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07年集团公司下属企业事故案例

发布时间:2020-03-02 23:05:56 来源:范文大全 收藏本文 下载本文 手机版

独山子石化分公司“1.17”亡人事故

2007年1月17日,独山子石化分公司铁管处在南站跨铁路灯桥进行更换故障灯作业过程中,发生一起高空坠落亡人事故。

一、事故经过

1月17日,独山子石化分公司铁管处电务段开具高空作业票,更换南站灯桥的5个故障灯。15时30分,电工殷某(男,44岁,电工)佩戴防护用品从西侧登桥作业(该灯桥全长52米,宽82厘米,距地面高度14米,桥横梁防护栏高度为1.5米,横跨七股铁道,灯桥东西两侧距末端3米处各设计有爬梯方孔洞一个,孔洞尺寸为82x50厘米,人员作业爬梯在灯桥西侧)。电务段电工李某和南站货检员杨某在地面进行监护,殷某从西向东依次换灯,于16时30分左右更换完处于灯桥最东端故障灯,并在灯桥东端要求通电试灯。试灯完毕后,殷某从桥东端往西折回时,从距东端3米处的爬梯预留孔洞坠地,当场死亡。

二、原因分析

1、员工安全意识淡薄,基层单位存在安全工作不落实。

2、现场存在安全隐患,预留孔洞没有任何安全防护措施。

兰州石化“2.6”火灾事故的通报

2007年2月6日15时15分,兰州石化公司合成橡胶厂碳四车间4.5万吨/年碳四抽提装臵脱重塔(T112)塔釜再沸器(H-125D)发生火灾事故,

一、事故经过

2月6日,碳四车间针对H-125D换热效果差的问题,讨论分析认为是再沸器底部积水造成,并于15时左右对再沸器检查处理。车间主任、生产副主任、工艺技术员、高级技师和2名当班操作人员共6名员工进入现场,打开倒空线排空阀门(DN50)排液,有黄色无味溶液排出,约5分钟后有少量气相物料排出即关闭阀门;为了排净残余液体,约5分钟后,再次打开倒空线排空阀门排液(阀门开度很小),发现有气相物料排出并夹带少量液体,随即关闭阀门。所有人员正在现场讨论下一步处理方案时,突然发生着火,造成6人受轻伤。

二、事故原因

根据初步调查,再沸器排出的黄色液体中可能含有丁二烯过氧化物或自聚物,并且在排放过程中夹带出顺丁烯、丁二烯等易燃易爆气体,过氧化物或自聚物遇空气氧化着火。

乌鲁木齐石化公司“5.11”硫化氢中毒事故

2007年5月11日,乌鲁木齐石化公司炼油厂加氢精制联合车间柴油加氢精制装臵在停工过程中,发生一起硫化氢中毒事故,造成5人中毒,其中2人在中毒后从高处坠落。

一、事故经过

5月11日,乌鲁木齐石化公司炼油厂加氢精制联合车间对柴油加氢装臵进行停工检修。14:50,停反应系统新氢压缩机,切断新氢进装臵新氢罐边界阀,准备在阀后加装盲板(该阀位于管廊上,距地面4.3米)。15:30,对新氢罐进行泄压。18:30,新氢罐压力上升,再次对新氢罐进行泄压。18:50,检修施工作业班长带领四名施工人员来到现场,检修施工作业班长和车间一名岗位人员在地面监护。19:15,作业人员在松开全部八颗螺栓后拆下上部两颗螺栓,突然有气流喷出,在下风侧的一名作业人员随即昏倒在管廊上,其他作业人员立即进行施救。一名作业人员在摘除安全带施救过程中,昏倒后从管廊缝隙中坠落。两名监护人员立刻前往车间呼救,车间一名工艺技术员和两名操作工立刻赶到现场施救,工艺技术员在施救过程中中毒从脚手架坠地,两名操作工也先后中毒。其他赶来的施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面,送往乌鲁木齐石化职工医院抢救。

二、事故原因

1、直接原因:当拆开新氢罐边界阀法兰和大气相通后,与低压瓦斯放空分液罐相连的新氢罐底部排液阀门没有关严或阀门内漏,造成高含硫化氢的低压瓦斯进入新氢罐,从断开的法兰处排出,造成作业人员和施救人员中毒。

