暑期麻醉科见习报告
(2016-8-2~2016-8-7)
今年暑假，我于淮安市雅仕口腔医院进行了6天的见习实践，在这段时间里，让我感受最深的是:临床是理论基础知识的巩固基地,,临床的实地见闻,实地操作,让我重现在校那些枯燥又顽固的知识时提出的种种问题。期间观察了老师拔牙、镶牙、根管治疗、拍牙片、取模、正畸等治疗过程，虽然时间有限，但在老师孜孜不倦的指导讲解下，我学到了很多课堂上学不到的东西。例如，在为患者治疗时，还要为患者解释他们的病情，并向患者说明可行的治疗方案及最佳方案。这样不仅能使患者更加信任我们医生，从而使患者更加支持医生的工作，还能减少很多意外纠纷的产生。
见习内容
：1.学习一些临床及口腔的基本操作。
2.了解口腔临床常用麻醉药。 3.学习处理医患沟通。
见习成果与感想 ：
一、医院见闻与想法。
（一）麻醉用药：口腔局部麻醉（oral local anesthesia）简称局麻，是指用局部麻醉药物暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失。确切的含义应该是局部无痛，即除痛觉消失外，其他感觉如触压、温度觉仍存在；病人仍保持清醒的意识。
局麻药物的种类很多，按其化学结构可分为脂类和酰胺类。
国内常用的局麻药物有酯类的普鲁卡因、丁卡因，酰胺类的利多卡因、盐酸布比卡因和阿替卡因。甲哌卡因在国外亦较常使用。
临床上使用最为广泛的浸润麻醉药物为碧兰麻，阻滞麻醉药物为利多卡因。
常见药物：
普鲁卡因
优点：麻醉效果较好，价格低廉，毒性和不良反应小。缺点：其血管扩张作用较为明显，故应用时常加入少量肾上腺素，以减慢组织对普鲁卡因的吸收而延长麻醉作用的时间。过敏反应：酯类麻醉药物，偶能产生过敏反应。
利多卡因
优点：局麻作用较普鲁卡因强，维持时间亦长，有较强的阻滞穿透性和扩散性，可用做表面麻醉。但在临床上主要以含1:100 000肾上腺素的1%-2%利多卡因行阻滞麻醉。目前是口腔科应用最多的局麻药。还有迅速而安全的抗室性心律失常作用，因而对心律失常病人常作首选的局部麻醉药物。过敏反应：罕见。
阿替卡因（商品名：碧兰麻） 优点：组织穿透性和扩散性较强，给药后2-3min出现麻醉效果。含1:100 000肾上腺素的阿替卡因牙髓的麻醉时间约60-70min，软组织麻醉时间可达3h以上。适用于成人及4岁儿童以上。过敏反应：罕见。
布比卡因
优点：麻醉持续时间为利多卡因的2倍，一般可达6h以上；麻醉强度为利多卡因的3-4倍，特别适合费时较久的手术，术后镇痛时间也较长。过敏反应：罕见。 丁卡因
优点：易溶于水，穿透力强，麻药效能较大，临床上主要用作表面麻醉。缺点：毒性较普鲁卡因大10倍，一般不作浸润麻醉。用作表面麻醉，一次用量也不超过40-60mg，即2%的丁卡因不超过2ml。过敏反应：偶见。
血管收缩剂的应用：
1.临床上常加入少量血管收缩到局麻药物中，以延缓吸收，降低毒性反应，延长局麻时间，以及减少注射部位出血，使术区清晰。
2.局麻药物中是否加入肾上腺素等血管收缩药物应考虑几个因素：手术时间、术中止血及病人机体情况。
3.一般是肾上腺素以1:50 000-200 000的浓度加入局麻药物中，即含5-20ug/ml用作局部麻醉或阻滞麻醉，在注射部位有较好的止血效果。
4.对健康病人注射含1:100 000肾上腺素的利多卡因最大剂量为20ml，有心血管疾病者4ml。
（二）对不同病人应采取不同的局部麻醉方法：
1.冷冻麻醉是指应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然能降低，以致局部感觉、首先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。临床应用较少。
临床常用药物：氯己烷。
优点及适应症：方法简便，持续时间3-5min，适用于粘膜下和皮下浅表脓肿的切开引流，以及松动乳牙的拔除。
缺点：对组织刺激性大，在使用时，麻醉区周围的皮肤、粘膜应涂布凡士林加以保护。
