梁平区中医医院
按病种收费管理诊疗协议书
甲方：XXX中医医院 乙方：患者姓名
为规范临床诊疗服务行为，控制医药费用不合理增长，甲方根据重庆市物价局、卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障局《关于开展按病种收费方式改革有关问题的通知》（渝价［2014］213号）（以下简称《通知》）文件要求，在全院推行合理检查、合理治疗、合理用药，开展单病种的临床路径管理和按病种收费管理，其有关事项明确并协议如下：
乙方因病于
年 月 日入住甲方
科。根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为
。经乙方要求甲方同意，进入
单病种临床路径管理，并按该单病种限价收费管理。
为保障甲乙双方权益，双方在充分理解以下事项后，自愿签订协议：
1．单病种定义：患者在入院到出院整个过程中，存在且仅存在单一的一种疾病或虽同时存在其它疾病但不需要治疗且不影响原疾病的治疗，即该疾病在整个住院过程中不存在需要诊疗的并发症、后遗症及其它疾病。
2.临床路径是一种标准化的诊疗程序，起到规范医疗行为，提高医疗效率和质量的作 用。进行临床路径管理您将得到合理检查、合理用药和规范治疗。进行按病种收费管理的病例必须先进入单病种临床路径管理流程，顺利完成单病种临床路径管理的病例才能在出院时采取按病种收费管理进行付费结算。
3．甲方经重庆市物价局核定，
单病种限价标准为人民币（大写）
，（小写）
元。该病种明确规定的除外内容：
（1）限价费用只包括住院过程中所发生的诊查费、化验费、检查费、床位费、治疗费、手术费、护理费、药品费、常规医疗耗材费等，病种限价收费按重庆市医保单病种结算有关规定执行；
（2）血液和血液制品、用血补偿金及该病种明确规定的除外内容按重庆市医保有关规定执行，由医保基金和个人分别承担相应费用；
（3）限价费用不包括床位费超标、空调费、陪伴费等按政策规定应自费的医疗服务设施费用、门诊诊疗费用、特需服务费用、乙方自行提出的不在病种临床路径内或与病种无关的检查、治疗、药品等所发生的费用，其费用由患者承担。
4．单病种限价收费改变以往以诊疗项目累计收费的方式为按病种收费，即接受病种收费管理的患者在住院期间不发生特殊情况而顺利执行完临床路径的，患者出院时统一按重庆市物价局核定的标准收费，其医保支付按重庆市医保单病种结算规定执行。甲方提供的帐单为单病种限价总费用票据，不另列分类项目费用清单和每日费用清单，只提供病种诊疗清单。
5．甲方在保证医疗质量的前提下实施单病种限价管理，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，恪守医疗服务职业道德。
6.由于医学科学的复杂性和患者的个体特异性，患者在住院过程中可能发生特殊情况，从而出现并发症、原有伴发疾病加重、原有隐匿性疾病发作及其他意外情况且需要进行相应的诊疗处理，导致无法顺利执行完临床路径。本着实事求是的原则，在发生某些特殊情况时需退出临床路径并终止单病种限价管理，其费用按实际发生的诊疗项目费用结算，其医保支付按重庆市医保普通病种结算规定执行。
7．在终止单病种限价管理时，甲方应告知乙方及终止理由，在征求患者知情同意后可终止单病种限价管理。
8．不论乙方参加或因任何原因退出单病种限价管理，甲方都将为乙方提供合适的医疗服务，并保证医疗质量。
9．乙方已充分理解单病种临床路径和按病种限价收费管理的性质，对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择愿意参加单病种的临床路径管理并按病种收费管理。
10．本协议书经双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意愿的表示，并确认双方已履行了相应的告知义务，已享受了知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。
11.患者在就诊时发生医疗纠纷的，可按照《重庆市医疗纠纷处置办法》向医院医患关系办公室投诉协商、向医疗机构所在地医疗纠纷人民调解委员会申请第三方调解、向医疗机构所在地人民法院申请司法调解或诉讼。医疗机构购买医疗责任保险的，还可向投保的保险公司申请调解和赔偿。不愿意调解或调解不成的，可以向医疗机构所在地医学会申请医疗事故技术鉴定。
12．本协议书一式二份，双方各执一份，双方共同遵守。
甲方：XXX中医医院
经治医师
乙方：
患者
监护/委托代理人
与患者关系
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