沭阳县人民医院
2014年第一季度医疗安全（不良）事件报告通报文件编号：SYHP-YWC-JC-TB-2014-05 审核者：刘海林批准者：王洪建执行时间20140401
一、基本情况：
2014年第一季度共报告医疗安全（不良）事件61件次，其中护理部接报26件次，医务处接报35件次，其中一例神内Ⅱ病区静脉滴注安定滴速过快的病例，医生和护士分别上报了医务处和护理部；按照等级医院评审要求，医疗安全（不良）事件报告按每百张床位年上报率达到10%以上即可达“C”，本季度实际接报60例，按续时进度达到要求。
具体各科室上报情况：儿科Ⅰ病区6例、儿科Ⅱ病区例7例、骨Ⅰ科2例、骨Ⅱ科1例、骨Ⅲ科8例、肾内风湿科2例、放疗科3例、妇产科Ⅱ病区3例、胸心外科2例、急诊科3例、神经外科4例、神经内科Ⅱ病区4例、神经内科Ⅰ病区4例、消化科1例、呼吸科1例、门诊输液室1例、肿瘤Ⅰ病区1例、产房4例、手术室1例、未填科室2例。
本季度未上报医疗安全（不良）事件的科室有：普外Ⅰ病区、普外Ⅱ病区、泌尿烧伤科、五官科、心内Ⅰ病区、心内Ⅱ病区、妇产Ⅰ病区、新生儿病区、ICU、医技科室、后勤等。
医疗安全（不良）事件报告分级：Ⅰ级事件0例、Ⅱ级事件2例、Ⅲ级事件31例、Ⅳ级事件27例。
不良事件类别：信息传递错误事件4例、治疗错误事件4例、方 1
法/技术错误事件9例、药物调剂分发错误事件4例、设备器械使用事件1例、导管操作事件2例、医疗技术检查事件1例、基础护理事件4例、诊疗记录事件2例、其它事件19例、未填类别10例。
本季度医疗安全（不良）事件报告总体情况较好，大部分科室都比较重视，都能积极主动上报，同时能够积极分析查找原因，并及时予以妥善处理，没有发生医疗纠纷。
二、存在问题
1、部分科室对医疗安全（不良）事件报告重视程度不够，文件学习不到位，以至第一季度医疗安全（不良）事件零报告。
2、有的医务人员对医疗安全（不良）事件分级概念不清，将Ⅰ—Ⅳ级理解反过来，Ⅳ级事件报为Ⅰ级事件如妇产Ⅱ病区。
3、医疗安全（不良）事件报告表填写不规范，字迹了草不易辩认，项目不全，有的甚至没有报告人科室、签名等。
三、原因分析
1、医务人员对医疗安全（不良）事件报告制度不了解、学习不够、领会不深；
2、
3、科主任对医疗安全（不良）事件报告重视不够； 对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会对科室、个人有影响，会受到处罚，有瞒报、漏报的想法。
四、整改要求
1、各科室要进一步加强医疗安全管理，认真学习领会我院去年下发的《医疗安全（不良）事件报告制度》并严格执行；
2、所有医疗安全（不良）事件要主动报告，特别是本季度零报的科室和部门，对于瞒报、漏报的一经医务处发现除强制其上报外还要予以经济处罚，引起严重后果造成医疗纠纷的，将按医院有关规定严处。
3、对于本季度主动上报医疗安全（不良）事件的科室予以表杨，本季度医疗安全（不良）事件零报的科室予通报批评，限期整改，采取奖励性主动上报与惩罚性被动上报并举的措施，即主动上报有奖，被动上报处罚的办法，将对第二季度没有达到上报要求的科室将予经济处罚，每少一例罚款500元，年终对医疗安全（不良）事件主动上报好的科室将向院领导建议予以经济奖励。
沭阳县人民医院医务处
二O一四年四月一日
