄在5年以下，她们专业技术水平不高，业务能力差，缺少临床经验，对患者评估不全面，容易遗漏有价值的病历资料，对风险认识不足，易造成护理安全隐患。
3、护理人员缺乏与患者的沟通技巧。有的护理人员在工作中仅限于职责范围，处理事情过于机械，没有将爱的阳光洒进她们的心田，使得患者觉得护理人员关注的常常是疾病，而不是患者本身。这一点我在手术室工作时深有体会。倘若送去一个微笑，哪怕是一个温暖的目光，都会是与患者进行心灵的沟通，浸润着一种关爱，那么医患之间的关系就会更加和谐。这对于提高医院的声誉以及护理人员专业素养都是有极大促进作用的。我想护理工作的内涵不仅是丰富的，而且是艺术性的。
4、护理人员的安全防范意识薄弱，认识不到护理工作的高风险性。有的护理人员在工作时存在侥幸心理，粗枝大叶，对患者照顾不够细腻，操作程序不规范，核查病历资料不细致，巡视不及时，交班时不能充分准确地将患者的所有信息传递给下一个负责人员，而且通常流于形式，造成交接不够顺畅，容易产生医患矛盾。
为了防范这些医患事故发生，我认为首先应当从思想上提高护理安全防患意识，这样就要平时多参加学习，包括各种法律法规，做到警钟长鸣，防范医患纠纷发生。针对已有的不良事件（院内或院外）进行深入的剖析，从中吸取教训，自我纠错自我监督。前车之鉴，后事之师，努力提高自己的法制观念及护理职业素养。其次，对于我们这些低年资护士更应当不断加强业务知识的学习以及基本技能的培训。在我们外耳中心，儿童较多，安全意识较弱。病房，卫生间，楼道即使有明显的防滑标志，但对于患儿及家属也要反复进行安全宣教；病号服最小号仍偏大，患儿容易踩到裤角或绊倒，应帮助患儿或指导家属将患儿的裤角挽到合适的位置；科里所有的床位应当安装床档，防止坠床的发生；饮水机与患儿的个头差不多高，提醒患儿不要去触摸，以免烫伤。另外，我们要认真，全面，细致的做好入院安全宣教，多巡视病房，指导家长。工作中多一份细心，多一份责任心，避免摔伤，坠床，烫伤等不良事件的发生。
在以后的工作中我将做到：认真对待并珍惜每一次培训和学习的机会，多向老师请教，聆听教诲；多与同事交流，择其善者而从之，进一步提升自己的职业素养以及业务能力；始终严格遵守护理操作中的“三查七对”，避免发错药，输错液等不良事件的发生；提高无菌观念的意识，减少感染的发生；拥有慎独精神和严谨的工作作风；用我的爱心、细心、耐心、责任心去对待患者，多巡视病房，加强与患者的沟通和交流，避免因疏忽大意而造成不良事件的发生。
整形七科
学习“护理不良事件讨论与反馈”后的感想
在护士长的安排下，我们对护理不良事件讨论与反馈进行了学习，通过对这些案例的分析，如资料中所提到的跌倒（坠床）、给药缺陷、管路滑脱、压疮、其他意外伤害，我发现这些差错事故其实全部隐患在我们的日常工作中，一个个鲜活的案例无疑不是在提醒我们护理工作要严谨，要细心，要认真的去对待，这样才能杜绝不良事件的发生。
关于跌倒（坠床）的隐患有：1.个别床无法安装床挡，虽然已反复为家长进行安全宣教，但仍然为隐患。2.卫生间的门槛有时会不经意绊倒患者。3.病号服最小号仍偏大，孩子容易踩到裤脚或是绊倒。4.我科室二期患者因术中采取肋软骨，所以在体位改变或是床边活动时伤口会出现疼痛现象，因此我们在患者床头都放有黄色警示牌，以提示患者小心跌倒和防止坠床。
关于给药缺陷的隐患有：发药时一定要严格执行三查七对。现在服用口服药的患者较多，有时患者重名，或是名字重音，发药前一定要经二人核对后，准确无误方可执行，执行时一定要再次核对确定无误时方可发药，发药后要再次二人核对方可签名。
关于管路滑脱的隐患：1.患者全麻手术回来，套管针全部是在脚上，以致患者下地走路时管路容易脱出，因此，在术前我们尽量把套管针扎在手背处。2.我科室一期和二期患者术区都放有引流装置，加之引流球自身的重量，在更换衣服和翻身时都容易扯拽，或是压折，我们将引流装置挂在患者病号服胸前第一扣子上，这样避免因翻身时扯拽或是压折，在换衣服时也能加以注意。3.带有尿管的患者，更换衣裤时要注意避免将尿管带出，下床活动时尿管因固定在腰以下水平，防止尿液回流或是尿管挂拽。
关于压疮的患者：因为我科室多为小耳畸形患者，有时手术后，健侧耳廓会出现压红或是水泡，发现后应及时通知医生进行相应的处理，并指导患者正确卧位避免再次侧卧导致健侧耳廓受损。双侧小耳畸形患者因只能采取平卧位，尾骨处容易压红，所以我们在保持床单位整洁的同时，勤查房勤观察患者情况，避免压红。
关于其他意外伤害的患者：1.因为我科室儿童居多，有时发现孩子拽着输液滑轨玩，这样很容易脱出，或是晚上家长把衣服挂在输液滑轨的架子上，因为轨道是在病床上方，掉落时很容易砸到患者，因此我们加强安全宣教，提醒家长不要随意挂东西，禁止孩子拽着玩。2.饮水机与儿童患者的个头差不多高，热水容易烫伤患儿。3.抽血时，因单子已提前交给护士，所以在抽血前应仔细加以核对。4.重睑、眼袋等手术的患者在术后冰袋冷敷时要加以注意，避免冻伤，严格控制时间。
总结护理不良事件的隐患后，使我深刻地了解到临床护理安全的重要性，这些案例无疑不是缺少我们发现细微的眼睛，护士长总对我们说护理无小事，任何事都需要我们细心、认真的去对待。“勤查房”不仅仅是在病房转悠，而是细心观察，与患者交流沟通，这样才能排除隐患，才能更好地为患者服务。在日常护理操作中严格执行“三查七对”，这不仅仅是对患者负责，同样也是对我们自身负责。
推荐第3篇：违章事件反思
违章事件反思
针对前段四人闯火车道事件，公司已近给以严惩。但是事件都背后却揭露了目前在厂存在的一系列安全问题。
1、缺乏安全知识，不知不觉的违章
对正在进行的工作应该遵守的规章制度根本不了解或一知半解，工作起来凭本能、热情和习惯。对用生命和血的教训换来的安全操作规程知之甚少，因而出事的可能性就大。
2、侥幸的心理
明知某种做法属违章行为，可能引起不良后果或事故，但自己认为并非每次违章作业都会有事故发生，以前这样做不会出现问题，这次也不会，于是在侥幸心理的驱使下而走险，一旦环境、设备和人员的变化，就很有可能引发事故发生。
3、自以为是
总认为自己有经验、有能力防止事故发生，相信不良的传统或习惯做法。对未造成事故的习惯性违章经历非但不以为耻，反而引以为荣，这种违章一旦发生事故，必然会造成极其严重的后果。
针对以上几点主要存在的问题。应注重加强安全教育，进一步提高员工的安全意识。加大安全检查的力度， 使现场处于监视状态。及时制止违章行为，严格考核。虽然这次事件没有造成人员伤亡，但是这只是侥幸，不能等到真的用鲜血和生命来唤起我们内心的安全意识！
总之，我们要树立“一切事故都是可以避免的”理念，增强自身的安全意识，使“我要安全”成为自觉的行为，不要流于形式，我想通过我们共同努力一定能够实现安全工作、安全生产。
推荐第4篇：医疗不良事件报告制度
医疗不良事件报告制度
医疗不良事件是指发生在医疗机构的医疗事故、医疗差错以及各种原因导致的医源性损害，包括医疗意外、并发症等。医疗不良事件的发生，虽有一部分原因来自医务人员个人的疏忽或技术缺陷，但更多的原因的来自长期潜在于整个业务管理中的疏漏。增进患者安全，关键是能够捕获关于医疗不良事件和高危隐患的综合信息，通过深入剖析，将其中的教训深刻汲取，为预防医疗不良事件的发生奠定基础。医疗不良事件的报告，有利于医疗机构和卫生行政部门对医疗缺陷的发生及处理情况形成深入的认识，便于分析发生原因及处理的合理性，从而制定科学合理的控制措施。 为牢固树立患者安全意识,强化安全保证措施,有效防范医疗缺陷,切实提高医疗质量,保障医疗安全,构建和谐医患关系,为医疗质量与安全管理持续改进工作提供实质性支持。根据“医疗质量万里行活动”的要求，结合我院实际情况，经研究决定实施医疗不良事件报告制度。
一、成立组织：
成立医疗不良事件领导小组
组长：
副组长：
成员：
二、报告项目：
手术病人及部位错误、病人识别错误、用药错误、输血意外、重大并发症、医院感染。
三、报告方式：
医疗不良事件报告的内容应包括；患者姓名、性别、年龄、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；医疗过失行为发生的时间经过，已采取的医疗措施及效果；当事医务人员的姓名、专业、科室、职务或职称。医疗不良事件报告的形式：科室或个人以书面方式为主，应以实名，报告的内容必须真实。
四、报告处理：
医务科接到报告后将立即组织人员进行调查、分析原因，及时制定改进措施。
五、督查考核：
医务科将定期进行专项检查，对主动报告不予处罚，对隐瞒不报，一经发现，严肃处理。
医院
2010年3月18日
推荐第5篇：医疗安全不良事件简介
胡锦涛总书记在党的十七大报告中指出，“健康是人全面发展的基础”，“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，这是党中央对医疗卫生工作提出的明确要求。我们加强医疗服务管理，提高医疗质量，最终都是为了实现促进患者健康与保证医疗安全的目标。
卫生部一直十分重视医疗安全工作。2005年下发了《医院管理评价指南（试行）》（以下简称《指南》），并自2005年开始，连续3年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。《指南》和医院管理年活动都将提高医疗质量、保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性作为重要目标和要求。3年多以来，在各地卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平有了很大程度的提高。但是，医疗安全作为一个全球性的公共卫生问题，要解决不可能一蹴而就，还需要广大医务工作者的不懈努力。
