公立医院何去何从？ 《新方案》似乎要出台了。不管《新方案》何时出台，有一点是肯定的，《新方案》即使出台，全面的医改不可能即刻开展，陈竺在2009年全国卫生工作会议上已经作了明确的表态：今后三年的重点是推进基本医疗保障制度建设，建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，推进公立医院改革试点等五项工作。对于公立医院何时开始全面的改革，卫生部发言人毛群安似乎再告诉大家近期将出台的医改意见和五项重点医改实施方案将选择一些基础条件比较好，有代表性的地区进行公立医院改革的试点。言下之意就是说，试点是“有条件”的，等试点经验总结之后再全面推广，如果试点失败呢？没有下文，应该是胸有成竹，毕其功于一役。当然，若是失败了，也就三年，另起炉灶，再三年。
既然我们将医改当着一场战役，把公立医院的改革放在及其重要的位置，我们不可不察。不可打无准备之战。作为公立医院打主管部门，作为公立医院的管理者，我们不得不考虑公立医院将何去何从。要知道公立医院何去何从，我们不得不从我们的大环境去思考问题，也不能想当然地去虚构理想王国。这个大环境是什么呢？就是市场经济的体制。市场经济的体制是邓小平1994年的既定方针，100年也不能动摇，党党十四大之后就彻底确定为我国今后社会主义初级阶段的基本方针，也就是以经济为中心的方针，以发展是硬道理的方针。因此，公立医院的改革是不能离开市场的改革！大家认真读《新方案》就可以很容易地读出来，目前广东推行的一种扭转“以药养医”的一种试点就是利用市场的观点进行的医院内部的价格结构调整。
今天我在鹤山市为医疗卫生的管理者讲《市场环境下的公立医院改革的思考》，就是基于不可改变的大环境下的公立医院的改革，必须运用当前国际流行的对公共部门改革对“新公共管理理论”（NPM），这个理论的通俗礼节就是将企业先进的管理理念和手段应用在公共部门，以期提高公共部门的效率和革除公共部门的极端官僚系统。归纳起来，公立医院的改革可能有三条道路可以选择：公立医院的高度自主管理，公立医院的法人化管理，和公立医院的民营化。（除非维持现在的体制或者过去的体制）
因此也有人认为公立医院的改革就是放开，就只有基于公司化的产权制度改革，搞股份制。事实上，产权制度改革并非是公立医院改革的首选出路，因为公立医院的属性和国有企业存在很大不同，他们是医疗服务的主体，承担着人民健康安全保障的重任，如果推行股份制，既便国有控股，也难免会追求利益最大化。这可能就是医疗产品的属性决定医院与企业不同。
但是我们片面地强调医疗产品地属性也不是“实事求是”的观点，公共卫生无疑具有很强地外部效应，属于纯公共产品，而医疗服务，天生以来就是私人产品，关键是政府如何为市民提供有限地和优先地服务。比如，肝炎，你既可以当着私人产品，也可以当着半公共产品，甚至可以当着纯公共产品，问题是你这个国家是否要甩掉“肝炎”大国帽子，如果是，政府就应该对肝炎对发生、预防、治疗全面对干预，通过政府提供免费对接种、治疗，甚至对肝炎引起对干移植也提供帮助。这就是我一直强调的如何实行政府的责任，如何在经济发展之后的今天努力提高人民的健康素质，提高国家的声誉。尤其在一个贫富差异很大的国家里，更应该体现政府的责任，如美国对老人和贫困阶层的医疗保障体系的建立。
基于医疗产品的自然属性，我们就可以理解营利性民营医院投资医院就如同企业一样，以获取利润最大化为目的，这种经营理念和行为是无可厚非，政府对他们对干预只是一种科学对引导，而不是规定他们要向公立医院看齐。这不是市场经济对观点。在这种情况下公立医院对行为就应该体现的“公益性”，这种公益性的体现是通过政府非扭曲的政策去实现，通过加大投入或者完善医疗保障体系来保证医疗服务提供的公平性和可及性，同时兼顾到大多数人看得起病和看得好病，而不是依靠公立医院本身的“经营”行为去约束，去提供廉价到医疗服务。
简言之，所谓公立医院改革，应该是以科学发展观来引领，而不是通过减少服务来迎合所谓到“廉价”医疗，这只能是倒退。如果我们要享受到好到服务，医院的自主化、法人化为主导的授权、放权是可取的。在这种治理结构下，公立医院的法人地位应该是公益法人，而不是以营利为目的，去分红和分配。
至于如何进行医院公益法人治理，我们可以去研究，今天就谈到这里。记住，我今天讲得是在市场环境下公立医院的出路！而非讨论理想环境下的公立医院的发展。
