(十五)放射卫生监督案件查处信息卡
被查处单位（个人）：
表 号：卫统20表 注册地址：
制表机关：卫生部 地址：
批准机关：国家统计局 行政区划代码：□□□□□□
批准文号：国统制[2010]5号 被查处单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
有效期至：2012年 被查处单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
二、单位类别
1．医用辐射单位□ 2．非医用辐射单位□（生产□ 使用□ 销售□）
三、案件查处情况 1．案件来源：
（1）在卫生监督检查中发现的□（2）职业卫生技术机构报告的□（3）社会举报的□ （4）上级卫生行政机关交办的□（5）下级卫生行政机关报请的□（6）有关部门移送的□ 2．违法事实：（可多选）
（1）未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作□
（2）未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验□
（3）未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作□ （4）违反建设项目职业病危害评价制度的有关规定：
预评价□ 设计审查□ 控制效果评价□ 竣工验收□ （5）未给从事放射工作的人员办理《放射工作人员证》□
（6）未按照规定对放射工作人员进行职业健康检查，未建立职业健康监护档案□ （7）未按照规定对放射工作人员进行个人剂量监测，未建立个人剂量档案□ （8）未按照规定组织放射工作人员培训□
（9）未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品□
（10）购置、使用不合格或者国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备□ （11）使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作□ （12）发生放射事件并造成人员健康严重损害□
（13）发生放射事件未立即采取应急救援和控制措施，或者未按照规定及时报告的□ （14）其他违法行为□ 3．处罚程序：（1）简易程序□ （2）一般程序□：听证□ 4．处罚过程：立
案
日
期：□□□□年□□月□□日
决定书送达日期：□□□□年□□月□□日
5．行政处罚决定：（可多选） 处罚文号或编号：
（1）警告□（2）罚款□罚款金额□□□□□□□□元（3）吊销许可证□（4）其他□ 6．行政强制及其他措施：（可多选） （1）责令限期改正□ （2）其他□ 7．行政复议：维持□ 撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 确认具体行政行为违法□ 8．行政诉讼：驳回□ 维持□ 撤销□ 部分撤销□ 变更□ 限期履行职责□ 9．结案情况：（1）执行方式：自觉履行□
强制执行□
（2）执行结果：完全履行□ 不完全履行□ 未履行□ （3）不作行政处罚□
（4）结案日期：□□□□年□□月□□日
四、其他处理情况
1．移送司法机关□ 2．通报有关部门□ 3．其他□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：
填报说明：
报告范围：全国范围内，以职业病防治和放射卫生法律法规作为主要法律依据实施的卫生行政处罚案，应填写本信息卡。
报告单位：由各级卫生监督机构负责填报。 报告时限：
（1）一般程序案件：实行“一案一卡两次报告”制度。第一次应在送达行政处罚决定书后5日内填报。第二次应在结案后的5日内对原信息卡就结案相关情况作补充报告（跨年度结案的案件也应填报）。
（2）简易程序案件、不作行政处罚的立案案件：应在结案时报一次。
（3）对履行行政处罚决定后发生行政复议或/和行政诉讼的案件，对结案情况进行补报。