通过收集不良医疗事件的信息，并对其进行分析，发布警示信息，提出改进建议，这一做法已被很 多国家所采用，并取得了良好的效果。2002年，《医疗事故处理条例》实施后，卫生部下发了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，要求医疗机构定期上报重大医疗过失行为和医疗事故信息。但是，由于多种原因，这一制度执行的并不十分理想。为此，作为该项报告制度的补充，卫生部医政司委托中国医院协会建立了“医疗安全（不良）事件报告系统（试行）”（以下简称报告系统）。该报告系统为自愿、非具名、非惩罚性质，由医疗机构自愿报告医疗安全不良事件信息，利用报告系统进行研究、分析，向医疗机构提出医疗安全警示信息和改进建议，以增强医院识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医疗安全的目标。
希望各级卫生行政部门和医疗机构能够充分利用报告系统这个平台，交流和分享风险防范经验，增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。
卫生部医政司
二ＯＯ八年二月
胡锦涛总书记在党的十七大报告中指出，“健康是人全面发展的基础”，“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，这是党中央对医疗卫生工作提出的明确要求。我们加强医疗服务管理，提高医疗质量，最终都是为了实现促进患者健康与保证医疗安全的目标。
卫生部一直十分重视医疗安全工作。2005年下发了《医院管理评价指南（试行）》（以下简称《指南》），并自2005年开始，连续3年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。《指南》和医院管理年活动都将提高医疗质量、保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性作为重要目标和要求。3年多以来，在各地卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平有了很大程度的提高。但是，医疗安全作为一个全球性的公共卫生问题，要解决不可能一蹴而就，还需要广大医务工作者的不懈努力。
通过收集不良医疗事件的信息，并对其进行分析，发布警示信息，提出改进建议，这一做法已被很 多国家所采用，并取得了良好的效果。2002年，《医疗事故处理条例》实施后，卫生部下发了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，要求医疗机构定期上报重大医疗过失行为和医疗事故信息。但是，由于多种原因，这一制度执行的并不十分理想。为此，作为该项报告制度的补充，卫生部医政司委托中国医院协会建立了“医疗安全（不良）事件报告系统（试行）”（以下简称报告系统）。该报告系统为自愿、非具名、非惩罚性质，由医疗机构自愿报告医疗安全不良事件信息，利用报告系统进行研究、分析，向医疗机构提出医疗安全警示信息和改进建议，以增强医院识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医疗安全的目标。
希望各级卫生行政部门和医疗机构能够充分利用报告系统这个平台，交流和分享风险防范经验，增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。
卫生部医政司
二ＯＯ八年二月
推荐第6篇：医疗不良事件上报制度
绥江建华医院
医疗(安全)不良事件报告制度
为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下：
一、医疗（安全）不良事件的定义
本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗（安全）不良事件类别
根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为7类：
1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一
1 手术的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
三、接收报告部门
1、医疗不良事件尚未发生纠纷的或者有发生纠纷苗头的上报医务处。
2、护理不良事件上报护理部。
3、感染相关不良事件上报院感科。
4、药品不良事件上报药剂科。
5、器械不良事件上报设备科。
6、设施不良事件上报总务后勤科。
7、服务及行风不良事件上者上报院办。
8、安全不良事件上报保卫科。
四、报告形式
（一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。
（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、处理流程
1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应
2 在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。
2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。
4、以上处理结果（《医疗（安全）不良事件报告表》）最后统一报医务处备案。
六、奖罚机制
1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200~500元现金奖励。
2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50~2000元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
3、医务处每半年对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。
4、每年由院医疗护理质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
推荐第7篇：医疗安全不良事件总结
2013年度医疗安全不良事件总结
为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级精神病医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将2013年医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。
一、事件统计分析
本年度合计上报51例，全部由临床科室上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为精神一科、精神四科、心理二科，各10例，这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本年度第一季度上报12例、第二季度上报9例、第三季度上报 12例、第四季度上报18例，第四季度上报数量较多，可能与医务科多次对不良事件上报制度督导有关。加强培训学习、督导，增强大家主动报告意识，鼓励大家积极上报，最终才能达到防范不良后果，持续整改，提高医疗质量的目的。
本年度医疗安全不良事件根据报告类别分为7类，见下图，报告前三位的是其他事件、基础护理事件、信息传递错误事件，出现这种情况的原因在于：
一、科室人员对本院的医疗安全不良事件定义及上报制度不熟悉；
二、医疗安全不良事件包括范围广，与护理不良事件、药物不良事件、院感不良事件等有交叉；
三、报告人为分类报告给相关职能部门。
IV级事件（隐患事件）18件，III级事件（未造成后果事件）24件，Ⅱ级事件9件。无Ⅰ级事件，上报事件均未引起医疗纠纷。
二、总体情况 医疗上报不良事件51件，护理不良事件73件，共124件，我院编制床位数510张，符合每百张床位应至少≥20例。但其中部分为药物不良反应，其他事件上报率较低，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。
医务处、护理部在及时受理上报不良事件的基础上，每季度对当月发生的不良事件汇总分析，及时找出主观和客观因素，督促发生科室对主观因素不足进行整改，医务科通过季度汇总分析，对频发事件，医务人员行为规范存在缺陷问题利用不良事件管理小组会议进行通报，强化全员职工的质量与安全意识，起到提醒、警示的作用。
本年度未发生医疗质量安全事件，发生的不良事件均未造成严重后果。
推荐第8篇：医疗不良事件总结分析
2014年度医疗安全不良事件总结分析
本年度医疗不良事件由20个科室上报，共上报313例.事件统计分析如下：
1.每季度上报数量：一季度上报数量为54，二季度66例，三季度 100例，四季度93例，见图1。
三、四季度数量明显增加，与医院狠抓医疗质量，不断强调医疗不良事件上报的重要性密不可分。
