新型农村合作医疗病人报销医疗费用证明书
（供农村医疗救助对象申请医疗救助时专用）
户主姓名___________患者姓名____________性别__________年龄________患者与户主关系_______________________医疗就诊证号码_________________五保证、低保证、优抚证编号或身份证号码：___________________住址：___________乡（镇）___________村村名组________（注：集体供养的五保户住址填敬老院名称___________）住院医院_____________诊断疾病名称______________住院总费用____________元，经审查，符合本县新型农村合作医疗报销规定的费用_______________元，减去门槛费____________,按______________比例补偿，实际补偿金额_______________元。
特此证明
合作医疗管理办公室（章）
年月日
兴文县新型农村合作医疗管理中心关于农民医疗费用报销注意事项的通知
《新型农村合作医疗病人报销医疗费用证明书.doc》
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