湖北省新农合大病保险实施办法
（试行）
为做好我省新农合大病保险工作，有效提高参合农民大病保障水平，切实缓解因病致贫、因病返贫问题，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会„2012‟2605号）和《省政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》（鄂政办发„2013‟6号）精神，特制定本实施办法。
一、总体要求和主要目标
（一）总体要求
坚持以人为本、统筹安排；政府主导、专业运作；责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全省的新农合大病保险制度，健全运行机制，构建多层次医疗保障体系,切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。
（二）主要目标
从2013年开始，在全省范围内启动新农合大病保险工作，全省统一大病保险报销政策。覆盖全省所有参合人员，大病保险对新农合报销后的高额合规个人负担费用，实际支付比例不低于50%。到“十二五”期末，全省新农合大病保险制度进一步完善，保障水平进一步提高，参合群众大病自负费用明显降低，因病致贫、因病返贫问题进一步得到缓解。
二、工作内容
（一）统筹层次
为提高抗风险能力，新农合大病保险实行市（州）级统筹，由各市（州）组织实施。
（二）保障内容
1、保障对象：新农合大病保险对象为当年参合的农村居民。超过规定缴费时限出生的新生儿在出生当年，随参合父母获取参合资格，享受大病保险待遇。
2、保障范围：保障对象因患大病发生的高额医疗费用，由新农合按政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线以上部分纳入大病保险保障范围，给予适当补偿，不受病种限制。合规医疗费用是指实际发生的、符合诊疗规范、治疗必需、合理的医疗费用（具体范围另行制定）。
3、起付线标准：2013年，全省新农合大病保险起付线标准统一为8000元，年内只扣除一次，不含每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分, 农村五保户、低保户、特困优抚对象每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分包含在大病报销起付线标准以内。今后，根据大病保险运行情况适时调整。
4、保障水平：2013年，全省新农合大病保险报销比例统一，个人自负合规医疗费用8000元以上至3万元（含3万元）部分报销50%，3万元以上至5万元（含5万元）部分报销60%，5万元以上部分报销70%。今后，根据大病保险运行情况进行适当调整，并向社会公布。
（三）筹资标准
各市（州）根据当年新农合大病保险保障水平，精细测算，科学确定本地新农合大病保险具体筹资标准，并报省卫生厅、财政厅、省医改办备案。今后，根据大病保险运行、政策调整及新农合筹资等情况适时调整新农合大病保险筹资标准。
（四）承办方式
1、承办主体。新农合大病保险采取向商业保险机构购买大病保险服务的方式，由各市（州）通过政府公开招标遴选具有资质的商业保险机构承办当地新农合大病保险业务。
2、招投标。各地要按照公开、公平和公正的原则，规范商业保险机构招标工作。招标主要包括具体筹资标准、账户设臵、财务管理、资金划拨、结余管理、资金监管、保险机构盈利率、结算服务、政策亏损分担机制、配备的承办与管理力量等内容。符合我省承办城乡居民大病保险基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，各地应向参加招投标的保险公司根据商业保险机构精算要求提供与大病保险相关的数据，及明确的保险责任范围。
3、合同管理。各地与中标保险公司合作期限原则上不低于3年。各市（州）卫生行政部门参照省统一制定的合同范本每年与中标保险公司签订保险合同，明确双方责任、权利与义务。商业保险机构应按照保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担经营风险。合理控制商业保险机构盈利率，2013年各地新农合大病保险综合费率(包括盈利与经营管理成本)控制在大病保险筹资总额的5%以内，具体控制比例通过招标确定并写入保险合同，今后，根据大病保险实际运行情况进行调整。各地要在保险合同中明确政策性亏损的调整机制。
（五）就医与补偿
大病保险就医与转诊按新农合有关管理规定执行。商业保险机构要加强与新农合经办服务的衔接，为在市内定点医疗机构住院、自负费用超过大病保险起付线的参合患者提供新农合补偿与大病保险报销“一站式”即时结算服务。商业保险机构经过新农合经办机构授权，可依托新农合信息系统建立大病保险结算信息系统。参合患者自负费用超过大病保险起付线时，承办机构的信息系统应自动显示，并告知病人或家属，确保参合患者方便、及时获得大病保险待遇。商业保险机构应依规及时、合理支付医疗机构垫付的大病保险报销费用，鼓励商业保险机构采取向定点医疗机构先预付后结算的资金支付模式。同时，积极探索商业保险机构与新农合经办机构合署办公模式，方便非即时结报患者办理大病保险报销手续。