2.上报科室：
313件不良事件上报，全部由临床科室报告，其中内一科49例，外1科29例，中医科26例，见图2 。上报的数量多少直接反应了临床科室人员的自觉主动性。
3.发生不良事件原因分析：
313例医疗不良事件发生的原因中，药物223例，占71%，其次为设备60例，占19%，具体图3。
图 3 2014年医疗不良事件原因类型80%70%60%50%40%30%20%10%0%药物设备标本报告公共设施跌倒其他医患沟通医疗处置
4.不良事件对患者或家属的影响：
313例不良事件中，仅一例为重大事件，余均为一般事件。其中
2 按照对家属或者患者的影响分：无伤害事件119例，潜在不良事件57例，轻度伤害59例，中度伤害1例，极重度伤害1例。
图 4 不良事件对患者或家属的影响中度伤害, 1极重度伤害, 1重度伤害, 0轻度伤害, 59潜在不良事件,119无伤害, 61潜在不良事件无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害极重度伤害
总结：
及时上报医疗不良事件，强化报告的数量和质量，可以提高相应环节质量，保障医疗质量安全。根据以上图1-3，建议临床注意用药安全；加大医院环境安全和医疗隐患排查，追踪落实不良事件，消除隐患；加强医患沟通，增强护理操作技能，
推荐第9篇：医疗安全(不良)事件考试题
医疗安全（不良）事件考试试卷
姓名科别得分：
一、选择题（每题4分）
1、一般不良事件要求多少时间内报告（A ）
A、24～48hB、72hC、1周D、2周
2、医疗安全（不良）事件分几级?（ D）
A、Ⅰ级B、Ⅱ级C、Ⅲ级D、Ⅳ级
3、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话、上报告、职能科，由其核实结果后再上报（ c）？
A、院长B、医务科C、分管院领导
3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应 的实行（b）填报？ A、单人B、双重C、三重
4、报告形式分为几种（ c）
A\\ 书面报告B\\ 紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用C\\两者都是
5、手卫生包括（ d）？ A\\ 医务人员洗手B\\卫生手消毒C\\外科手消毒D\\三者都是
6、根据医疗安全不良事件所属类别不同，划分为几 类（）？
A\\ 病房诊治问题、不良治疗、意外事件、辅助诊查问题、手术相关问题、医患沟通、其他非上列导致不良后果的事件；
B\\不良治疗、意外事件、辅助诊查问题、手术相关问题、医患沟通、其他非上列导致不良后果的事件；
7、涉及药物那几种情况（a ）的要实行双重填报？
A、不良反应、院内感染、输血反应B、不良反应、院内感染
8、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话、上报告（ a）由其核实结果后再上报分管领导？A、职能科B、一般人员
9、下列医疗安全（不良）事件属于一级预警的是：（ D）
A、病情突然恶化B、在与医务人员接触中已有不满情绪者
10、下列医疗安全（不良）事件不属于一级预警的是：（B ）
A、设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；
B、病人及家属有极度不满的表现甚至威胁、恐吓医护人员。
推荐第10篇：医疗安全不良事件试题答案
医疗安全（不良）事件培训试题答案
科室：姓名：分数：
一、填空题（每空2分，共20分）
1、发生一般医疗安全（不良）事件要求（24-48 小时）小时内报告，重大事件、紧急情况者应在（处理的同时口头）上报告给相关上级部门。
2、医疗安全（不良）事件分为（四 ）类，（医务科）为我院医疗安全（不良）事件的汇总部门，对全院上报的医疗安全（不良）事件进行备案、统计和分析，按卫计委医疗安全（不良）事件报告系统要求进行上报。
3、科室（负责人）进行医疗安全（不良）事件的汇总分析，并开展培训学习。
4、医疗安全（不良）事件报告的原则具有（ 行业性）（ 自愿性 ）、（保密性）、（非处罚性）和（公开性）的特征。
二、简答题
1、医疗安全（不良）事件定义及范围是什么？（20分）
答：医疗安全（不良）事件是指在正常诊疗过程中，发生本可避免的医疗安全不良及缺陷，包括：任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、发生医疗安全（不良）事件后如何处理？（30分）
3、见流程图
4、医疗安全（不良）事件的等级划分是怎样的？（30分）
Ⅰ级事件（警告事件）：是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ（未造成后果的事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。
第11篇：医疗不良事件处理预案
医疗不良事件防范与处理预案
一、目的
1.为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度的减少医疗差错事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等政策法规，特制定《宁波北仑大港医院医疗不良事件防范与处理预案》。
2.本预案适用于医院各医疗医技及相关科室。
二、防范预案
1.各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第
一、医疗质量第
一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。
2.各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备公用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。
3.从维护全局出发，科室之间、医技之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。
4.任何情况下，进修和实习医师不得独立参加各种会诊。5.加强对下列重点患者的关注与沟通： (1)低收入阶层的患者；
(2)孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；
(3)在与医务人员接触中已经有不满情绪者； (4)预计手术等治疗效果不佳者； (5)本人对治疗期望值过高者 (6)对交代病情中表示难以理解者； (7)有发生征兆或已经发生院内感染者； (8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者； (9)住院预交金不足者； (10)已经产生医疗欠费者；
(11)需使用贵重自费药品或材料者； (12)由于交通事故可能推诿责任者； (13)患者选医师诊疗者； (14)特殊身份的患者。
6.对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。
7.各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序和顺序。重视对于疾病的转归及预后有指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。
8.合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，禁止将喹诺酮类药物使用于18岁以下人群。严格掌握药物的适应症，严禁滥用抗生素。
9.重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。
10.输血时必须进行HIV、HCV、HbsAg及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管，7天后方可销毁。
11.各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验在接到标本后30分钟内出具结果(个别检查项目除外)。急诊X线、CT检查必须及时完成。
药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。
12.病例历写。严格按照《病历书写基本规范》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。
住院病历：
(1)首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》（试行）要求进行填写。各科主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。
(2)科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。
(3)各科室必须认真对待医务科签发的不合格病历通知书，3天内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面
形式上交医务科。
