再审申请人（
一、二审诉讼地位）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。
法定代理人／指定代理人：×××，……。 委托诉讼代理人：×××，……。
被申请人（
一、二审诉讼地位）：×××，……。 ……
原审原告／被告／第三人（一审诉讼地位）：×××，……。 ……
（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息） 再审申请人×××因与×××……（写明案由）一案，不服××××人民法院（写明原审人民法院的名称）××××年××月××日作出的（××××）……号民事判决／民事裁定／民事调解书，现提出再审申请。
再审请求： …… 事实和理由：
……（写明申请再审的法定情形及事实和理由）。 此致
××××人民法院
附：本民事再审申请书副本×份
再审申请人（签名或者盖
章）
××××年××月××日
第二百条
当事人的申请符合下列情形之一的，人民法院应当再审：
（一）有新的证据，足以推翻原判决、裁定的；
（二）原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的；
（三）原判决、裁定认定事实的主要证据是伪造的；
（四）原判决、裁定认定事实的主要证据未经质证的；
（五）对审理案件需要的主要证据，当事人因客观原因不能自行收集，书面申请人民法院调查收集，人民法院未调查收集的；
（六）原判决、裁定适用法律确有错误的；
（七）审判组织的组成不合法或者依法应当回避的审判人员没有回避的；
（八）无诉讼行为能力人未经法定代理人代为诉讼或者应当参加诉讼的当事人，因不能归责于本人或者其诉讼代理人的事由，未参加诉讼的；
（九）违反法律规定，剥夺当事人辩论权利的；
（十）未经传票传唤，缺席判决的；
（十一）原判决、裁定遗漏或者超出诉讼请求的；
（十二）据以作出原判决、裁定的法律文书被撤销或者变更的；
（十三）审判人员审理该案件时有贪污受贿，徇私舞弊，枉法裁判行为的。
