解决异地医疗费用报销困境的方案设想
作 者：毛 雷
摘 要：2011年3月14日，万众瞩目的“两会”胜利落下帷幕。会议期间，各位代表就众多百姓关心的问题展开了热烈的讨论。其中的热点之一就是我国的医疗卫生改革。我国目前已初步建成了一套基本医疗保障体系，这一体系对保障我国居民的医疗环境、减轻居民医疗卫生支出压力都起到了十分重大的作用。然而，在这一体系在实际运行过程中却暴露出许多的问题，其中一个困境就是异地就医费用报销比较困难。本文先用数据图表结合理论说明的方法介绍了这一困境出现的原因，然后分别就这几点原因提出了相应的解决方案。 关键词：异地医疗 报销困境 方案设想
Abstract：March 14th, 2011, the famous “two meeting” was ended succefully.During the meeting, all the attendants discued those problems that concerned by the demos.One of these problems is the revolution of China hospitalization insurance.Nowadays, our country has found a system of the basic hospitalization insurance, this system makes a difference to protect the environment of medicare and reduce the medicare cost of the demos.However, during the proceeding of this system, more and more disadvantages come out.One of them is the difficulty of wipe out at different place.This paper introduces the reasons why the problem come out first, and then gives several solutions to this problem.Key word: Medicare at different place ; Difficulty of wiping out ; Solutions
医疗保险作为人类抵御疾病风险、满足其健康需求的一种重要的实践环节，有广义和狭义之分。狭义的医疗保险是指对劳动者因患病或非因公负伤所发生的医疗费用予以补偿的一种生活保险制度。广义的医疗保险则除了补偿医疗费用外，还补偿疾病给人们带来的间接的经济损失，如误工工资以及疾病预防和健康维护等费用。[1]医疗保险，这种为全社会绝大部分成员服务的保险制度，受到了普遍的欢迎和支持，并得到了长足的发展。
1883年德国颁布了《疾病社会保险法》，这是最早的以法律形式确立的医疗保险，至今已有100多年的历史了。中国传统的医疗保障制度始建于20世纪50年代，它基于中国城乡长期二元分割状态，由面向城镇居民的公费医疗、劳保医疗和面向农村居民的合作医疗三种制度共同构成。[2]经过几十年的发展和探索，我国的基本医疗保障体系初步建成，其中囊括了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四大部分。这一体系的建成，使越来越多的老百姓在看病时得到了基本医疗费用的部分补偿。
两会上，温家宝总理在作政府工作报告时表示，要加快推进医药卫生事业改革发展，积极稳妥推进医药卫生体制改革，扩大基本医疗保障覆盖面。截止到2010年底，我国城乡基本养老、基本医疗保障制度已实现全覆盖，政策范围内的医保基金支付水平提高到70%以上，全国城镇保障性住房覆盖面达到20%左右。