(4)住院病历必须在24小时内完成。
(5)主治医师必须在24小时内对新入院患者进行查房，并在病历中体现查房意见。
(6)急诊患者入院2天之内，门诊患者入院3天之内，必须有科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。
(7)住院病历的其他内容参照《病历书写基本规范》（试行）执行。
(8)主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。
(9)科主任的终末病历签字必须在患者出院1周之内完成。
(10)死亡病历讨论必须在1周之内完成。
(11)手术记录必须在手术后24小时内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。
(12)抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
(13)各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。
(14)杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。 (15)禁止病房医师私自借出和复印病历。
(16)保管好住院病历，防止丢失。 门诊病历：
(1)必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。 (2)处方必须符合相关规定。 (3)门诊病历交由患者保管。
(4)门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。 13.收治病人
(1)收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。
(2)对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。
(3)凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。
(4)患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。
14.三级查房及会诊
(1)三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。
(2)对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任（副主任医师）每周查房1-2次。
(3)对于重点（危重）患者，必须及时查房和巡视。 (4)对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医
疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。
(5)收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。 (6)各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。
(7)急诊会诊必须在10分钟内到位。 15.术前讨论：
(1)住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论（急诊、抢救手术病例除外），病历中要有详细记录，术者必须参加。
(2)禁止以术前讨论代替三级查房。 16.患者的知情同意如下：
(1)疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用；住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医师）。
(2)检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。
(3)手术中需留置体内材料。 (4)医疗费用中自付费用情况。
(5)手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。
(6)手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。 (7)术中需切除术前曾向患者交代的器官组织时。 (8)危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。 (9)输血、介入、造影、射频、气管切开、化疗等。 (10)其他需患者或家属了解的内容。
上述第3-10条均应有文字记载及患者或委托人签字
三、应急预案
1、一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师或科室主任，同时报告院医务科，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时上报护理部。
2、由医务科组织科室负责人查找原因。
3、由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师，必要时由医务科组织相关科室负责人参与会诊。
4、科室主任与医务科共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其他任何医务人员不得擅自参与处理。
5、医务科结合情况，是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。
6、疑似输血、输液、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。
7、如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。
8、如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。
9、当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。
10、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。
11、出现群体性纠纷事件，应立即报告主管部门和公安部门协助解决。
四、附则
1、本预案由医务科负责解释。各科室根据本预案制定适合本科室的医疗风险防范及应急预案。
2、本预案自2017年1月1日起执行。
第12篇：医疗不良事件报告制度
麦地社区卫生服务中心 医疗（安全）不良事件报告制度
为了鼓励全中心职工及时、主动报告医疗不良事件，通过及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，确保医疗安全的目的，特制定我中心医疗不良事件报告制度。
一、医疗不良事件的定义
医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行，和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗不良事件报告的内容
（一）、可能损害患者健康或延长患者治疗时间的事件；
（二）、可能导致患者残疾或死亡的事件；
（三）、不符合临床诊疗规范的操作；
（四）、可能引起患者额外经济损失的事件；
（五）、可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；
（六）、各类可能引发医疗纠纷的事件；
（七）、其他可能导致不良后果的事件或隐患。
二、医疗安全（不良）事件分级
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
（一）、I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（二）、II级事件（不良事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（三）、III级事件（未造成后果事件）——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（四）、IV级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。
三、医疗安全（不良）事件报告的原则
（一）、Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》执行。
（二）、Ⅲ、Ⅳ级事件遵照自愿性、保密性、非处罚性原则，鼓励报告。
四、报告流程
（一）、报告形式
1、书面报告
发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件登记表》，报至办公室。
2、紧急电话报告
仅限于在医疗安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日统一上报中心总值班人员。
（二）、发生或者发现医疗安全（不良）事件时，当班医师除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式报办公室。
（三）、办公室对报告的不良事件及时调查核实，并上报分管院领导