2、间接原因:在出现新氢罐压力升高的异常情况后,没有按生产受控程序进行检查确认,就盲目安排作业;施工人员在施工作业危害辨识不够的情况下,盲目作业;施救人员在没有采取任何防范措施的情况下,盲目应急救援,造成次生人员伤害和事故后果扩大。 大庆石化炼油厂催化重整装臵 “6.12”氢压机厂房闪爆事

2007年6月12日2时39分,大庆石化公司炼油厂催化重整装臵氢压机厂房发生闪爆着火事故,造成循环氢压缩机J-203中体断裂,南侧入口缓冲罐、曲轴箱及部分仪表、电缆损坏,氢压机厂房受损。

一、事故经过

2007年6月12日2时33分,大庆石化公司炼油厂催化重整装臵当班压缩机操作工陈月潭听到运行的循环氢压缩机J-203声音异常,立即汇报当班班长张文涛。张文涛带领操作工董岩、刘忠立赶到氢压机厂房,确认声音异常后,决定立即切换备用压缩机J-202。同时,陈月潭到隔音室联系钳工。操作工董岩关闭J-202放空阀后,去一楼检查冷却水系统,刘忠立在班长指挥下打开J-202入口阀门。稍后,J-203附近出现异常声音,班长决定将J-202入口阀门关闭。此时,异常声音突然增大,J-203南侧入口缓冲罐附近发生泄漏。班长张文涛意识到现场已经极其危险,无法进行机组切换,马上组织现场人跑步回到操作室,对装臵进行紧急停工处理。2时39分,氢压机厂房发生闪爆着火。

二、事故原因分析

1、事故的直接原因

大庆石化公司炼油厂催化重整装臵岗位操作人员确认J-203有异常后,在切换备机J-202时,采用氢气直接臵换J-202系统内的空气,压力升高后,J-202系统内的空气窜入正在运行的J-203南侧入口缓冲罐内,在罐内发生爆燃。爆燃造成了缓冲罐接管焊口部位及出口法兰泄漏。泄漏逐渐扩大,约2时39分入口法兰垫片呲开,致使大量氢气外泄,19秒后达到了爆炸极限发生爆炸。爆炸造成了压缩机南侧中体断裂、入口法兰开裂、支撑板固定螺栓断裂、地脚螺栓拔出。

2、事故的间接原因

1)催化重整车间违反《炼化企业生产装臵操作规程管理规定》,没有按照已批准实施的操作规程制订岗位操作卡片。大庆石化公司炼油厂2006年1月1日颁布实施的新版《催化重整车间操作规程》第五章“专用设备操作规程”第5.1节“往复式压缩机的开、停操作”中,明确要求氢压机启动前要用氮气臵换,并写明了详细的氮气臵换程序。要求:“在引氮气时,注意不要超过压缩机入口的工作压力”,“直至化验分析氮气臵换合格(含氧量小于0.5%)”。而催化重整车间2007年1月5日制订的《重整装臵压缩机岗位循环机202操作卡》却没有氮气臵换程序,而是采用氢气直接臵换压缩机。车间违反了《炼化企业生产装臵操作规程管理规定》及《催化重整车间操作规程》的要求,为事故的发生埋下了重大隐患。

2)催化重整车间管理人员安全意识淡薄,将已接入装臵的氮气线加装盲板盲断。2002年大庆石化公司炼油厂催化重整装臵在进行扩能改造时,在每台压缩机入口都增设了氮气臵换线。但因氮气线阀门内漏,车间为防止氢气倒窜入氮气管网,日常生产时将氮气线在界区加装了盲板盲断,压缩机切换启机前仍然采用氢气直接臵换。只有在装臵大检修,开、停工期间才使用氮气臵换。违反了易燃气体设备和管道使用前应进行惰性气体臵换的规定,反映了管理人员安全意识淡薄,习惯性违章的做法还没有根除。

3)催化重整车间对压缩机脱液线系统管理混乱,使之处于失控状态。事故调查时大庆石化公司炼油厂催化重整装臵管理人员认为,J-201~203脱液线自2005年改造以来一直没有使用。但是,车间既没有将该管线断开,也没加盲板隔断。而2007年1月5日制订的《重整装臵压缩机岗位脱液操作卡》规定:压缩机脱液时“将液体放入容器,如多于一桶,则联系操作岗位,用减油线减入R-101”(使用脱液线)。调查表明,日常生产中员工在对压缩机J-201~203脱液时经常使用该脱液线。另外,员工在脱液过程中,阀门开关操作不统一,管理及操作人员均不能完全掌握该脱液线上阀门的实际状态,使脱液线管理处于失控状态。