医改三年，各方面的成果已经显现，但是在这一过程中也暴露了不少问题。2011年是中国医改近三年重点实施方案的“收官”之年，是“十二五”规划的开局之年，更是医改的攻坚之年。如何真正实现温家宝总理在政府工作报告中提到的“老有所养，病有所医”的目标，如何从根本上解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，正是此次两会召开的任务之一。各方代表需献言献策，争取得出一个行之有效的方法①。
在两会代表讨论的众多的医疗卫生问题中，有一个比较突出的难题就是异地医疗费用报销困难。这一困境出现的原因十分复杂，涉及到经济、政策、地域以及历史等因素。且随着时间的推移，报销难度也日益加大。各地医保机构与城镇居民都因为这一困境长期无法得到有效地解决而头痛不已。下面将对这一医疗保险上的巨大难题展开分析说明：
一、异地医疗费用报销的现状
前面说到，我国目前已建成一个比较健全的基本医疗保障体系，这一体系在保障我国居民的健康状况和降低居民医疗费用上都起到了非常重要的作用。然而，我国的基本医疗保险在实施过程中，也逐步暴露出某些缺陷和不足，其中一个比较明显的难题就是异地就医费用报销比较困难。
在现行的医保政策下，参保人员只有到本地指定的医疗机构看病才能报销，跨省就医则不能报销，或即使可以报销，其报销比例也比本省要低很多。大多数群众为了报销异地医疗的费用，不得不选择花费高昂的交通费和比较长的时间回原参保地进行报销。
此外，国家在关于医疗费用报销程序方面的宣传力度不够，广大群众不了解具体的报销事宜，从而导致在报销前，经常需要不停地打电话咨询报销事宜，往返于各种指定机构开取医疗报销证明。有的时候即使参保人员经过了这一系列的折腾，也还是很难报销自己的异地就医费用。
二、异地医疗费用报销难的原因
造成异地医疗费用报销困难的原因主要有以下几点：
① 2011年“两会”建言分析报告：医疗改革专题．中国网．
首先，各省区的经济水平不同进而导致参保缴费水平及报销比例的不同。这也是造成跨区域医疗费用难以报销的主要原因。高水平参保地区不愿为来自低参保水平地区患者的额外报销医疗费用买单。笔者通过访问全国主要省市的人力资源和社会保障厅（局）的网站，获得了各地的城镇居民基本医疗保险缴费数额以及医疗费用报销比例的真实数据。为了简约而又大致反映我国各地医疗保险参保水平的差异状况，特从众多的地区数据中选择了上海市、广东省、江苏省、江西省、安徽省和云南省等六大地区的数据，并制成图表。下面的两个图表直观地反映出了我国不同地区之间的医保缴费数额和医保费用报销标准的差异：
个人缴费额700600个人缴费额5004003002001000上海市广东省江苏省江西省安徽省云南省
图表一：2011年七省市城镇居民医疗保险缴费额一览表 (单位：元)
报销比例62%60%58%56%54%52%50%48%46%44%上海市广东省江苏省江西省安徽省云南省报销比例
图表二：2011年七省市城镇居民医疗费用报销比例（三级医疗机构）
( 注：上述图表一和图表二中的数据均来自当地人力资源和社会保障厅（局）公布的数据。)
由图可以看出，不同地区的医疗费用报销是很难统一的。例如，我国目前城镇在职职工的基本医疗保险缴费率为8%左右，就上海和江西两地来作比较，根据2010年1-3季度全国各地城镇在职职工的平均工资调查显示，上海市城镇职工的平均工资为45141元，而江西省的平均工资则为19857元。[3]从以上数据可以看出，两地的城镇职工在缴费的数额和可享受的比率是有很大的差别的。这也就解释了，为什么个别省区不愿意报销外地人员医疗费用的原因。
其次，申请异地报销手续繁琐、材料繁多，并且效率低下。异地医疗费用的报销需在不同指定的机构办理各种申请手续，而我国大部分公共部门的效率低下更是延长了手续的办理时间。此外，在某些情况下还存在外地就诊医疗机构开出的相关医疗证明材料在原参保地不受认可的情况。