五、监管
（一）、医疗安全（不良）事件上报管理实行院、科两级参与的管理体系。
（二）、各科室应积极主动上报医疗安全（不良）事件，特别是Ⅲ、Ⅳ级事件。对于医疗安全（不良）事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。
（三）、办公室对科室上报的医疗安全（不良）事件应及时调查核实，给出处理意见，填写《医疗安全（不良）事件登记表》，反馈科室并督导科室整改、落实，消除隐患。办公室对医疗安全（不良）事件定期进行汇总、评价，并提交中心医疗质量与安全管理委员会。
六、奖惩
（一）、医院鼓励职工主动主动上报医疗安全（不良）事件，对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，给予每例20 元奖励。
（二）、当事人或者科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担，根据事件严重程度，视情况给予处罚。
（三）、已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按照我中心《管理规定》执行。
（四）、对于主动进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医院将根据情况酌情减免处罚。
第13篇：医疗不良事件报告制度
三台县芦溪中心卫生院 三台县第二人民医院
医疗事件不良事件报告制度
为更好的保障患者安全，减少医疗不良事件，特制定我院医疗不良事件及隐患报告制度。
一、本制度所称不良医疗事件是由于医疗干预而不是患者疾病本身造成，或可能造成患者发生损害的事件。
二、报告范围：
1、可能导致患者残疾或死亡的事件；
2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件；
3、不符合临床诊疗规范的操作；
4、有助于预防严重医疗差错的发生事件；
5、其他可能导致不良后果的隐患；
三、报告接收部门：
1、医疗不良事件报告医务科；
2、护理不良事件报告护理部；
3、感染相关事件报告感染管理科；
4、药品不良事件报告药剂科；
5、器械不良事件报告院办办公室；
6、设施、设备不良事件报告院办公室；
7、服务及院风院貌事件报告院办公室；
8、安全不良事件报告院办公室。
四、报告形式：
发生不良事件后，一律以书面形式上报相关部门。不良事件可能迅速引发严重后果的科立即电话报告，但科室做好记录。
五、报告内容：
不良事件报告人应详细说明以下内容：
1、不良事件受累及患者身份资料；
2、不良事件发生时段；
3、不良事件类型（药物、跌倒、手术、输血、医疗过程、公共意外、治安其他事件）；
4、患者目前状态。
六、分析、反馈、制度整改措施：
职能科室在接到报告后应及时组织对不良事件的调查和合适，合适情况上报院领导，根据分管领导的指示，积极制定整改措施，整改相关科室限期整改，消除隐患。
三台县芦溪中心卫生院 三台县第二人民医院 二0一一年三月
第14篇：医疗安全不良事件分析报告
2018年上半年医疗安全不良事件分析报告
为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，现将2018年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。
一、医疗不良事件发生的例数和类型：
今年上半年共发生和报告的医疗不良事件6件，其中 3 例治疗效果不理想， 2例术后复发， 3例过度治疗，且费用过高， 2例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。
二、不良事件发生及上报情况：
1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件， 都是投诉类事件。
2、事件发生比较集中，在男科和妇科。
3、12例不良事件中有5例是因为医疗技术问题，3例是因为医疗费用问题，2例是医患沟通问题，2例药物不良反应。
4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。
三、分析与整改：
以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。 导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学习相结合的方式培养专业力量，同时，对于妇科、男科我们也请进来上级医院的名医、专家来指导开展工作；另外，我们积极加快开展单病种临床路径，规范医务人员的医疗行为，杜绝乱收费和过度治疗，同时医院也将加大检查的力度，通过多种方式，教育广大职工，以病人的满意做为我们服务的宗旨。真正做到全心全意为病人服务。
医教科
2015-7-10
2015年下半年医疗不良事件总结分析
今年下半年，医院不断加强医疗安全知识的学习培训，完善医疗安全管理制度，出台了医疗纠纷与差错事故的处理办法，进一步规范了医疗程序，半年共发生21例不良事件。
一、不良事件发生的例数和类型：
21例不良事件中，其中3例是医疗投诉类事件，19例为药物不良反应事件，在事件发生后，都给予了相应的处理，没有造成差错事故。
二、不良事件的发生及上报情况：
1、其中3例不良事件，属于医疗投诉类，接到投诉后及时上报，并给与相应的处理。
2、19例药物不良反应，上报的情况统计：
药品种类 给药途径 品种数 例数 临床表现
抗微生物类 静脉 14 14 皮疹、粘膜充血、止血类 静脉 2 2 皮疹
支气管扩张剂 静脉 1 1 头晕、肌颤 心脑血管类 静脉 1 1 局部疼痛，肿胀 孕酮类 口服 1 1 皮疹，瘙痒
以上药物引起的不良反应，在临床应用过程中，出现不良反应后，及时停用，并给与相应的处理，经处理后症状消失。
三、不良事件分析与整改：
1、投诉类事件中，存在医疗技术问题，诊断不明确的问题，和过度治疗的问题，针对这种情况，我们与当事人进行了沟通，指出其问题所在，并给予相应的处理，同时，进一步加强专业知识的学习和培训，杜绝类似事件的发生。
2、对于药品的不良反应事件，与药剂科，采购做了详细的沟通，对相应的药品做了详细的检查，从生产厂家，采购途径、药品的保管，都做了详细追溯。
3、通知临床各科室，在使用过程中，注意观察，发现问题，及时处理。
、
医教科
第15篇：妇产科医疗安全不良事件总结
妇产科医疗安全不良事件总结
通过对医疗安全不良事件报告制度及措施的学习我科针对医疗安全不良事件的发生对医疗质量的影响有了更深刻的认识，随着制度的下发，妇产科对不良事件的预防、发生以及上报应对处理工作有了进一步的强化。我科根据不良事件的发生原因及类型综合分析：
医疗：主要涉及医疗记录不及时、滥用抗菌素。 护理：基础护理事件、输液滴速掌握不严。 感染相关：医疗安全事件（针刺等）。 其发生的根本原因在于：
一、未能严格执行十三项核心制度。
二、医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度欠缺。
三、医护人员业务水平有待进一步提高。针对上述问题，采取以下整改措施：
一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方
均要做到心中有数，并作好应对准备。
二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。
三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使科室的整体水平有一个质的飞跃，形成良好的学习氛围。
四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。
第16篇：医疗安全(不良)事件总结分析
成都金沙医院
2015年医疗安全（不良)事件总结分析
医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。医院继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。
一、2015年安全（不良）时间上报例数共计14例，其中危重病人抢救室2例，外科3例，手术室2例，妇产科2例，内科5例。具体情况如下：
1.危重病人抢救室：
两例不良事件，一例患者家属对医务人员工作态度不满；一例是病人在检查过程中，因电梯检修停电，被困于电梯之内。
2.外科：
三例不良事件，一例是影像报告发放错误；一例是患者对治疗效果不满意要求转院；一例是投诉医生治疗不及时。
3.手术室：
两例不良事件，一例手术中中心供氧压力低；一例手术中中心供氧压中断。
4.妇产科：
两例不良事件，一例是从婴儿口中取出异物；一例是患者对治疗费用存在异议。 5.内科：
五例不良事件，一例房屋顶棚砖石坠落；一例药物剂量更改后护士未及时执行；一例下雨地面滑导致病人摔倒，髌骨受伤；一例对病人诊断不细致，导致诊断不全；一例病人摔倒导致头皮受伤。
二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：