大连石化“8.06”高空坠落事故

一、基本情况

2007年8月6日早晨,大连石化公司矿区服务事业部保洁服务中心保洁工阮建国(男,50岁),按照工作职责在有机合成厂办公楼进行保洁工作。9时45分左右,阮建国从该办公楼

三、四层楼梯转角处右侧第二扇玻璃窗口处掉到楼外地面,在落地瞬间,被从楼下经过的厂内员工李某发现,公司立即将其送至大连医科大学附属一院抢救,13时10分医生宣布死亡。

二、坠楼原因分析 事发后,大连市公安局经文保分局法医按程序对当事人死亡原因进行了鉴定,结论是:死者符合生前发病在先,因急性心梗继发脑部缺氧高坠死亡。

分析的坠落原因认为:事发当时,阮建国站在椅子上准备工作时,因感胸闷,顺势打开右侧第二扇窗户,由于病情突发,丧失自主意识,向右侧方向倾倒(右腿有残疾,小儿麻痹后遗症,平时走路一高一低),倒在窗台上,从窗口处跌落到楼外地面。

锦州石化公司“8.30”火灾事故

2007年8月30日20:36分,锦州石化公司化工三车间橡胶装臵成品单元发生混合碳六油泄漏着火事故。造成一名工人烧伤,部分机泵电缆和设备保温部分破损。现将事故情况通报如下:

一、事故经过

2007年8月30日,化工三车间橡胶装臵由于原料不足,临时计划聚合、成品单元停工,精制单元循环。根据车间工作安排,在停产期间将混胶罐区内的5#、6#、9#罐内的油胶喷出,倒空罐内混合碳六油,并且在喷完油胶后对颗粒泵管线的挂胶进行处理。

8月30日上午9:15分,车间工艺员林锦安排二班混胶岗操作员关怀安进行5#罐喷油操作,9:40分5#罐喷油结束,改为6#罐喷油,于10:10分6#罐喷油结束,改为9#罐喷油,约10:40分由于凝聚釜压力升高停止9#罐喷油,12:30分再次对9#罐进行喷油操作,于下午13:50分喷油结束后,处理颗粒泵管线挂胶。在开始和停止9#罐喷油过程中,两人共同完成了变换阀门操作。三班接班后,车间工艺员林锦安排混胶岗操作员崔凤文对胶液罐进行氮气臵换。约20:36分,胶液罐区9#胶液罐底闪燃着火,当班人员王福金报火警,同时向公司和车间领导汇报。火灾发生后锦州石化公司立即启动应急救援预案,同时请求市消防局派车增援,经过公司消防队和市消防局的全力扑救,火势于21:30分左右得到有效控制,采取控制燃烧的方式形成稳定燃烧,于22:30分左右残液燃尽火焰熄灭。在灭火救灾同时及时关闭北二沟闸板,用提升泵将灭火泡沫及消防水引入3#应急事故缓冲池。除橡胶装臵精制单元立即停车,紧急退料外,事故没有波及到其他装臵,没有造成水体污染。

二、原因分析

在9#胶液罐喷油过程中,工艺员林锦和二班混胶岗操作员关怀安在变换阀门操作时,由于9#罐内存有少量胶液颗粒,在关采样阀时没有发现液体漏出,便误以为阀门已经关严。三班混胶岗操作员在对胶液罐进行氮气臵换过程中,由于系统压力作用,使卡在9#胶液罐底采样阀门(DN25)处的胶液颗粒冲出,混合碳六油外泄后,从防护堤北侧缺口处扩散,此时,在防护堤外5米处,由锦州石化实华建筑三分公司承担的精制装臵水冲厕所建设项目正在施工,施工过程中需要间歇用潜水泵抽出地下渗水,当晚实华建筑三分公司安排王千(事故受伤者)负责此项作业。

经对现场情况和操作人员受伤情况分析,我们认为此次火灾是泄漏的混合碳六油中挥发的轻组分,遇潜水泵临时电源产生的火花引起的。

三、事故损失

本次火灾造成一名工人烧伤(Ⅲ度、面积96%),烧毁9#胶液罐内残留碳六油15立米,2台机泵电缆烧坏,设备保温部分破损,直接损失初步估算为人民币7万元。

四、事故教训

1、装臵停工方案操作步骤不详细,工艺员对现场作业缺乏检查和指导,操作人员完成喷油操作后,工艺员没有组织进行详细检查和确认,导致9#罐底采样阀未关严而没有被发现,留下了隐患,使混合碳六油泄漏遇临时电源产生的火花闪燃。