最后，参保人员现常住地区离原参保地距离太远，往返路费高昂，且时间消耗大。比如一个云南的劳动者来到上海工作，他若想回原参保地报销医疗费用，不仅要花费数百元的交通费，还要花去几天的时间，造成的误工费又是一项成本。这无疑加大了报销的成本，使参保人放弃报销。
三、异地医疗费用报销困境的解决方案设想
“医疗保险跨地报销”一直是困扰我国医保参保地与实际居住地分离人员的现实问题。中国财贸轻纺烟草工会全国委员会主席、分党组书记，全国政协委员贾艳敏称通过加快建设医疗卫生保险公共服务平台和信息网络的建设，实行全国统一的医疗保险卡，异地刷卡报销结算医疗费用对于解决异地就医难，实现医疗保险关系的全国转移和接续，让医保改革惠及更广大的人群非常关键。而全国人大代表、志高空调董事长李兴浩也建议异地就医直接按照参保地标准结算，简化异地医疗费用报销程序，避免就医者本人辗转两地。
卫生部部长陈竺11日表示，异地报销两年内将会有成效。陈竺说，目前医疗异地报销在省域范围内已经可以实现，跨省之间异地报销已在长三角地区实现，目前异地报销的主要问题是信息系统不融合，但两年内会看到成果②。
本文根据各位代表的建议，结合本人自己的想法，对解决异地医疗费用报销难题的解决方案提出了以下几点设想：
方案一：医疗费用邮寄报销
针对参保与就医两地路程遥远、异地医疗费用报销成本大这一情况。时下比较普遍的一种设想是实行邮寄报销。所谓邮寄报销，是指参保人员在异地发生医 ② 2011年“两会”热点透析：我国的医疗改革．人民网．
疗费用支出时，本人可以不用亲自回原参保地报销医疗费用，而是将门诊处方、住院证明、药品或其他医疗支出收据等相关材料邮寄给原参保地医保部门，由该部门在一定时间内对相关材料进行审核，在审核通过后将报销金额直接打入参保人银行账户的报销方式。
这一方案可以很好地解决参保人因路程遥远或时间不足而造成无法及时报销医疗费用的难题。目前，已有部分省市在试用这一报销方案。例如，河南省濮阳市自2010年4月份起开始实行异地医疗费用邮寄报销。2010年濮阳市医保中心对参加市直医疗保险，在异地居住和工作的人员进行了统计，并针对他们在异地报销不方便的问题出台了相关文件。文件规定，异地安置退休人员、市政府或政府机构在异地的工作人员、参加本市城镇居民医疗保险并长期在异地居住的居民，在异地看病时产生的医疗费用可将相关资料邮寄至市医保中心。工作人员会在10个工作日内办理完报销结算业务，并把报销款项汇入居民指定的银行账户，以短信通知。[4]
方案二：建立全国医疗保险信息系统
为了解决最令老百姓最头疼的报销手续繁琐、报销材料繁多且权威性不强以及医保部分办事效率低下等问题。可以考虑运用现今比较成熟的信息化技术，建立全国医疗保险信息系统。全国各省区的医疗参保人员的各项信息资料都必须输入医保信息系统，并及时更新。各省区的医保机构都有权进入此系统进行查询及相关操作。当然，如需更改系统内的数据，地方机构需上报中央医保机关批准。个人在输入本人相关信息后，可领取一张全国有效的医保磁卡，此卡记录了持有人的身份信息、账户余额等信息。当持卡人在异地需要报销医疗费用时，只需到当地医保机构刷卡即可报销。
此外，依据这一信息系统，可以将医保基金数据化，并由中央和地方共同管理。从我国政府的行政构架来看，对社会保障基金采取的主要是财政总监督下的部门分管体制。其中，医疗基金是由劳动和社会保障部负责管理。[5]全国各省区的医疗保险基金需建立一个数据库，此数据库与上述信息系统相连接。中央医保机关要时刻掌握各省区基金的来源、数额以及去向。地方医保机构有权使用本地区的医保基金用于参保人员的报销补偿，但要及时更新数据库并向中央机关加以简要说明。此举还可以在一定程度上防止医保基金的非法挪用。
方案三：转移个人医保账户，就地医疗就地报销
前面提出两种方案比较适合于流动性较大的城镇居民，而面对其他流动性不
强、转入新地区后相对稳定的城镇职工，则建议使用第三种方案，即转移医疗账户，实行就地医疗就地报销。这项方案更能很好地解决由于不同区域内的经济水平不同而导致的参保水平和可报销比例不同的问题。具体操作可分为以下四个步骤：