1.服务态度不好。部分医务工作者服务态度差，检查期间随意接打电话，没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到，未能急病人所急、想病人所想。
2.医护人员责任心不强。对病人检查诊断不够细致，病人投诉医生治疗不及时，影像报告发放错误均体现医护人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避免的不良事件。
3.医护人员业务水平有待进一步提高。护士未及时执行医嘱，患者对资料效果不满意。
4.后勤保障部门工作落实不到位。中心供氧问题有待解决，电梯维修未提前通知，地面湿滑未及时进行处理，房屋砖石坠落未定期检修。
三、针对上述问题，采取以下整改措施：。
1.对全院员工进行培训，树立服务意识，同时相关职能科室要定期进行督查，对发现的问题及时进行反馈，并按照《xx医院奖惩办法》予以相应的处罚。
2.加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有所提高，全院形成良好的学习氛围。
3.加强医患沟通，让患者对疾病的诊断、治疗、预后能够有充分的了解，避免因治疗效果不佳导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”，不断提高医疗服务质量。
4.加强后勤保障部的管理工作，定期对医院的电路，房屋等进行检修；加强对保洁人员的管理，经常巡视，发现问题及时处理；电梯维修时提前通知各科室，做好相关工作的安排；中心供氧多次出现问题，要进行总结分析，请专业人员进行维护。
第17篇：医疗质量安全事件防范预案
医疗质量安全事件防范预案
按照卫医管发（2011）4号卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知精神，为提高医务人员法律法规意识和质量意识，规范医疗行为，预防医疗质量安全事件发生，及时有效处理医疗纠纷，特制定本预案。
一、医疗质量安全事件的防范措施
1.强化安全医疗教育。每年定期组织全院职工卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训，不定期地进行医疗安全、质量意识教育，及时传达上级卫生部门的有关医疗安全方面文件和各项规定。
2.建立和健全各项医疗规章制度。制度是保证医疗质量有章可循的关键，尤其是核心制度和医疗安全制度等。重视病历书写质量，病历保管规定，规范填写病人知情同意书。要加强对一次性医疗用品、医疗植入物的管理。 3.落实各科医疗安全目标管理责任制。各科室制定相应的医疗安全管理制度，定期召开临床科室科务会，进行科室自查，交流经验，规避潜在医疗风险，及时消除事故隐患。
二、医疗质量安全事件处理程序
1.医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医疗产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。
2.根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：
一般医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
重大医疗质量安全事件：
（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；
（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。 3.当发生或者发现医疗安全质量事件是，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在第一时间内向医务科或行政值班汇报，接到报告后应立即进行调查、核实，并将有关情况向主要负责人汇报，发生医疗事故的按照规定向卫生行政部门报告。
4.医疗质量安全事件的报告时限如下：
一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。
重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。
特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。 5.已发生或者发现医疗安全事件的，当事人在按规定程序上报同时，由科室或院部组织最强技术力量，及时采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
6.发生医疗争议时，有关人员应及时报告医务科，并组织有关人员会同换房对现场实物封存和启封，需检验的，由双方指定的检验机构检验。
7.对发生患者死因不明或对死因有异议的，应告知患方在规定时间（患者死亡后48小时内）内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字，如拒绝签字的，院方应当如实记载，并记录在场的其他证人。
8.凡发生医疗纠纷争议时，当事人必须将事情详细经过以书面形式陈述，经科室谈论，分析愿意，写出定性结论，并以书面形式在2天内交医务科，并提交医疗安全管理委员会讨论，予以责任认定和提出整改措施。
9.凡发生医疗事故争议时，医疗事故处理人员要及时到位，一方面接待患者或家属，了解情况，另一方面向责任人了解情况，当事人和所在科室负责人务必积极配合，在处理期间，当事人和科室负责人不准请假外出，并有责任在鉴定会和法院审理时出庭，必要时当事人暂停执业行为。10.发生较大医疗纠纷时，为维护医院正常秩序，确保医护人员人身和公共财产安全，安全保卫人员要迅速到达现场，如遇矛盾激化或事态扩大，立即报警。 11.医疗安全事件处理程序
（1） 医务科接待投诉工作，有工作规范与记录文件，对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。
（2） 公布投诉电话、信箱、建立适宜的投诉处理流程。 （3） 通常一般问题应在一周内予以答复，若因问题复杂须增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。
（4） 对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实情况。
（5） 医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防治类似事件重复发生。
（6） 建立完善医患沟通体制，曾强医患交流，规范医患沟通内容形式，交流时用语通俗易懂，增强沟通效果。
12.医疗安全事件处理程序
（1） 医疗投诉由医务科负责接待工作。
（2） 接待者将患者或家属投诉的事由、意见、建议记录在登记表上，并告知答复时间。
（3） 将登记表交给当事人写出书面陈述后，交科室讨论，交由科主任写出定性结果于2日内交回医务科。
（4） 医院组织人员进行调查，并将调查结果报院领导或医院医疗安全委员会讨论，提出定性结论和整改意见。
（5） 由医疗纠纷处理办公室在1周内将处理意见告诉患者或家属，如有不同意见，同时告知其他解决途径。
（6） 将整改和处理结果反馈科室和当事人。
三、医疗质量安全事件报告制度：
第18篇：医疗安全不良事件报告制度
医疗安全不良事件报告制度
医疗安全 (不良)事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保 护患者利益的重要措施。 为达到卫生部提出的病人安全目标, 落实建 立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求,制定本 制度。
一、目的
规范医疗(不良)事件的主动报告,增强风险防范意识,及时发现医 疗不良事件和安全隐患, 将获取的医疗安全信息进行分析、反馈并从 医院管理体系、运行机制与规章制度上及时又针对性的持续改进。
二、原则
建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公 开性的特征。 行业性:仅限于医院内与患者安全有关的部门,如临床医技、护理、后勤等。
自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利,提高信息报告 人的自愿行为,保证信息的可靠性。
保密性:该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全 保密,报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告,医务处 等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。
非处罚性:本制度不具有处罚权, 报告内容不作为对报告人或他人违 章处罚的依据, 也不作为对涉及人员和部门的处罚依据, 不涉及人员的晋升、评比、奖惩。
公开性:医疗安全信息在院内医疗相关部门公示,通过申请向自愿参加的科室开放分享医疗安全信息及其结果分享,用于医院和科室的质量持续改进,公开的内容仅限于事例的本身信息,不需经认定和鉴定,不涉及报告人和被报告人的个人信息。
三、医疗不良事件报告制度性质
