关于进一步加强月湖区基层医疗机构新农合医疗费用报销的规定
各定点医疗机构：
为进一步加强我区新型农村合作医疗(以下简称新农合)定点医疗机构临床医疗收费的管理，规范服务行为，控制医疗费用不合理增长，维护参合农民权益，保证新农合制度健康、可持续发展，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《江西省医疗机构临床合理用药管理办法》（暂行）、《江西省医疗服务项目价格汇编》等相关的法律、法规和部门规章，结合我区实际，制定本规定。各定点机构要把对患者合理检查、合理用药、因病施治作为医疗质量管理的主要内容来抓，要常抓不懈。
一、严格检查指征，做到合理检查。各机构要规范住院病人入院常规检查，具体要求如下：
1、医务人员必须根据患者病情实际需要选择针对性和特异性较强的项目进行检查，做到有的放矢，避免盲目检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施。
2、普通住院病人入院必查：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、心电图、腹部B超检查。可查胸片（产科除外）、血脂。
二、加强药事管理工作，规范临床用药。医疗机构要加强药事管理工作，促进医疗机构临床合理用药。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，超出药品使用说明书规定的适应症又未履行相关手续的新农合一律不予报销。以月为核算单位药品费不得超过总费用的60%，在3个月过渡期内：60-65%暂不处罚，65-70%按药品费的1%扣除，70-75%按药品费的3%扣除，75%以上按药品费的5%扣除。在4-6个月过渡期内，60-65%按药品费的1%扣除，65-70%按药品费的3%扣除，70-75%按药品费的5%扣除，75%以上按药品费的7%扣除。6个月以后加倍处罚。辅助治疗药品费每个病例原则上不得超过总费用的15%，如超出按实际超出部分扣除。
三、严格遵守抗菌药物临床应用规范。
1、确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，住院病人抗菌药物使用率以月为单位不得超过60%。无指征应用抗菌药物的一律扣除抗菌药物的费用，扣除后还超出60%的，按照汇总表的排序从第5个使用了抗菌药物的病例开始扣除抗菌药物的费用，扣满超出人数为止。
2、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。
3、抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。
4、严格掌握抗菌药物联合应用的指征，单一药物可有效治疗的感染，原则上不联合用药。符合联合应用指征的只能选择两种抗菌药，严禁三种抗菌药物联用。
5、内儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
7、外科的清洁性手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症和损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药物。
8、围手术期病人抗菌药物的使用：术前用药2小时内给药，手术时间≥3小时追加药一次；术后用药：Ⅰ类切口不用药或24小时内停药,用药以头孢唑啉或头孢呋辛为宜；Ⅱ类切口用药48小时内停药；Ⅲ类切口，术前已明确感染的手术，从围手术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药，用药时间3—7天。
四、严格规范收费行为
1、定点机构必须认真执行《江西省医疗服务项目价格汇编》的规定，不得擅自设置项目与收费。具有处方权的医务人员下达医疗服务收费项目的医嘱，必须符合《江西省医疗服务项目价格汇编》规范项目的名称，医疗服务收费应严格按照《江西省医疗服务项目价格汇编》的规定编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计量单位、价格、说明计价收费。
2、药品零售价格严格按照含税批发价×1.15执行，并且不得突破最高零售价。乡镇卫生院严格执行零差价销售政策。
3、收费违规按照实际违规所得扣除。
本规定自2013年8月15日起执行。
2013-08-12