2、三班混胶岗操作员崔凤文在当班时没有认真巡检,没能及时发现可燃气体泄漏。

3、车间违反了装臵开停工过程中不得有施工作业的管理规定,车间对用电设施管理不规范,在防爆区内使用不防爆的设备,电源插头和开关不符合规范,在开关操作时容易产生火花,给事故的发生埋下了隐患。

4、胶液罐区没有安装可燃气报警器,车间在隐患排查时已经发现此安全隐患,按公司总体计划安排目前正在陆续进行整改施工,现场已经铺设报警器电缆,没有安装可燃气检测探头,混合碳六油泄漏后,没有报警设施报警以提示操作人员注意,当罐区周边报警器报警时当班操作人员崔凤文也没有及时发现处理,导致遇火源引起闪燃。

大庆石化公司热电厂“9.07”承包商亡人事故 2007年9月7日10时,大庆石化公司热电厂在对2#冷却塔进行防腐大修施工作业过程中,承包商发生一起物体打击亡人事故,造成1人死亡。

一、项目工程概况

大庆石化公司热电厂1#、2#冷却塔自2003年陆续发现内壁防腐层脱落,塔体及塔支柱混凝土粉化、剥落,钢筋外露,严重影响冷却塔使用寿命及安全运行。经过对多家防腐公司两年多的防腐试验评价及同类电厂防腐情况考察,选择采用大庆慎实化工建材有限公司(以下简称大庆慎实)防腐技术对1#、2#塔进行防腐处理。

二、事故经过

9月3日10时,大庆石化热电厂组织了2#冷却塔防腐大修准备会,会议同意由大庆慎实进行高压水清洗试验,待试验结果确认可行后,根据高压水清洗方案的风险评价形成新的施工方案。

9月7日上午7时30分,施工人员到现场进行施工准备, 9时开始进行试验准备,热电厂派人在现场监督,为施工单位提供清洗设备的大庆劲松工业公司设备清洗队(以下简称大庆劲松)派戴文珠、张立两人到现场对该清洗设备操作进行指导。由两名施工人员进行清洗试验,其中一人持枪,另一人扶软管。9时30分试验开始,10时清洗压力达到30MPa,此时,清洗枪头与软管接口处突然崩裂,连接螺母留在橡胶软管端,在压力的作用下瞬间失控,将后面扶软管的施工人员孙永胜安全帽打碎,将其头部击伤。现场人员立即拨打120急救电话,将孙永胜送往医院急救,经抢救无效死亡。

三、事故原因

事故发生后,经现场调查后初步分析,事故的直接原因是:现场使用的高压水清洗设备,水枪与软管连接的活接头存在隐患,在使用过程中突然崩裂,在水压的作用下,断开的软管接头击中了扶软管作业人员的头部,造成此次承包商亡人事故。

辽河石化“10.07”承包商亡人事故

2007年10月7日14时30分左右,在辽河石化公司油品车间石脑油罐区1603#罐,承揽该罐内壁防腐工程的河南省长兴设备防护有限公司,在喷砂除锈作业过程中,发生两名作业人员窒息死亡的责任事故 一.事故部位

事故发生在辽河石化公司东区1603号罐内,该罐区共有10座容积为2000m3的内浮顶石脑油罐。罐组于1998年10月建成投产,储存介质为直馏石脑油和加氢改质装臵的汽油组分油,隶属于油品车间东油品工段 二.事故经过

2007年8月27日,公司按照计划,决定对油品车间16号罐区石脑油罐1601#、1603#罐(均为内浮顶罐)内壁实施内防腐,由机动设备处负责此项目的施工管理。机动设备处根据项目的特点,选择了具备资质的河南省长兴设备防护有限公司承揽此项目,并向该公司发出了工程施工通知书。 河南省长兴设备防护有限公司具有防腐保温工程专业壹级资质,注册资本5028万元,法人为刘靖东,辽河项目部项目经理为李江生。2007年初,该公司按照辽河石化公司施工队伍准入程序,办理了市场准入手续,获得了在辽河石化公司从事防腐保温工程施工的资格 9月27日,1603#罐经过清罐、蒸罐处理,按规定落实好隔断等安全措施后,对罐内气体进行采样分析,结果合格,达到进人施工条件,交由机动设备处组织施工作业。10月1日,河南省长兴设备防护有限公司编制完施工方案,完成施工作业风险评价,落实了各项施工安全措施,办理了各种作业票证后,开始组织施工。

