单病种质量管理工作制度
1、严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。
2、医院单病种质量管理由临床路径管理小组负责。
3、单病种质量管理工作在医院临床路径管理小组指导下，由科室临床路径实施小组具体实施。
4、科室临床路径实施小组要组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。
5、科室临床路径实施小组每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院临床路径指导评价小组每季度进行评估分析，并将结果及时反馈给各科室临床路径实施小组组，督促整改落实，保证质量持续改进。
6、单病种质量控制指标：
（1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；
（2）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率；
（3）效率指标：平均住院日、术前平均住院日； （4）经济指标：平均住院费用、手术费用、药品费用、耗材费用。
7、实施单病种质量管理的科室建立单病种管理登记本，详细记录患者单病种管理的相关信息。
8、科室临床路径实施小组对每个纳入单病种管理的患者进行满意度调查，每月汇总分析，上报临床路径指导评价小组；临床路径指导评价小组每季度对实施单病种管理的相关医务人员进行满意度调查，结合实施小组上报的患者满意度调查结果，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。
9、科室临床路径实施小组定期对患者进行单病种管理依从性检查，临床路径指导评价小组定期对卫生工作人员进行实施单病种管理的依从性检查，每个季度分析评价依从性检查结果，提出改进措施并督促落实。
10、奖罚
医院将单病种质量考评结果纳入医疗质量检查考评体系，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。 临床路径与单病种质控指标监测范围管理
制度
为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据《医药卫生体质改革近期重点实施方案（2009-2011）》和省卫生厅《转发卫生部办公厅关于开展单病种质量控制工作有关问题的通知》文件精神，结合我院实际情况，制定临床路径与单病种质量监测管理制度与程序
（一）单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。
（二）院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。
（三）各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
（四）设立组织，加强督导，在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系，由临床路径管理小组、临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组负责开展单病种质量及临床路径质量监测工作。
（五）监测指标：
手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
单病种核心指标：
1、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。 （1）到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。
（2）到达医院后首次心功能评价的时间与结果。 （3）实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。
（4）到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。
（5）住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。
（6）住院期间血脂评价。
（7）出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。
（8）住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。 （9）患者住院天数与住院费用。 （10）患者对服务满意程度评价。
2、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。
（1）到达医院后首次心功能评价的时间与结果。 （2）到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。
（3）出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。
（4）住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。
（5）患者住院天数与住院费用。 （6）患者对服务满意程度评价结果。
3、A．社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）。
（1）到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。 （2）重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。 （3）重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。 （4）起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。 （5）入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。 （6）初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。 （7）抗菌药物（输注或注射）使用天数。
（8）住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。
（9）患者住院天数与住院费用。 （10）患者对服务满意度评价结果。
3、B.社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10 J13-J15，J18）。
（1）住院时病情严重程度评估。 （2）氧合评估。
（3）重症、入住ICU患儿病原学检测。 （4）抗菌药物使用时机。
（5）起始抗菌药物选择符合规范。 （6）住院72小时病情严重程度再评估。 （7）抗菌药物疗程（天数）。 （8）符合出院标准及时出院。
（9）疗效、住院天数、住院费用（元）。 不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。
4、脑梗死（ICD-10 I63）。
（1）到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。
（2）到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。 （3）到院后实施吞咽困难评价的时间。
（4）到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。
（5）预防深静脉血栓的时间。 （6）康复评价与实施的时间。 （7）出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。
（8）住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。
（9）患者住院天数与住院费用。 （10）患者对服务满意程度评价结果。
5、剖宫产 ICD-9-CM-3：74.1。
（1）实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指证。
（2）预防性抗菌药物选择与应用时机。
（3）再次手术指证。 （4）评估产后出血量。
（5）手术后并发症（包括新生儿）。
（6）为患者提供剖宫产术的健康教育。 （7）切口愈合：II/甲。 （8）术后 7 天内出院。 （9）住院费用。
（10）患者对服务满意程度评价。
6、围手术期预防感染.（1）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。 （2）预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。 （3）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。
（4）择期手术在结束后
24、
48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。
（5）手术野皮肤准备与手术切口愈合。 适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码：
1、甲状腺切除术 ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。
2、半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80.6。
3、子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。
4、剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。
5、腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0；53.1。
6、阑尾切除术 ICD-9-CM-3：47.0。
7、乳腺手术 ICD-9-CM-3：85.4。
（六）临床科室路径个案管理员和单病种质控员，每月组织科室质控小组分析临床路径实施过程中各项指标完成情况，并将分析数据按时上报临床路径管理办公室。进行季度总结，找出不足，改进工作。
（七）临床路径管理办公室，负责收集科室上交的材料，整理和保存资料，并做好信息上报工作。
