自动离院签字单

医 院

患者性别年龄住院病案号。主因入院。患者自动离院后发生的一切意外及不良后果与医院无关，均由其本人及家属自行承担，签字为证。

医生：

患者（或家属）：

时间：

患者自动离院输液协议书

住院患者离院告知书 签字

造影签字单

离院责任书

换届资料汇报签字单

敬老院离院申请书

住院病人离院责任书

患者离院协议书

住院病人离院告知书

请假离院期间保证书

《自动离院签字单.doc》

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