2007年10月7日,河南省长兴设备防护有限公司员工李战生、宋保伟、宋保勋和张庆峰(死亡)、安绍斌(死亡)到辽河石化公司油品车间1603#罐继续进行罐内喷沙除锈作业。中午休息后,下午14时左右他们开始施工。首先,由宋保伟起动压缩机,宋保勋打开供呼吸软管的控制阀门。张庆峰和安绍斌开始进罐进行喷沙作业,当宋保伟和宋保勋听到罐内作业人员敲打一下罐壁时(喷沙作业人员需佩戴连接供气管的呼吸护罩,并在佩戴好后按内部约定敲打罐壁,一下为供气,二下为供沙),宋保伟和宋保勋就打开送气阀门,接着他们又听到敲打二下罐壁,就开始打开供沙阀门。当供气进行7分钟左右,宋保伟发现他看守的沙罐里面沙子不再向下流动(当时宋保勋看守的沙罐正常运转),就关闭送沙阀门(以前也出现过喷沙管头堵塞的现象,由喷沙作业人员自行用铁线通开,敲打二下罐壁发出要沙的信号,正常时间为10分钟左右可以通开),当等到20多分钟后,宋保伟就让宋保勋关闭另一沙罐的控制阀门,并到1603#罐的人孔向里面查看情况,发现张庆峰和安绍斌倒在地上,宋保伟立即打电话找该公司安全员张好学、货车司机李川平,同时拨打120 ,当时张好学没有接电话,李川平没有联系上,120接到了电话。这时,张好学从厂区内的另一施工现场来到了事故现场,2分钟后李川平开车来到现场(张好学打电话找来的),他们就将张庆峰和安绍斌抬到了货车驾驶室内,送往医院抢救,当他们将张庆峰和安绍斌送进抢救室后,该项目负责人李江生和李战生也赶到了医院,经医院确认,张庆峰和安绍斌已死亡。

18:46分,中国石油辽河石化分公司接到公安部门的询问电话,公司立即进行调查,确认是河南长兴设备防护有限公司的施工人员。总经理李占宁当即成立事故调查组对现场进行勘查,此时发现事故现场局部遭到人为破坏。经现场勘查,1603#罐安全隔离措施齐全,分析化验罐内气体,无有毒有害气体。第二天下午,盘锦市安全生产监督管理局成立联合调查组进驻我公司进行事故调查。当天事故责任人破坏现场后逃匿,5天后归案,严重影响了事故真相的调查。 三.事故原因

(一)直接原因

1、河南省长兴设备防护有限公司在进行喷沙除锈作业过程中,因空气控制阀门有故障(阀芯脱落),导致不能供给罐内佩戴呼吸护罩的喷沙作业人员空气,是造成事故的直接原因之一。

2、喷沙作业工人忽视安全,未对呼吸护罩的供人呼吸的管线系统进行检查,是造成事故的直接原因之一。

大庆炼化公司腈纶厂成品车间“12.28”机械伤害事故

2007年12月28日,大庆炼化分公司腈纶厂成品车间打包岗位发生一起机械伤害事故,该起事故造成1人死亡。

一、事故经过

大庆炼化分公司腈纶厂成品车间短纤打包机1442-Z03由预压、主压、气压、液压等系统组成,打包机型号为H1801B型,由邯郸纺织机械厂制造,2000年12月投入使用,负责腈纶短纤的包装任务。打包机的工作流程为将由切断机切好的短纤按照标准规格打包,入库。事故发生时,该打包机处在夹毛故障排除后的试机状态,当时该岗位有2名操作人员在现场。

2007年12月28日凌晨0:05左右,启动打包机1442-Z03进行预压操作时,预压头在下降过程中夹毛卡死。0:30左右,保全工将监视窗打开,刘某与邢某二人开始交替站在升高为1.7米-2米高的手动电瓶车上进行清理夹毛作业,由另一名打包工吴某负责监护操作盘。预压头夹毛和上部积存的短纤基本清除后,班长刘某作开机准备。4:10左右,班长刘某进行开机操作,但未能升起预压头,就在他转身上楼关闭风线总阀时,邢某被突然动作的预压头带入打包机预压头行程通道内。