2.表面麻醉是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后麻醉末梢神经，使浅层组织的痛觉消失。
适应症：适用于表浅的粘膜下脓肿的切开引流，松动乳牙及恒牙的拔除以及气管插管前的粘膜表面麻醉。
2%丁卡因，麻醉效果强，但毒性大，临床上较多应用2%-5%的利多卡因。
3.浸润麻醉是将局部麻醉药物注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。
特点：浸润麻醉时，药液用量大，故其浓度相对较低。临床常用药物碧兰麻或0.25%-0.5%的利多卡因。
操作方法：
1).常规方法：先注射少量局麻药于皮肤和粘膜内使成一小皮丘，再从此沿手术线由浅至深，分层注射到手术区域的组织中，局麻药物扩散、渗透至神经末梢，发生良好的麻醉效果。
2).骨膜上浸润法：注射麻醉药于牙槽的唇(颊)侧和舌(腭)侧的粘膜下或骨膜上，唇(腭)侧注射时，注射针在前庭沟刺入粘膜，针与粘膜约成30～35度角，注意麻药1～2ml。舌(腭)侧注射时，在硬腭上距牙龈缘0.5～1cm处进针，注射麻药0.5ml。 3).牙周膜注射法：对于单纯使用粘膜浸润和阻滞麻醉效果不全及有出血倾向的病人时，可使用牙周膜注射法加强麻醉效果，减少注射出血。自牙的近中和远中刺入牙周膜，深约0.5cm，分别注入麻药0.2ml。
适应症：多用于上颌牙槽突及下颌前牙区的牙槽突（牙槽骨较薄，骨质疏松，药物易渗透）。
麻醉前准备：
1.让病人知道病情及所要做的治疗，征求病人的同意，然后才可以进行操作。消除病人的余虑。
2.不要让病人看到注射器和针头。
3.如果麻醉药从冰箱里拿出或室外温度太低，麻药要捏在手里，加温。
4.可将麻药涂布于粘膜表面以麻醉末梢神经(麻醉药滴在棉球上，涂布于进针部位)。 5.如果病人在打麻醉的过程中，有乱动，手乱抓的情况下，应该有人帮助压住病人的手。 6.缓慢推注麻药。
麻醉后检查; 浸润麻醉大约3 分钟麻醉起效，神经阻滞麻醉需要5 分钟。用探针检查龈缘，病人能感觉医生用力刺龈缘，但是没有疼痛。下牙槽神经阻滞麻醉，嘴唇和舌头也麻木。
注意事项: 1.麻醉药1-2 小时才会消失，在麻醉没有消失之前不能咬舌头和嘴唇。 2.术后在3-4 小时之内不能喝热水，不能吃热的食物。
二、今后学习过程中应注意的地方——麻醉师预见性的培养。预见性这三个字说起来简单，但是一定是要有扎实的理论基础和丰富的临床经验做后盾的。
1.打好基础，重视在校知识的学习：进入临床后最大的感受就是很多知识点都接触过，有些还是当时的重点，但当要用时就有很多不确定，而在临床工作中试绝不允许任何可能事件的。所以经常有一种无力感，知识点就在脑子里转就是想不全。
2.在临床中要精细准确，不能打马虎眼：6天的见习让我强烈意识到医学知识的学习是绝不允许“差不多先生的”，到了临床不是简单的选择题,没有任何形式的提示，就算你知道大半，也只能是7—1=0。
3.重视课本回顾：在课堂上掌握的东西很容易遗忘，即使当时理解的很透彻，记的也很牢固，过一两个月还是照忘不误。就像在老师打臂丛麻醉时的进针点，颈部血管神经的分布，体表相应部位对应的脊柱平面，当时都背的是滚瓜烂熟，现在都记不清了，只模模糊糊有那个概念，但没有任何用处。所以最长一两个月就要把以前的知识再温习一遍。
4.学习过程当中几个需要非常注意的方向：经过临床的实践，我模模糊糊的抓到了一些学习的几块重点中的重点。大致上有以下几点：
1).最基本的呼吸循环两块一定要牢牢掌握。除了透彻掌握生理学的部分，还应该有所突出的更加注意麻醉过程中可能遇到的一些情况：
例如在腹腔镜手术时注意对CO2的检测和控制，这一点在课本中可能不会提到但根据我们学过的知识是很容易想到。我们知道CO2的扩散性很强，当腹腔充气后大量的CO2扩散进入循环，要对人化学感受器相关知识的熟练掌握，对麻醉诱导，术后清醒，缺氧情况下真确的抢救措施都要很大帮助。再比如知道影响颅内压的三大因素，对颅内压过高的病人或者在开颅手术时一些情况的预知和及时正确处理。还有一点，那就是麻醉专业的学生应该更加熟练掌握胸部的触听诊，除了插管会用到，还可以对手术中的突发状况进行及时有效的检查。 另外，还要注意对并发症的处理：