非即时结报患者办理大病保险报销需要提供的材料包括：居民身份证或户口簿原件；合作医疗卡原件；出院小结及诊断证明；医药费用总清单；新农合报销凭证；其它需要提供的证明材料。材料不全的，由商业保险经办机构一次性告知所需材料，最大限度方便参合居民报销。
（六）监督管理
1、规范大病保险资金管理。各市（州）要在市（州）级财政社保专户中建立新农合大病保险资金专账；各县（市、区）按照本地区参合人口数量和市（州）招标确定的年度新农合大病保险人均筹资标准，核算当年度新农合大病保险资金额度，按规定直接从当地新农合基金专户划拨至市（州）级财政社保专户；市（州）再根据与商业保险公司签订的保险合同约定，分期分批拨付大病保险保费。各地要按照收支平衡、保本微利的原则加强大病保险资金的监管。商业保险机构承办大病保险获得的保费要按照财政部和省财政厅制定的大病保险资金管理办法进行核算，确保资金安全，保证偿付能力。新农合大病保险资金年度出现结余，结余低于合同约定综合费率以下时，中标保险公司获得所有结余部分；结余超出合同约定综合费率以上时，中标保险公司获得合同约定综合费率部分，剩余部分全部划转到市（州）财政社保专户。新农合大病保险资金出现年度亏损时，政策性亏损由各市（州）与商业保险机构根据合同约定划分新农合基金与商业保险机构各自承担的部分，非政策性亏损由商业保险机构承担。
2、加强对商业保险机构的监管。各市（州）要建立起以资金使用效益和参合人满意度为核心的考核办法，卫生、财政部门要定期对商业保险机构履行投标承诺、按规定时限及比例理赔、医疗服务监管、保险合同履行情况，以及对参合患者的大病保险政策宣传咨询等情况进行考核，促进商业保险公司提高服务质量。各级新农合管理经办机构要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求为符合保障范围的参合患者及时报销医疗费用，维护参合人员信息安全，对违法违约行为及时处理。因违反合同约定，或发生其他严重损害参合居民权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
3、加强医疗机构和医疗费用管理。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参合人实际受益水平，商业保险机构应积极参与医疗服务和医疗费用管控，通过审核扣减不合理费用、监督医疗服务行为和质量、协同推进支付方式改革等方式，控制医疗费用不合理增长。各市（州）新农合管理经办机构要将商业保险机构控制医疗费用不合理增长的措施及效果纳入商业保险机构考核体系，将考核结果作为保费拨付的重要依据之一。
4、建立健全社会监督机制。各地要采取多种形式，将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。同时，商业保险机构要自觉接受审计、监察、财政等部门的审计和检查。
三、工作要求
（一）认真做实准备工作
各市（州）要结合大病保险工作，加强市级新农合管理经办机构和信息平台建设，积极推进新农合市级统筹工作，切实加强大病保险工作的组织领导。要结合当地实际，认真做好本底调查和数据测算，抓紧制定出台本市（州）新农合大病保险实施办法，报省卫生厅、省财政厅备案。通过公开招标方式选定承办商业保险机构，及时启动新农合大病保险工作。2013年新农合大病保险报销政策从2013年1月1日起执行，与新农合运行年度一致。
（二）加强保障制度间的衔接
各地要做好新农合、大病保险、医疗救助等各项制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接，发挥好基本医保、大病保险、医疗救助的政策联动作用。各地要建立卫生行政主管部门、财政部门、民政医疗救助部门、新农合管理经办机构、商业保险机构、医疗机构之间必要的信息交换和数据共享机制，保证参合患者及时便利地享受各项医疗保障政策。对已开展新农合补充保险的地区，要做好补充保险与大病保险的衔接工作，确保新农合大病保险工作平稳有序开展。
（三）加强监测评估
商业保险机构应按月向当地新农合经办机构通报大病保险报销情况，各市（州）新农合管理经办机构要定期汇总分析大病保险运行数据，及时研究解决运行过程中出现的问题，每年对大病保险工作进展和运行情况进行评估总结，并上报年度评估报告。
（四）做好宣传引导
各级卫生行政部门要以多种形式加大新农合大病保险政策宣传，让广大农民群众切实了解大病保险相关政策内容，增强全社会的保险责任意识。同时，要积极宣传大病保险工作成效，使这项政策深入人心，为大病保险工作营造良好的社会环境。
