山东省积极推进大病保险工作
一、采取措施保障新农合制度稳定发展
一是参合率保持较高水平。2013年全省参合农民6396.84万人，参合率99.96%，基本覆盖了全体农村居民。二是筹资水平不断提高。2013年山东省人均筹资标准350元，其中政府补助280元，个人缴费70元。全省应筹集新农合基金227.43亿元，各级财政补助181.27亿元，人均筹资水平达到355.53元/人。三是调整补偿方案，提高报销比例。今年加大新农合补偿比例向基层医疗机构倾斜力度，实施基本药物制度的乡级定点医疗机构基本药物住院报销比例达到90%，门诊统筹基金用于村卫生室的比例达到50%左右。新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%左右，住院封顶线达到全省农民人均纯收入的8倍以上，且不低于10万元。四是基金使用率和受益率高。上半年，全省新农合基金补偿支出117.45亿元，受益12566.82万人次，受益率为196.45%，比去年同期提高了22.59个百分点。五是深化支付方式改革。制定下发了深化新农合支付方式改革的意见，进一步完善新农合支付制度，主要推行门诊总额预付和住院按病种收费及付费、按床日付费以及总额预付等方式。
二、新农合大病保险主要做法
去年10月份由省政府出台了《关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见（试行）》，对全省新农合大病保险作了全面部署。
（一）坚持政府主导，引入商业保险机构经办大病保险。省卫生、发改、财政等部门联合制定下发了大病保险实施方案，将大病保险纳入省级财政采购计划，以政府购买商业医疗保险的形式，委托省卫生厅通过公开招标，按照竞争性原则引入了中国人民财险和中国人寿2家商业保险机构具体承办新农合大病保险业务。
（二）实行省级统筹，提高农村居民重大疾病保障水平。一是统一资金筹集标准。2013年按照人均15元的标准从新农合资金中划出，总额约9.6亿元，参合农民不需再额外缴费，自动享受大病保险保障待遇。二是统一招标确定补偿比例。经过公开招标，确定了大病保险对新农合报销后个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿73%，8000元以内（含8000元）的部分补偿17%，最高年补偿限额20万元。三是规定了资金结余。签订大病保险承办协议，统一规定了大病保险资金当年结余不得超过资金总额的2%，亏损由承办服务的商业保险机构承担。若结余超过2%，超过的部分结转下年，作为下年度大病保险资金。四是统一报销目录。由省卫生厅会同商业保险机构制定下发了20类大病合规医疗费用范围，大病保险的报销目录更加宽泛，报销范围更大。五是新农合提高了报销比例。20类大病全省统一住院报销起付线、报销比例和封顶线，重大疾病在各级定点医疗机构的新农合报销比例统一为70%，最高报销10万元。六是及时调整补偿方案。自今年7月1日起，对参合居民患大病在自然年度内发生的住院医疗费用可累计补偿，进一步提高保障水平。
（三）坚持试行起步，逐步向大病大额医疗费用过渡。利用新农合基金购买大病保险是一项制度创新，没有现成的经验可以借鉴，山东省从实际出发，2013年先将严重危害群众健康和影响农村居民生产、生活、给家庭带来沉重负担，且疗效确切、费用易于控制的20类大病纳入保障范围，今后随着筹资水平的提高，不断增加病种，逐步向大病大额过渡。今年在做好20类大病补偿和运行情况评估监测的基础上，探索研究大病保险向大病大额过渡的可行性。经测算，筹资标准若达到50元左右，基本能够覆盖全省所有大病患者，2014年有望实现向大病大额医疗费用过渡。
（四）密切配合，做好新农合报销和大病保险补偿衔接。一是做好经办服务衔接。商业保险机构在各统筹地区设立分支机构，与当地新农合经办机构合署办公，统一补偿流程，实现一站式服务。二是加强信息网络衔接。商业保险机构目前已与全省130个统筹地区的新农合信息平台、200多家县级以上定点医疗机构实现网络对接，开展了一站式即时结报。
（五）完善监管措施，确保大病保险规范运作。一是规范合同管理。与商业保险机构签订承办协议，明确了商业保险机构权利义务、违约责任和服务周期。二是加强监督考核。制定了大病保险工作考核办法，完善承办服务退出机制。三是完善公示制度。向社会公开了商业保险机构招标中标情况、补偿比例及补偿结算流程等，既宣传了大病保险政策，又发动了群众参与监督。
（六）大病保险取得的主要成效。一是降低了大病患者医疗费用负担。截至7月底，新农合及大病保险为全省17.3万人次，约11万个家庭共补偿医疗费用12.1亿元，其中新农合报销9.9亿元，大病保险补偿了2.2亿元。通过大病保险，大病患者实际补偿比例比新农合报销比例提高了12.01个百分点，全省平均达到了66.05%。下半年，随着参合大病患者费用累计，花费大额费用的患者将逐步增多，大病患者受益程度也将进一步提高，平均实际报销比将达到75%以上。二是赢得了农民群众的欢迎和拥护。截至7月底，大病保险对参合农民补偿超过1万元以上的家庭超过5000个，合计补偿医药费用0.93亿元，减轻了群众医药费用负担。三是实现了新农合和商业保险机构的双赢。对新农合来讲，减少了行政运行成本，促进了精细化管理。对商业保险机构而言，体现了商业保险机构改善民生应当承担的社会责任，放大了党和政府的惠民政策，促进了保险事业的发展。