晕厥：突发性、暂时性意识丧失。一般因恐惧、饥饿、疲劳及全身情况较差、疼痛以及体体位不良等因素引起。可表现为头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢无力、脉弱、恶心和呼吸困难等。防治原则：做好患者思想工作，避免空腹进行，一旦发生迅速停止注射，放平椅位，松解衣领，氧气吸入和静脉补液等。
过敏反应：可发生于注射酯类局麻药物后，即刻反应可出现突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡，延迟反应是血管神经性水肿。防治原则：术前仔细询问过敏史，必要时做过敏试验。
中毒：常因单位时间内注射药量过大或局麻药快速注入血管引起。防治原则：应了解局麻药一次的最大用量及原则。
注射区疼痛：常见原因麻药液变质或混入杂质，或针头钝而弯曲等。防治原则：注射前认真检查麻醉剂及器械。
血肿(组织内出血肿胀)：在注射过程中，刺破重要的血管和静脉，会出现血肿。所以在注射时，针头回抽无血才可以推注。如果发生意外，可施行压迫止血，1-2 分钟，并采用冷敷。 感染：注射针被污染，局部或麻药消毒不严等。防治原则：药及器械严格消毒，注射时避免穿过炎症区。
针头折断：如针头太细或太短，可发生针头折断。操作不当也是原因之一。防治原则：注射前检查针的质量。
暂时性面部麻痹：病人感觉注射侧，眼睑不能闭合，嘴唇下垂。如出现面瘫，待药物作用消失后，可自行恢复。但有时症状会长一点。
神经的损伤：在进行神经干阻滞麻醉时，可出现神经的损伤。可引起局部不舒服和麻醉时间延长。可采用针刺、理疗等方法治疗。
牙关紧闭：发生于神经干阻止麻醉时，由于麻醉药注射到肌肉，使肌肉失去收缩和舒张的功能。出现痛苦表情，嘴巴活动受限。麻醉过后，大多在2-3小时内恢复。
暂时性复视或失明：注射针误入下牙槽动脉且未抽回造成，局麻药作用消失后即可恢复。防治原则：推注局麻药物前回抽。
颈丛神经阻滞麻醉的并发症：颈交感神经综合征，声音嘶哑，全脊髓麻痹。
2).对药理学全面而又有突出的熟练掌握。除了掌握各种药的临床应用，还应该知道其体内过程，作用机制。而临床应用中在心里一定要知道其对心血管呼吸神经系统的影响。除此之外还应注意药物之间的相互作用，例如β受体阻断药与吸入麻醉药合用时易引起心律失常。总而言之，要全面掌握各种药的优缺点，适应症，特别是禁忌症。
3).对手术常见病人的病理生理变化特征的了解并紧密与临床麻醉相联系。例如不同疾病的患者对麻醉药敏感程度有可能不同，像甲状腺手术的病人对麻醉药敏感度降低，肾上腺皮质功能的改变也同样会引起对麻醉药敏感度的改变。还有产妇的妊娠高压，其脊柱的变形，硬膜外腔的变化都是应该提前预知并做好应对准备的。学好诊断学，了解各项检查结果代表的意义，充分做好麻醉前的准备。还有对应激反映这一块的学习也很重要，例如应激情况下组胺的释放引起的低血压，支气管痉挛等症状。
4).学好英语。在知识上与世界先进的医学信息接轨。不管是腰硬联合麻醉还是全麻，可以看到手术病人还是很痛苦的，还有一些可能与麻醉有关的不良症状，如何减轻麻醉对循环呼吸等的影响，都是一个好的麻醉师奋斗的目标，而先进的知识则是必备条件。
5).临床工作中注意总结，细节的观察，了解外科医生手术进程，及时调整麻醉深度，做好应急准备。例如在喉部手术或手术切开阶段，由于牵拉反射应提前就加深麻醉，因为药效有一定的滞后如果病人已经开始出现症状才加深麻醉不仅作用不明显还易用药过量。而在外科医生快要缝合时确保缝合时有效的肌松作用。
总结:
以上就是我这6天的见习体会，实践生活让我初步了解到做一个好的麻醉师所需要具备的基本素质，它包括扎实的理论基础知识以及一流的麻醉技能，其中生理、病理生理﹑药理﹑生物物理﹑医学生物工程学是我们应该重点掌握并能融会贯通的。从表现上看一流的麻醉师就是有很强的预见性，扎实的临床技能，和永无止尽追求完美的职业精神。