1.区域划分、项目统一。在实行账户信息化之前，为了更加简化就地医疗费用报销的程序，社会保障部可以考虑根据各省区的经济水平，将全国所有省区分为A、B、C三个区域。如将北京、上海、广东等发达地区划为A区，将山东、河北、安徽等中等水平省区划分为B区，将西藏、广西、新疆等欠发达地区划分为C区。
2.然后针对A、B、C这三个区域，统一各自区域内的可报销医疗项目及药品的种类和价格。并要求各区域内的医疗机构对以上医疗项目和药品的种类及价格予以公示。相关部门可随时对其进行检查，并对辖区内居民进行走访调查，确保医疗项目报销的透明化。
3.要统一各区域各自的参保缴费率和报销比例。这样有利于简化医保机构的计算，提高医疗报销的工作效率。
4.进行个人医保账户的转移。完成了以上三项工作后，便可以实施最后一项工作——在不同区域内进行医保账户的转移，其中最重要、最核心的是账户余额的转移。
总体来说，医疗账户的转移主要包括以下三种情况：
(1) A→B→C，即参保人员从经济较发达地区转入较落后地区的情况。在这种情况下，为了减少账户转移的工作程序，可以将账户余额直接转移到新区域而不进行任何补偿。如果在原住地未达缴费年限的，则在新区域内按当地缴费标准继续交保。
(2) A→A、B→B、C→C，即参保人员在同区域内进行转移。这种情况的处理方法可以参考第一种情况，不再讨论。
(3) C→B→A，即参保人员从经济欠发达地区转入较发达地区的情况。这种情况比较复杂，在转移原有余额的基础上，还要考虑参保人医保缴费是否已达缴费年限的情况：
① 在原住地缴费年限已满。这类居民在现住地就诊后，先根据原住地的报销标准计算可报销金额，然后根据现住地的报销标准计算实际可报销金额，最后用后者减去前者得出差额，这一差额由中央和地方财政按1：1的比例出资对现
住地医保基金机构进行补偿。
② 在原住地缴费年限未满。此类居民在现住地要按当地缴费标准继续交保，而以往年限由于两地缴费标准不同所产生的缴费差额，需由个人和政府财政共同填补。暂时可定为个人承担60%，政府40%。
特别需要强调的是，在第三种情况下，要严格控制较发达地区的医疗服务价格，防止该地区医保部门为了获得中央机构的补偿金而产生乱收费的现象。具体措施是前面提到的严格规定全国各区域内的医疗服务费用标准，如果个别地区要制定特殊的医疗服务价格，则其必须详细说明定价理由并报中央医保机关审核通过。
四、结语
以上主要讨论的是居民医保账户一次转移的情况，如果参保人员进行二次或二次以上的账户转移时，则情况更为复杂，工作更为繁琐。所以，为了防止由于异地医保困境得到解决而造成全国居民盲流的情况出现，政府需加大二次及二次以上人员流转的控制力度，尽量减少不必要的人员流动。特殊情况除外，如家庭、工作和学习等实际情况的需要，可申请多次转移。但个人必须为二次转移承担“转移成本”。这一成本表现为当出现上述(3)- ②的情况时，个人需承担高于60%的补偿比例。此外，地方相关医保机构可适当收取一定的手续费，用以弥补因多次转移账户而导致的行政工作的额外劳动付出。
总之，要想很好地解决异地医疗费用报销难的问题，雄厚的经济基础和先进的信息技术是重要的保障。随着我国各项事业的不断发展，这一状况必将得到有效的改善。
参考文献：
[1] 李春根.社会保障理论与政策[M].北京：经济科学出版社，2009.5：P55； [2] 郑功成.社会保障概论[M].上海：复旦大学出版社，2005.5：P178； [3] 分地区城镇单位从业人员平均工资[N].中国经济景气月报.2010.12 [4] 濮阳市异地就医费用邮寄报销试行[N].濮阳早报：2010.4.20 [5] 郑功成.社会保障学-理念、制度、实践与思辨[M].北京：商务印书馆，2000：P355-P356；
( 毛雷，10级1007班社会保障专业，社会救助与福利政策方向，电话：15879133215 )