是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。它是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。
四、处理程序
当发生不良事件后,报告人可采取多种形式,如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门,报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等相关内容,一般不良事件要求24-48小时内报告,重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门,职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件,相关职能部门组织相关人员分析,制定对策,及时消除不良事件造成的影响,尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。医务科、护理部负责备案,每季度进行总结,依据评定标准,提出奖惩意见,经医疗质量管理委员会讨论,上报院长办公会决议。
五、奖惩制度
1、主动报告医疗质量安全不良事件并积极整改的科室与个人,情节轻重可减轻或免于处罚。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助,促进质量获得重大改进者,每次给予适当奖励。
2、当事人或科室在医疗质量安全不良事件Ⅲ-Ⅳ级发生后未及时上报,导致事件进一步发展的,主管部门从其它途径获知的,视情节轻重给予处罚,由此引发纠纷或事故的,另按本院医疗纠纷处理办法处罚。
3、发生医疗质量安全不良事件未主动报告的个人或科室取消评优资格
医疗安全(不良)事件主动报告制度
医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提 高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到国家卫 生计委提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺 陷的要求,鼓励全中心各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的 不良事件或潜在风险,结合卫生部评审标准要求,特制定本制度。
一、目的
规范医疗安全(不良)事件的主动报告,对不良事件进行全面报告,可增强全中心 职工风险防范意识,及时发现不良事件和安全隐患,及时并有效避免医疗差错与纠纷, 保障病人安全;通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析,有利于发现存在的不足,提出改进措施, 从中心管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进; 提高对错误的识别能力,不断吸取经验教训,避免此类事件的再次发生。
二、适用范围
适用于在中心发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡中心内与患者安 全相关的部门、科室、人员均适用。中心鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。
三、医疗安全(不良)事件的定义和等级划分 (一)定义
不良事件是指临床诊疗活动中以及中心运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结 果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常 运行和医务人员人身安全的因素和事件。
(二)等级划分
医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分 4个等级: Ⅰ级事件(警告事件)—— 非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久 性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件)—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造 成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)—— 虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能 造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)—— 由于及时发现错误,但未形成事实。
四、医疗安全(不良)事件报告的原则: (一) Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务中心《医疗事 故处理条例》、卫生部 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规 定》以及我中心相关规定执行。
(二) Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围,是强制报告系统的补充,具有自愿 性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性:中心各科室、部门和个人有自愿参与的权利,提供信息报告是报告人 (部门)的自愿行为。
2、保密性:该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报 告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告,相关职能部门将 严格保密。
3、非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉 及人员和部门处罚的依据。
4、公开性:对医疗安全信息及其结果进行分析,用于中心、部门和科室的质量持 续改进,但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。
(不良)事件的报告内容
(一)报告事件资料(事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生 后的不良后果) 。
(二)报告事件类别(如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等) 。
(三)事件发生后立即采取的处理措施。(四)上报相关部门立即处置。
六、医疗安全(不良)事件的上报 (一)报告形式
不良事件应早发现早报告,当发生不良事件后,当事人或当事科室要积极、主动进 行不良事件报告。
1、书面报告,不良事件须填写《医疗安全(不良)事件报告表》 ,记录事件发生的 具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门;其中两类不良事件须填 报特定报表:药品不良反应填写《药品不良反应 /事件报告表》 ,医疗器械不良事件填写 《可疑医疗器械不良事件报告表》 。
2、紧急电话报告,不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住中心期间意外死亡等)紧急情况使用。
(二)报告部门
报告部门:发现不良事件,相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告 类别及报告形式,及时向相关职能部门主动报告进行处置。
1、医疗护理感染门诊相关不良事件:报告质量与安全管理科
2、药品相关不良事件、药品不良反应、器械相关不良事件:报告药剂科
3、后勤服务相关不良事件、治安相关不良事件、投诉相关不良事件:办公室 (三)报告程序
1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程
主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时, 应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置,同时按中心相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报;当事科室需在 24小时内填写《医疗安全(不良) 事件报告表》并提交。
2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程
报告人在 24— 72小时内填报《医疗安全(不良)事件报告表》 ,并提交相关职能部 门。
3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全(不良)事件时,医务 人员除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室负责人报告,科室负 责人应及时电话向医务科、办公室或护理部等相关职能部门报告, 按中心 《医疗纠纷 (事 故)处理办法》相关规定程序处理。
七、职责
(一)医务人员和相关科室:
1、识别并主动报告各类医疗(安全)不良事件。
2、提出初步的改进建议。
3、相关科室负责落实医疗不良事件的改进措施。(二)各职能部门
1、指派专人负责收集《医疗(安全)不良事件报告表》 。
2、接到报告后立即进行协调和处理,向主管中心领导汇报,并调查分析事件发生 的原因、影响因素及管理等各个环节,制定对策及整改措施,督促相关科室限期整改, 及时消除不良事件造成的影响。
3、负责对不良事件进行整理分析,向相关质量管理委员会报告,提出系统改进办 法,在一定范围内开展相关教育培训,减少或避免类似事件再次发生。
(三)质量管理部门:
1、指派专人负责汇总各部门、科室报送的《医疗(安全)不良事件汇总表》 。
2、对全中心医疗不良事件进行汇总和分析。
3、对发生频率较高的或重大的医疗(安全)不良事件组织相关职能部门专题讨论, 并提出改进建议,必要时上报中心质量与安全管理委员会加以研究。
4、负责组织对全中心医务人员进行医疗不良事件报告知识的相关培训。
八、奖罚机制
由各职能部门提出,对主动、及时上报不良事件的人员和科室,将根据不良事件的 具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理;凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个 人,一经查实,根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
(一)鼓励自愿报告,对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者,可免于处罚, 对阻止重大安全事故发生的报告者予以 200~500元现金奖励,给予相应科室年终中心 长责任目标每件次 0.2分的奖励。
(二)对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者,中心将根据事件处理结果酌情减轻或免 于处罚。 (三)对于隐瞒不报经查实,视情节轻重给予 200-2000元的处罚,同时发生严重 医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格; 由此引发纠纷或事故的另按 中心《医疗纠纷(事故)处理办法》进行处罚。
(四) 每年由中心质量与安全管理委员会对不良事件报告中的表现突出的个人和集 体提出奖励建议,并报请中心批准后给予奖励。
不良事件报告制度及流程
一.医疗安全不良事件的定义:本制度所称医疗安全不良事件指在 临床诊疗活动中以及医药运行过程中,任何可能影响患者的诊疗 结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二.医疗安全不良事件的类别
1.病房诊治问题:包括错误诊断、严重漏洞、错误治疗、治疗不 及时等。
2.不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输 液反应、输血反应等。 3.意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残自杀、失踪、猝死等。
4.辅助诊查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过 程中出现严重并发症。 5.手术相关问题:手术患者、部位、术式选择错误、患者术中死 亡、术中术后出现并发症等。
6.医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突或行为冲突等。7.其他非上述导致不良后果的事件。
三.凡出现上述情况, 科室及医务人员需主动向以下职能部门报告。 1.医疗安全 (不良) 事件尚未发生或已有纠纷苗头的上报医务科。 2.护理安全(不良)事件上报护理部。 3.感染相关安全(不良)事件上报感控科。
4.药品安全(不良)事件上报医务科或药剂科。5.设施安全(不良)事件上报总务科或医务科。 6.服务及行风安全(不良)事件上报医务科或院办室。 7.人身安全(不良)事件上报医务科及院办室、保卫科。 四.报告形式
1.书面报告,填写不良事件上报表。
2.紧急电话报告, 仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的 (如 意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。
3.当不良事件发生后,当事人记录事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等内容, 一般不良事件要求 12-24小时上报, 重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报职能科 室,由其核实后逐级上报院领导。
第19篇：婴幼儿奶粉事件医疗救治小结
峨山县妇幼保健院
关于婴幼儿奶粉事件医疗救治情况小结
自三鹿牌婴幼儿配方奶粉食品安全事故发生后，我院按照上级有关部门的要求，积极开展“食用过含三聚氰胺奶粉的婴幼儿”进行调查及免费筛查，现将工作情况总结如下：
一、高度重视，加强领导
我院高度重视此项工作，并作为一把手工程来抓，成立了由院长任组长，副院长任副组长，各科主任为成员的“峨山县妇幼保健院婴幼儿泌尿系结石救治工作领导小组”，并成立了由我院10名业务技术骨干组成的“峨山县妇幼保健院婴幼儿泌尿系结石救治工作诊疗专家组”。
此次在三岁以下婴幼儿中开展食用含三聚氰胺奶粉调查工作由我院抽调21名医务人员，分成9个调查小组，协同各乡镇卫生院和村卫生所医务人员，对全县8个乡（镇）75个村（居）委会的5千多名3岁以下婴幼儿进行拉网式排查，不留死角，凡食用过问题奶粉的婴幼儿，均动员到县级医疗保健机构免费筛查。
我院目前无儿童专作B超。
二、为方便患儿就诊，我院派出的工作组人员在深入基层进行摸底调查时，给食用过含三聚氰胺奶粉的婴幼儿填写免费筛查告知书（并在告知书上注明预约电话号码，方便与医疗单位预约就诊时间，）持告知书到县人民医院、中
1 医院、妇幼保健院任意一家卫生局指定医疗机构，进行泌尿系结石免费筛查。通过筛查确诊需要治疗的，定点由县人民医院进行免费救治。
通过采取以上措施，我县的婴幼儿奶粉事件医疗救治工作正在有条不紊地开展。
三、截止2008年9月25日10：00时，我院共对全县
名三岁以下婴幼儿进行调查，共对4098名食用过含三聚氰胺奶粉的婴幼儿开出免费筛查告知书，共对285名婴幼儿进行免费筛查（B超、尿常规），共查出阳性患儿名。
四、我院利用医疗队深入基层调查的机会、利用黑板报、互联网、发放宣传材料、电话咨询等多种形式，对全县广大人民群众进行问题奶粉导致婴幼儿泌尿系结石患儿的健康知识宣传教肓。
五、存在的困难和建议
1、我院目前无儿童专用B超，给筛查诊断工作带来了一定的困难。
2、我院正在义不容辞、全力以赴地开展着“问题奶粉导致婴幼儿泌尿系结石医疗救治工作”，但由于院内的实际情况导致经费紧张。
鉴于以上存在的困难，请上级部门酌情考虑解决为谢。
峨山县妇幼保健院 二00八年九月二十五日
第20篇：医疗安全事件年度分析总结
工作总结/计划
妇科2012.1--2013.7医疗安全不良事件总结
为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将2012.1—2013.7年妇科医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量
(-)总体情况
共报告不良事件8例，其中2012年4月份1例，7月份1例，9月份1例，12月份1例；2013年3月份1例，7月份3例。不良事件的类型为手术质量的问题、问诊查体不仔细的问题、医患沟通的问题、围手术期管理的问题、临床与医技科室沟通的问题等这几方面。
（二）医疗安全不良事件分析及整改措施
1.整体不良事件上报数量较少，不符合每百张床位应至少≥10例。说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢 固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。
2.围手术期的管理不严格。对手术患者术前的病情评估过于简单，未充分预计患者可能的手术并发症及手术意外情况。今后应加强围手术期的管理，做到认真评估，充分准备。
工作总结/计划
3.手术者有时不能保证每一台手术的质量。作为一名医务工作者，怀揣“健康相系，性命相托” 的责任，应认真对待每一位病人，术中仔细操作，避免手术并发症，若发生手术并发症，应正确对待之。
4.对患者的问诊、特别是查体不仔细，过分依赖辅助检查，如B超等。本报告中有2例，1例为患者的每次复诊没有做专科检查，导致病情的延误；1例为未仔细查体，漏诊疾病。因此，作为妇科大夫，对每一位患者均应作必要查体，特别是专科的妇科检查。
5.医疗过程中出现问题未做好沟通。医患关系的和谐影响医疗质量，良好的医患沟通提升我们的医疗质量服务水平。在诊疗行为中出现任何问题，都有做及时有效的沟通，避免不良事件乃至医疗纠纷的发生。
6.本报告中有病理科报告失误的情况。因此，对辅助检查报告与临床症状、体征不符、可疑的情况时，及时和病理科沟通、落实，确保所发检查报告的准确性。