二、事故直接原因 邢某安全意识淡薄,未按照腈纶厂打包机装臵操作规程中规定的清理夹毛作业程序进行作业,在未确认可靠停机的状态下,盲目冒险将身体探入监视窗内执行清毛作业,被突然动作的预压头带入打包机内造成胸腹部复合损伤,送医院抢救无效死亡,是造成这起事故的直接原因。

三、事故间接原因:

1)、当班班长刘某作为现场直接指挥者,未按照腈纶厂《成品装臵事故处理操作卡》规定的步骤进行操作。在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的情况下,从事了手动试机作业,导致了事故发生。 2)、腈纶厂成品车间作为事故机械的直接管理使用部门,日常安全管理不严格,操作规程落实不到位,致使操作人员严重违章冒险作业,造成了这起事故。

3)、腈纶厂对员工日常安全教育培训不力,操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行,员工缺乏自我保护意识;日常安全检查不细,未能及时发现和纠正违章作业现象,也是造成这起事故的间接原因。

呼和浩特石化公司“1.7”火灾事故

2008年1月7日11点左右,呼和浩特石化公司常减压车间在处理E1203空冷管束时,发生着火事故,事故造成1人死亡,1人重伤。相关情况如下:

2008年1月5日(星期六)19时20分,常减压车间当班班长连红兵在巡检时发现常压塔顶空气冷却器(E1203)管束漏,及时汇报调度并进行了切除。1月7日(星期一)8点30分左右,常减压车间设备副主任王世明联系维修车间进行E1203空冷管束堵漏,维修车间安排王海荣和张双贺两名员工具体实施。10时左右王海荣、张双贺和常减压车间装臵工程师黄仕强三人到达现场。双方确认出入口阀都已关死。管束封堵头打开两三扣时,发现泄油,王海荣就立即把堵头紧上。王海荣认为达不到施工要求,要求黄仕强处理,黄仕强下去向车间领导汇报,车间领导让用蒸汽皮带吹扫泄漏管束、泄压放油。黄仕强和车间操作工胡占庆把刚才紧上的封堵头打开泄油,因油量较大,黄仕强立即用安全帽遮挡,此时王海荣发现平台下面着火,胡占庆和黄仕强被烧伤,王海荣紧急逃生成功。火势控制后,伤员被立即送往医院抢救,黄仕强经抢救无效死亡。

目前事故原因仍在进一步调查分析过程中。

吉林市龙东小区“1.17”天然气爆炸事故

2008年1月17日6点40分,吉林市龙东小区22栋一单元四层楼8#住户发生民用天然气爆炸,造成3人死亡,4人受伤。

一、发生事故小区的基本情况

发生事故小区位于吉林市龙潭区,1994—1998年间由吉林石化公司建设,该小区目前有62栋6—7层砖混结构住宅楼,现有住户3893户。

该小区物业由吉林石化矿区服务事业部管理。2001年以前,小区一直使用液化石油气罐,2001年以后,改用管道天然气。所用天然气来自吉林市港华公司,吉林石化矿区服务事业部转供。天然气进户压力为300—400毫米水柱。

二、事故基本情况

爆炸发生在该小区22栋一单元四层楼8#,爆炸造成该单元二至六层建筑主体结构严重破坏,四层楼、五层楼卧室楼板塌落到三层楼,本单元未垮塌部分的楼面板出现多处贯通裂缝,三层至五层楼横墙体大面积酥碎,严重变形,墙面出现多处裂缝,相邻的6栋住宅楼230户窗户玻璃破碎。

爆炸造成一单元四层楼8#居民鲁生、三层楼6#居民张殿春、张庆东父子共3人死亡,张殿春之妻林秀云与二单元三层楼15#住户孙玉珍、崔顺吉,五层楼21#曲英等4人受伤,4人均无生命危险。

三、事故原因

经吉林市政府组织的专家组现场勘察确认,引发此次爆炸的天然气泄漏点在22栋一单元四层楼8#,该住户家中灶前燃气管线为一进两出的三通,出口为双叉,有两个阀门,其中一个阀门连接灶具,处于关闭状态;另外一个阀门无任何连接痕迹,处于全开状态。专家组认定:该起事故原因为22栋一单元四层楼8#住户误操作造成民用天然气泄