我们不可否认，医院的公益性不仅仅公立医院可以提供，民营医院也可以提供。公益性服务，就是用公共财政为所有社会成员提供的服务。
公立医院改革剑拔弩张 (2009-02-03 18:01:34)
标签：医疗改革 公立医院 杂谈
分类：医生哥谈医改
„笑一笑‟本博文的内容很严肃，在开始阅读之前先看一段笑话：晚饭后，母亲和女儿一块儿洗碗盘，父亲和儿子在客厅里看电视。突然，厨房里传来打破盘子的响声，然后一片沉寂。儿子望着他父亲说：“一定是妈妈打破的！”“你怎么知道？”“她没有骂人。”（本笑话绝对不是针对某人。）
公立医院改革剑拔弩张 医改新方案终于在春节前批准了，正式文件下达的时候也快了。解决民众的看病问题不仅是中国政府的难题，也是世界各国政府的难题。我们的新方案是否要顺应世界的发展潮流呢？或者说如何顺应世界发展潮流呢？世界的潮流是什么呢？就是现代医学模式的转变！就是一个以人为本的医学模式，就是一个生物－心理－社会的医学模式。我们的医疗改革方案就必须围绕这个模式转。
医改难难就难在牵一发而动全身！是一个社会的系统工程。最
近卫生部发出当前要主抓的五项工作，显然是正确的！但是如何抓呢？似乎又没有什么办法，给我的印象就是：中央政府支持和鼓励各省、各省鼓励各地去试。怎么试呢？是呀，怎么试呢？不知道，至少我省目前还没有明确的实施方案。其中大家很关心的是公立医院改革也列入今后三年的主要任务。从很多的报章都在报道，广东已经开始了公立医院改革的试点。我说的不算，我叫记者去问，结果都是失望。
据说，公立医院如何改至今也没有明确的具有可操作性的指导意见，因为“新方案”只是一些概念性的、方向性的框框，没有具体地要求各地如何进行公立医院的改革。是否也来一次由总理级的人物组织一次专题研讨会呢？我们记得，温总理曾经邀请各界代表到国务院听取意见。我建议，至少国务院也组织一次公立医院改革“神仙会”，邀请与公立医院改革有关的各方共同研究，制定公立医院改革的实施方案，使我们的公立医院更加“富有成效”。
人们一般认为，改变看病难与贵是公立医院的责任，这是一个误区，悖论。医疗改革解决的是公平与效益的问题，是政府的责任；医院是提供医疗服务的场所，而公立医院是政府举办的，因此公立医院的改革也是政府的责任，公立医院的改革要解决的两个问题：一个是能够提供有效的医疗服务，一个是能够激励医护人员的积极性和聪明才智。因此，质量与安全是办任何医院永恒的话题；公平与费用和如何保证医院的质量与安全是政府义不容辞的责任。如果把公立医院的改革看成是为人民群众提供一个物美价廉的医疗服务主要方面的话，甚至是免费的医疗服务的话，显然的思维性、方向性和技术性的错误。
公立医院改革如何改呢？很多报章都说，一份涉及公立医院改革的方案即将出台，陈竺部长也在今年的卫生工作会议上描绘了公立医院改革的理想蓝图，他主要提及的是五项主要内容，他也没有具体化地谈如何地改，实际上就是“新方案”中八大支撑中的五项：
管理体制：探索以管委会为核心的法人治理结构。界定公立医院所有者和管理者的责权,探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构；建立院长任职资格、岗位职责、选拔任用、考核评价、教育培训、激励约束和问责奖惩机制。
补偿机制：取消药品加成,增设药事服务费等补偿。对公立医院承担的公共卫生服务任务政府给予专项补助,对传染病院、职业病防治院、精神病医院、中医院、妇产医院和儿童医院在投入上予以倾斜。
运行机制：完善医务人员职称评审制度,实行岗位绩效工资制度；探索注册医师多地点执业的办法和形式。强化医疗服务质量管理,优先使用基本药物和适宜技术,实行同级医疗机构检查结果互认。严格医院预算和收支管理,加强成本核算与控制。加快推进药品和医疗器械集中采购工作开展。
监管机制：在卫生行政部门设立医院监管机构,建立以公益性为核心的公立医院绩效评估管理体系和医疗质量安全评价管理体系。全面推行医院信息公开制度,接受社会监督。严格控制公立医院建设标准和规模,严格控制特需医疗服务比例。
优化布局：按照区域卫生规划合理确定公立医院数量、规模和布局。对部分公立医院,可有计划、按步骤地进行优化重组,包括迁建、整合、转型、改制。
公立医院改革剑拔弩张，一触即发。以上五项任务都是公立医院改革的方向，要在三年里完成根本就是一种良好的愿望！就如同新年祝词一样：万事如意！但愿不要：销兵洗甲！半途而废。