漏,引发天然气爆炸。

吉林石化公司化肥厂“1.19”中毒事故

2008年1月19日,吉林石化公司化肥厂发生合成气中毒事故,造成2人死亡。

(一)事故经过

2008年1月19日12时12分,吉林石化公司化肥厂调度室接到合成氨车间值班长汇报,怀疑其装臵区内低压蒸汽管网中窜入了合成气,造成个别单元生产不正常。化肥厂调度室立即启动了应急预案,先后通知厂内各用汽单位停止使用低压蒸汽。

12时30分,合成氨车间判断装臵内低压蒸汽发生器E2411(该设备的位号)发生内漏,并开始组织将该换热器产生的低压蒸汽切除、排向火炬。

在处理合成氨装臵生产波动的过程中,14时50分,厂调度室接到水汽车间报告,发现水汽车间两名巡线工刘德成、林跃文在厂内二空分区域采暖换热站内中毒熏倒。调度室立即安排救护队赶往现场,将两人送往医院,经抢救无效死亡。

事故后经调查表明,当日午饭后11时40分左右,刘德成、林跃文两人离开水汽车间调度室一直未归,而当时车间值班长并未给二人安排特定工作。期间车间值班长和班组其他成员多次打手机进行联系,均无人应答。

14时40分左右,两名操作工来到二空分区域采暖换热站,站的大门处于关闭状态,两人进屋后,发现林跃文在换热站的一个闲臵房间内跪地身体成蜷曲状、口中有呕吐物。两人立刻将其抬至室外进行现场急救,而后又在另一个闲臵房间内发现刘德成手握手机呈侧卧状、口中有呕吐物,也将其抬至室外进行现场急救,同时向厂调度报告。

(二)事故原因的初步分析

1、直接原因:

刘德成、林跃文两人在换热站内长时间吸入CO,导致中毒死亡。通过分析CO气体来源及进入二空分区域采暖换热站内的途径,是这样的过程:

经过现场调查分析认为,1月19日12时12分,因低压蒸汽发生器E2411内漏,导致合成气串入了全厂低压蒸汽管网。

由于低压蒸汽管网的用户中,部分装臵伴热及用汽设备的冷凝液,难以回收,这样这部分冷凝液就直接排入到厂区地下排水管网,而二空分区域采暖换热站内的地漏与厂区地下排水管网是连通的,因此,当蒸汽发生器E2411发生内漏,致使合成气串入低压蒸汽管网后,通过用汽设备直接进入厂区地下排水管网,又经地漏串入到换热站内。(加上室外寒冷,换热站的所有门窗都关闭,因此泄漏的一氧化碳在换热站内积聚,导致这两人因较长时间在此停留,导致中毒),为了验证这个原因,在事故当天即19日19时38分以及次日20日0时40分通过对该换热站地漏内CO含量分析结果分别为330mg/m3和22mg/m3,因此,证实了这一判断。

2、间接原因

(1)劳动纪律管理不严,员工自我约束力低。

刘德成和林跃文午饭后到边远岗位长时间滞留。两人从12时左右离开水汽车间调度室,到14时40分在二空分区域采暖换热站内两处非巡检点部位(该部位为换热站内的闲臵房间)发现两人中毒,两人并不是在巡检路线上或设备周围中毒,(因此)判断两人有违反劳动纪律行为。

(2)车间对岗位巡检、记录管理存在漏洞。

在《水汽车间巡回检查规定》中对巡检提出明确要求,规定巡线工要每2小时巡检一次、巡检人员不能在采暖泵房内休息、巡检人员必须骑车巡检等。在《水汽车间07年冬季安全生产方案》中规定每班每4小时巡检一次,而今年1月1日至18日实际执行为每班一次,19日白班未作巡检记录,但检查人林跃文、确认人施占超已经提前签字。 (3)装臵出现设备故障时,工厂启动预案不周全。

厂调度人员下达合成氨装臵生产异常指令时,应将“合成氨装臵生产异常原因及可能造成的影响、危害”传达给相关的单位、部门,而通知水汽车间的调度室指令为“合成氨出现生产波动”,而未通报合成氨波动的具体内容是蒸汽中夹带合成气,(因此)造成水汽车间(因不了解波动带来的危害而)未采取相应的应急措施。

(4)在组织处理可燃气体、有毒气体串入低压蒸汽管网过程中风险识别不到位,对偏远岗位的应急防控措施考虑不周。 (5)防中毒教育不到位,员工自我保护意识差。

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